同步監(jiān)測青光眼患者24 h眼壓與血壓的意義

李晴，舒靜 綜述 曾流芝 審校

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院，成都 610072；2.成都市第一人民醫(yī)院眼科，成都 610041)

青光眼是我國第二大致盲性眼病，也是全球第一大不可逆性致盲眼病，2016年版美國眼科臨床指南(Preferred Practice Pattern，PPP)將原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)定義為：一種好發(fā)于成年人的慢性進行性視神經(jīng)病變，其特征是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞及其軸突的丟失[1]。而“特征性視神經(jīng)損害”這一定義也同樣適用于其余各種原發(fā)性、繼發(fā)性或者發(fā)育性青光眼。青光眼在臨床的定義也不再局限于早期“病理性高眼壓”“眼壓升高相關(guān)的一種疾病”[2]，而被定義為是一類具有特征性視神經(jīng)損傷，以視野缺損為特征的進展性視神經(jīng)病變[3]。青光眼的發(fā)病是由多種原因?qū)е碌囊暰W(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞凋亡[4]。眼壓因素及血管、血流動力學(xué)因素都是其中之一。眼壓是眼內(nèi)容物對眼球壁產(chǎn)生的壓力，研究[5-6]證明：高眼壓會對視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞造成損傷，引起視神經(jīng)損害。血流異常、血管調(diào)節(jié)異常、低灌注壓也會導(dǎo)致視神經(jīng)細胞死亡，甚至引起新生血管性青光眼[7-8]。在青光眼發(fā)生發(fā)展過程中，兩種因素起著重要的影響作用。眼壓和血壓是其中重要的評估因素，臨床上對青光眼患者進行24 h眼壓監(jiān)測的很多，但進行血壓監(jiān)測及眼壓、血壓兩者同步監(jiān)測的相對較少，本文就此進行文獻索引，分析在青光眼患者中兩者同時進行的意義。

H2O2可作氧化劑,但受熱易分解;當(dāng)H2O2遇到較強的氧化劑(如酸性KMnO4溶液)時,H2O2也可作還原劑。NH3·H2O不穩(wěn)定,受熱易分解。NH3易液化,液氨常用作制冷劑,這在2017年高考全國Ⅰ卷第12題考查了。HF可刻蝕玻璃,這在2018年高考全國Ⅰ卷第12題考查了。復(fù)習(xí)H2O2、NH3·H2O、液氨、HF、ClO2、SO2 等典型無機物的性質(zhì)時,注意跟其用途對應(yīng)起來,在分析和解答問題時就不會有阻礙。

1 眼壓與青光眼

眼壓是診斷和治療青光眼的一個重要指標(biāo)，實驗證明青光眼損傷的原發(fā)部位是篩板，高眼壓會導(dǎo)致篩板和篩孔變形，擠壓經(jīng)過篩孔的視神經(jīng)纖維，阻滯視神經(jīng)細胞軸漿運輸，引起視神經(jīng)損害[9]，而視神經(jīng)細胞軸漿流運輸受阻會導(dǎo)致一些神經(jīng)營養(yǎng)因子的運輸障礙，致使視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞營養(yǎng)供給不足，細胞凋亡，誘發(fā)青光眼[10]。眼壓測量廣泛應(yīng)用于青光眼流行病學(xué)調(diào)查，研究青光眼發(fā)病率及發(fā)病風(fēng)險的相關(guān)性[11-12]，眼壓越高，患青光眼的風(fēng)險越高。此外，眼壓并不是一個固定的值，它隨著體位、時間、角膜厚度、睡眠等因素的改變而變化，除高眼壓會引起視神經(jīng)損害外，青光眼視野損害進展與眼壓較大幅度的波動也有關(guān)，日間眼壓大波動是開角型青光眼的重要危險因素，眼壓測量廣泛應(yīng)用于診斷和評估青光眼進展[13-15]。目前，臨床上對于青光眼的治療還是以降低眼壓為主要方法，降低眼壓仍然是預(yù)防青光眼發(fā)展或降低其發(fā)展速度的唯一循證治療方法[16]。眼壓是青光眼唯一可改變的危險因素[17]。眼壓也成為評估青光眼臨床治療效果的指標(biāo)之一。

2 血壓與青光眼

隨著對青光眼的研究逐漸深入，臨床工作者發(fā)現(xiàn)，在一些青光眼患者中，盡管眼壓控制良好，但病情依舊惡化，視野損傷不斷進展，這意味著青光眼的進展不僅與眼壓作用有關(guān)，還存在其他因素作用。經(jīng)過大量研究，研究人員[18-19]發(fā)現(xiàn)青光眼進展與血壓之間有一定關(guān)聯(lián)。研究[20]證明：血壓可以影響眼壓，血壓通過影響房水分泌和超濾過實現(xiàn)對房水生成調(diào)節(jié)，也可以通過影響睫狀前靜脈的壓力實現(xiàn)對房水回流的調(diào)節(jié)，從而影響眼壓的高低。夜間睡眠體位改變時，眼球血液流動受影響而導(dǎo)致眼壓升高[21]。Karadag等[22]通過對POAG組患者進行24 h眼壓和血壓的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)：實驗組夜間的平均舒張壓和收縮壓都低于白天值，但夜間平均眼壓則相反，眼壓與收縮壓、舒張壓之間呈負相關(guān)。血壓是血液在血管內(nèi)流動時作用于血管壁的壓力，是推動血液流動的動力。組織中血流灌溉依賴于血管內(nèi)血流對該組織的灌注壓、血管阻力以及血液的黏性。眼灌注壓是眼內(nèi)組織中動脈血向毛細血管床傳遞營養(yǎng)的動力，保障眼內(nèi)組織血液正常供應(yīng)。眼灌注壓的下降會導(dǎo)致眼內(nèi)組織缺血，引起視功能功能性或器質(zhì)性的損害[19]。血壓可以影響灌注壓而影響視神經(jīng)細胞的血流供應(yīng)。灌注壓是動脈壓和眼壓的差，血壓、灌注壓、眼壓之間關(guān)系密切。何俊文[23]研究24 h POAG組與對照組的眼壓和血壓的晝夜規(guī)律，結(jié)果可見兩組眼壓峰值與灌注壓谷值出現(xiàn)時間相近。

2.1 低血壓/ 低灌注壓和青光眼的關(guān)系

一般情況下，眼內(nèi)的靜脈壓要稍高于眼內(nèi)壓，才能保證眼內(nèi)組織血流供應(yīng)正常。低血壓或者低灌注壓會影響視網(wǎng)膜血供，視網(wǎng)膜缺血缺氧時會產(chǎn)生一系列生化反應(yīng)，對視神經(jīng)細胞產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致視神經(jīng)細胞凋亡，從而引起青光眼性視神經(jīng)損害[10]。王硯耕教授[24]從生物學(xué)角度進行研究分析，提出舒張壓長期過低會導(dǎo)致低眼壓性青光眼。也有研究[25]提出低收縮壓是正常眼壓性青光眼(normal tension glaucoma，NTG)發(fā)病機制之一，NTG組的24 h平均收縮壓以及夜間收縮壓比正常對照組低。一項包括了4項研究、247位患者(133位NTG患者)的Meta分析[26]的結(jié)果提示：正常眼壓性青光眼患者夜間收縮壓和舒張壓對比正常人明顯下降。低眼灌注亦然，低收縮灌注壓、低舒張灌注壓和低平均灌注壓是青光眼的危險因素[27]。除提高青光眼的發(fā)病機率外，低血壓還會加快青光眼視野損傷進展。Graham等[28]提出眼壓維持正常的青光眼患者在低血壓情況下，視野也會進一步丟失。晏興云等[29]在對眼壓控制穩(wěn)定的青光眼患者1年后的視野結(jié)果分析后提出：舒張期血壓偏低時，視野受損進展較快，低舒張壓是加重青光眼晚期進展的危險因素之一。此外，低血壓會導(dǎo)致正常眼壓性青光眼視野損害進展，如果血壓下降超過10%，正常眼壓性青光眼發(fā)展的風(fēng)險更高[30]。

2.2 高血壓與青光眼的關(guān)系

不同處理早稻和晚稻各生育期糙米、莖葉及根Cd含量情況見表2?？傮w而言，早稻和晚稻成熟期糙米的Cd含量均超標(biāo)，高于國家糧食安全標(biāo)準(zhǔn)值（GB 2762—2017）中糙米 Cd 限量值（0.2 mg·kg-1），各消減處理糙米中的 Cd含量均低于還田處理（CK），稻草離田處理（T1）早稻和晚稻糙米 Cd含量相比于還田處理（CK）分別下降了 41.0%與19.2%，相比于CK處理，清潔水灌溉+稻草離田處理（T2）與沉降截源+稻草離田處理（T3）早稻糙米Cd含量分別下降45.0%與36.0%，晚稻分別下降50.6%和20.2%。

血壓、灌注壓、眼壓的計算公式如下：眼灌注壓=血壓?眼壓；收縮期眼灌注壓=收縮壓?眼壓；舒張期眼灌注壓=舒張壓?眼壓；平均動脈壓=舒張壓+1/3(收縮壓?舒張壓)；平均眼灌注壓=2/3平均動脈壓?眼壓。

3 青光眼24 h 眼壓和血壓同步監(jiān)測

在青光眼患者中，眼壓和血壓都存在波動，眼壓和血壓的波動會影響青光眼的發(fā)展進程，而這些波動情況可以通過24 h眼壓和血壓同步監(jiān)測來表現(xiàn)。甘春蘭[41]通過對POAG組和對照組進行24 h眼壓和血壓同步監(jiān)測來對比兩組夜間眼壓、灌注壓和血壓的波動變化情況，發(fā)現(xiàn)夜間POAG組眼壓高于對照組，而灌注壓下降更明顯。白天兩組平均動脈壓值無明顯差異，但POAG組夜間平均動脈壓值下降明顯，收縮壓晝夜差POAG組明顯比對照組大，且POAG組夜間收縮壓最低值明顯比對照組小。曾流芝等[42]研究發(fā)現(xiàn)：眼壓、血壓參數(shù)與視野檢測參數(shù)相關(guān)。當(dāng)平均眼壓上升時，視野指標(biāo)MD和盤周視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fibre layer，RNFL)厚度、上方RNFL厚度均值下降；眼壓差和動脈壓波動越高、平均舒張壓和舒張壓最低值越小則下方RNFL厚度均值越小；夜間平均舒張壓上升，則圖形視覺誘發(fā)電位(pattern visual evoked potential，PVEP)AP100升高；夜間平均動脈壓上升，則圖形視網(wǎng)膜電圖(pattern electroretinogram，PERG)AP50升高。說明夜間眼灌注壓、夜間舒張壓和夜間動脈壓與POAG視神經(jīng)損害有相關(guān)性影響，并可以從視功能檢查指標(biāo)中反映出來。24 h眼壓和血壓的同步監(jiān)測不僅可以應(yīng)用于觀察兩者對青光眼發(fā)展的共同作用，還可以用于研究中變量控制，Detry等[43]在排除眼壓影響后發(fā)現(xiàn)：視野進展組患者的夜間收縮壓低值和收縮壓下降值分布更廣，夜間血壓下降和低血壓的廣泛分布是影響青光眼進展的重要因素。在晚期青光眼中，在平均眼壓相同且處于統(tǒng)計學(xué)意義上的正常值情況下，舒張壓偏低的患者視野損害進展更快[29]，更有利于研究血壓對青光眼發(fā)展的影響。

3.1 血壓、灌注壓、眼壓的計算關(guān)系

血壓和青光眼關(guān)系具有復(fù)雜性，青光眼患病率與舒張壓之間的關(guān)系呈“U”形(兩端高，中間凹陷)，意味著無論是高收縮壓還是低舒張壓都會影響開角型青光眼的患病率，這種情況有2個原因可以解釋：1)低血壓患者在視神經(jīng)乳頭處會處于低灌注壓狀態(tài)；2)長期處于慢性高血壓狀態(tài)的患者會導(dǎo)致動脈粥樣硬化，然后導(dǎo)致血管阻力和血管自動調(diào)節(jié)的損害，以及在視神經(jīng)乳頭處毛細血管床的營養(yǎng)交換受損[37]。據(jù)研究[38]報道：4000多名美國成年人(≥40歲)中，在未服用降壓藥的情況下，高水平收縮壓的(＞161 mmHg)和低水平收縮壓(＜110 mmHg)均與青光眼呈正相關(guān)，高水平舒張壓的(＞91 mmHg)和低水平舒張壓(＜60 mmHg)也與青光眼呈正相關(guān)。

1) 人工查驗耗時長?，F(xiàn)階段對綠通車的檢查為每車必檢，檢查流程基本上一致，大量的重復(fù)性工作會導(dǎo)致檢查人員檢查不仔細等情況出現(xiàn)。

低血壓有可能影響青光眼的發(fā)生，那高血壓是否也會對青光眼有影響？研究[31]表明：高血壓(包括收縮壓和舒張壓)是發(fā)生高眼壓癥的危險因素之一。高血壓患者POAG的患病危險性是正常人的2.05～3.58倍[32]。青光眼是一種血管病，低血壓引起視神經(jīng)灌注缺血而引起視神經(jīng)損害，但高血壓同樣是一個血管病，其小血管處于一種病理狀態(tài)，長期高血壓而致的小動脈血管硬化、縮窄，更容易加劇視乳頭及其余眼組織的缺血[33]。一項包含了60項研究的Meta分析[34]提到：幾乎所有的研究都報告了血壓和眼壓之間的正相關(guān)關(guān)系。Memarzadeh等[35]研究提示青光眼發(fā)生與高的平均血壓、收縮壓有關(guān)。一方面，在高收縮壓狀態(tài)下，毛細血管直徑減小，最終形成粥樣硬化使血流阻力增加；另一方面，高收縮壓下引起視乳頭毛細血管床的血流自動調(diào)節(jié)機制，這些都會減少灌注壓，損害視乳頭。一項眼壓與全身血壓的縱向前瞻性研究[36]提出：收縮期血壓每升高10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，眼壓增加0.21 mmHg，舒張期血壓每升高10 mmHg，眼內(nèi)壓升高0.43 mmHg，說明全身血壓和眼壓具有顯著的相關(guān)性。

3.2 24 h 眼壓監(jiān)測和血壓監(jiān)測的應(yīng)用

在青光眼的發(fā)病中，眼壓和血壓都起重要作用，單純的眼壓測量或者血壓測量無法完整體現(xiàn)眼內(nèi)組織血流灌注情況，低血壓或視神經(jīng)血流減少和眼壓聯(lián)合升高導(dǎo)致視神經(jīng)頭部眼灌注壓降低，血管調(diào)節(jié)失調(diào)，進而導(dǎo)致眼部灌注不穩(wěn)定，造成缺血和再灌注損傷，導(dǎo)致視神經(jīng)細胞的缺血損害[18-19]。眼壓和血壓之間關(guān)系密切，眼壓和血壓的波動性使眼內(nèi)視網(wǎng)膜循環(huán)處于動態(tài)變化中，單次眼壓及血壓測量結(jié)果對于整體眼灌注壓情況來說過于片面，24 h眼壓和血壓同步監(jiān)測可以觀察青光眼不同時段的眼壓、血壓、灌注壓情況，反映眼內(nèi)視網(wǎng)膜供血情況，更有助于研究青光眼的發(fā)病機制。胡佳麗等[39]研究對比POAG患者和正常對照組的灌注壓，發(fā)現(xiàn)兩組平均眼灌注壓、日間/夜間灌注壓都無統(tǒng)計學(xué)意義，但POAG的收縮期眼灌注壓、舒張期眼灌注壓、平均眼灌注壓的晝夜波動都比正常對照組明顯，且這與視野檢查平均缺損(mean defect，MD)存在負相關(guān)。Plange等[40]研究也證明NTG患者夜間收縮壓、舒張壓和平均動脈血壓測量的變異性指數(shù)顯著增加。因此，對于研究青光眼的發(fā)生發(fā)展，24 h眼壓和血壓監(jiān)測同步監(jiān)測比單純眼壓和血壓監(jiān)測更為有效。

4 結(jié)語

青光眼是世界主要致盲疾病之一，研究[2,4,10,20-21,44-46]證明青光眼不僅是單純的眼部獨立疾病，還是復(fù)雜的眼部及多身心因素影響的一種疾病。青光眼的發(fā)病機制現(xiàn)在還沒有明確的解釋，種族、年齡、基因、角膜厚度、跨篩板壓、氧化應(yīng)激反應(yīng)、近視、血管功能障礙、高血壓、糖尿病、免疫反應(yīng)等都有可能導(dǎo)致青光眼的發(fā)生和發(fā)展。臨床上，眼壓和血壓聯(lián)合作用，共同影響青光眼的發(fā)生發(fā)展。眼壓和血壓一樣，隨著時間、體位等原因波動，高眼壓和眼壓波動是青光眼的重要影響因素，血壓波動也一樣。視盤屬于終末器官之一，血壓波動是多個終末器官損傷的危險因素[44]，青光眼的眼底損害與視盤的眼血流量紊亂有關(guān)[45]。較大的晝夜舒張壓波動是POAG和NTG發(fā)生的高風(fēng)險因素[46]，血壓波動可能與NTG發(fā)病機制有關(guān)[47]。24 h眼壓和血壓監(jiān)測提供了多種眼壓和血壓參數(shù)，包括平均眼壓值和平均血壓值、短期和長期眼壓和血壓波動情況以及眼壓、血壓最小值和峰值，可用于總結(jié)不同青光眼亞型和不同患者的整體晝夜節(jié)律，眼壓、血壓峰值大小及出現(xiàn)時間和波動幅度的信息，評估視乳頭和視網(wǎng)膜細胞的眼灌注情況，為診斷和評估青光眼病情發(fā)展提供了重要的指導(dǎo)意義。此外，24 h眼壓和血壓監(jiān)測同樣應(yīng)用于改善青光眼的護理[48-50]、評估藥物治療療效[51-52]、為青光眼患者選擇不同血壓段時靶眼壓[53]，還可以用于視網(wǎng)膜血管疾病的診治，及時了解視網(wǎng)膜上血流動力學(xué)的情況，為診斷和治療、改善視網(wǎng)膜循環(huán)提高依據(jù)[54]。

由于文獻的局限性，本文所引用的24 h眼壓和血壓同步監(jiān)測的文獻所包括的患者大部分局限于POAG和正常眼壓性青光眼，缺乏其他類型的青光眼的實驗數(shù)據(jù)。

總之，通過對規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)特點的認識，突出教學(xué)的重點，使用先進的教學(xué)理念加深學(xué)員對超聲重要性的認知，多種教學(xué)方法和手段的應(yīng)用，強化學(xué)員思維方法、重視實踐能力和科研思維能力的培養(yǎng) ，可以在有限的學(xué)習(xí)時間內(nèi)最大限度地提高學(xué)員對超聲醫(yī)學(xué)和輔助生殖技術(shù)專業(yè)知識的認知 ，從而達到有效提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

綜上所述，隨著青光眼研究進展，顯而易見，眼壓并不是青光眼發(fā)展的唯一風(fēng)險因素，血壓和血流異常在青光眼發(fā)病機制同樣起重要的影響作用，高眼壓、低血壓、高血壓、眼壓和血壓的波動都會導(dǎo)致視神經(jīng)損傷，引起視野缺損。對于青光眼的臨床和研究，24 h眼壓和血壓的同步監(jiān)測具有重要意義。