從“天癸既行，皆從厥陰論之”論治經(jīng)前期綜合征探析

浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 杭州 310053

經(jīng)前期綜合征屬中醫(yī)“月經(jīng)前后諸證”范疇，是指經(jīng)行前后周期性出現(xiàn)的一系列情志、身體不適的癥狀，一般在經(jīng)期或經(jīng)后方能得以緩解。古代醫(yī)籍中并未出現(xiàn)該病名，而散見于“經(jīng)行腹痛”“經(jīng)行頭痛”“經(jīng)行煩躁”“經(jīng)行乳脹”“經(jīng)行痤瘡”“經(jīng)行口糜”“經(jīng)行瀉吐”“經(jīng)行發(fā)熱”等病癥中。本病病理機制較為復雜，治療尚無常規(guī)的有效方法，本文基于“天癸既行，皆從厥陰論之”的論點，試從厥陰病角度論治經(jīng)前期綜合征，或為本病治療開拓新思路。

1 “天癸既行，皆從厥陰論之”的含義

《外經(jīng)微言·救母篇》曰：“天癸水，壬癸之水也，壬水屬陽，癸水屬陰，二水者，先天之水也，男為陽，女為陰，故婦人經(jīng)水以天癸名之?！盵1]指出天癸即為女子經(jīng)水。《醫(yī)學真?zhèn)鳌庋吩疲骸吧w沖任之血，肝所主也，其經(jīng)脈之血，則手厥陰心包主之，乃中焦取汁奉心化赤之血?！盵2]指出經(jīng)脈之血，由手厥陰心包所主，諸經(jīng)血盈，由足厥陰肝疏泄于胞宮，胞滿血溢而發(fā)為月水，故天癸與厥陰息息相關。如劉完素在《素問病機氣宜保命集》中曰：“天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也。治胎產(chǎn)之病從厥陰經(jīng)者，是祖生化之源也?！盵3]月經(jīng)前后諸證發(fā)生在天癸已行階段，因此治療可從厥陰病遣方用藥。

2 厥陰經(jīng)氣血流注之處

2.1 厥陰經(jīng)脈循行所過 人體周身氣血晝夜循行，如環(huán)無端，自寅時始于手太陰，至丑時歸于厥陰，行至乳下期門，經(jīng)額部交督脈于巔。厥陰心包循胸脅，抵腋下，厥陰肝脈亦布兩脅，乳房為胸脅之際，故《傅青主女科·產(chǎn)后諸癥治法》云：“乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，乳房屬足陽明胃經(jīng)?！盵4]因而厥陰與胸脅、乳房生理病理變化關聯(lián)甚密。另《素問·奇病論》曰：“肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使?！必赎幠藲鈾C升降之道，陰陽轉接之軸，厥陰肝經(jīng)循喉后入咽，厥陰病則咽喉不利。

2.2 厥陰與沖任、胞宮 《素問·上古天真論》曰：“女子二七，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！比螞_二脈同起于胞宮，與女子經(jīng)水及妊養(yǎng)功能有關，故有“沖為血?！薄叭沃靼ァ敝f。《本經(jīng)逢原》曰：“血生于心包，藏于肝，屬于沖任。 ”[5]《血證論》載：“胞宮乃肝之所司?！盵6]《儒門事親》亦曰：“足厥陰肝之經(jīng)絡，是氣血行流之道路也。沖、任、督脈，亦屬肝經(jīng)之旁絡也?！盵7]故可知厥陰與沖任胞宮關系甚密?！秱摗へ赎幉∑吩唬骸安≌呤肿阖世?，言我不結胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結在膀胱關元也?！薄蹲⒔鈧摗丰屧唬骸按藶楹瓣幚淠Y在膀胱和關元的緣故。”[8]《諸病源候論·虛勞里急候》亦云：“沖脈為陰脈之海，起于關元。”[9]故關元為足三陰經(jīng)與任脈氣血流注之處，唐容川謂關元乃元陰元陽交關之所[10]。此處為冷結在關元，病屬沖任二脈，而歸屬厥陰病范疇。《素問·診要經(jīng)終論》云：“厥陰終者，中熱，嗌干，喜溺，心煩，甚至舌卷、卵上縮而終矣?！薄班伞奔囱屎?，沖任二脈會于咽喉，沖任失調亦會有咽喉不利，與上述的厥陰病所致咽喉不利類似；“卵”于男子為睪丸，于女子即為卵巢，厥陰經(jīng)脈氣血將絕，則出現(xiàn)女子胞生理機能衰竭的現(xiàn)象。綜上之論，沖任、胞宮與厥陰經(jīng)聯(lián)系甚密，婦人經(jīng)病從厥陰論治均有據(jù)可循。

3 厥陰與經(jīng)前期綜合征

3.1 厥陰本病

3.1.1 厥陰本病之相關癥狀 厥陰內含二臟，心包為心之外護，代心受邪；肝用陽而司疏泄，體陰而藏血，胞宮經(jīng)血的蓄溢與調勻均由肝所主。厥陰為陰之“闔”，而使肝潛藏下焦陰血而不泄，心包斂藏上焦陰氣而火不作。厥陰不闔，陰血不藏，肝失血養(yǎng)，營血不能上榮腦竅，而見經(jīng)行頭痛眩暈；陰氣不斂，相火妄作，上凌心包，而見經(jīng)行煩躁。厥陰為陰陽兩氣交接之際，陰盡陽生之時，經(jīng)前期陽氣迅速充盛，氣血變化急驟，邪犯厥陰，病多寒熱兼雜，陰陽交錯。厥陰陰寒盛極，肝經(jīng)寒凝則經(jīng)行腹痛；厥陰寒凝，上干于胃，中焦斡旋失司，而見經(jīng)行瀉吐；厥陰陰陽之氣不相順接，肝木怫郁，而見經(jīng)行乳脹；厥陰寒凝陽郁，陽氣暴亢失制，耗傷營陰，則見經(jīng)行口糜；厥陰陽復太過，氣血郁熱，熱郁肌表，則見經(jīng)行發(fā)熱；熱郁血脈，從陰出陽，隨厥陰經(jīng)脈而出皮膚，則見經(jīng)行痤瘡。

3.1.2 厥陰本病之相關時辰 厥陰之氣旺于丑寅卯，厥陰者，屬木，《目經(jīng)大成》：“寅卯屬春，木也……辰戌丑未屬四季，土也。”[11]丑屬土，為我所勝，寅卯屬木，為助我者，故丑至卯上為厥陰當令。丑時氣血注于厥陰肝，陰病解于陽，丑至卯時為陽生之時，寅乃生人之初，卯為日升之初，厥陰之氣終于寅卯，為陰得末之氣而解?！鹅`樞·順氣一日分為四時》云：“以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。”《素問·藏氣法時論》曰：“病在肝，愈在夏；夏不愈，甚于秋；秋不死，持于冬，起于春……肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜?！碧崾矩赎幉《嗥鹩谄降?，平旦屬木，遇木則起；愈于日中，日中屬火，我生者也；甚于下晡，下晡屬金，克我者也；持于夜半，夜半為水，生我者也。經(jīng)前期綜合征患者多起病于平旦寅時，此時陽始生；日中午時陽極而陰，一陰已生，癥狀減輕或消失；至日晡申時陽氣減少，陰氣漸隆，癥狀多加重，如出現(xiàn)胸中煩悶、兩脅苦滿、咽干口燥、頭痛發(fā)熱等癥；至夜半子時，陰氣隆，一陽生，陰陽交接而安。

顧植山教授認為厥陰為兩陰交盡之時，由陰出陽之時間節(jié)點，即丑時至卯時，所以對于該時間段出現(xiàn)的雜病，多考慮屬厥陰病，并根據(jù)機體陰陽氣血的變化，順應時間節(jié)點，恰時給藥，可以順時調整陰陽順接，疏通氣機，扭轉局勢，體現(xiàn)了中醫(yī)學“天人相應”的思想[12]。

3.2 厥陰與少陽 《素問·六微旨大論》：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰……厥陰之上，風氣治之，中見少陽。”厥陰以風木為本，其本屬陽，其氣屬陰為標，而以少陽為中氣，厥陰之氣不從標本，而以少陽中氣為化；又少陽與厥陰相表里，寅卯辰三時為少陽當令，寅卯為厥陰少陽重合之時，辰時為厥陰陰氣終之時，因而可知少陽與厥陰關系密切。少陽在腑屬膽，萬物皆發(fā)于春木，膽為甲木，肝為乙木，膽木降而肝木升，為升降之樞，木達則土運，協(xié)同斡旋中焦氣機，燮理陰陽。少陽為小陽，陽氣初升之意，生命萌動之際，厥陰陰氣將盡，陽氣待發(fā)，若樞機失運，陽升太過、陰降不及，易出現(xiàn)經(jīng)前煩躁、經(jīng)前乳脹、經(jīng)行吐瀉等經(jīng)前綜合征。

3.3 厥陰與少陰 論六經(jīng)之傳變，厥陰病可由少陰傳入，厥陰郁火上沖而有心中痛熱之感。少陰有水火二臟，心屬離火而寄君火，為神明之臟；肝腎之龍雷相火，稟令于君臟，潛藏以守位，即“君火以明，相火以位”。在天干五行，腎為癸水，肝為乙木，有乙癸同源之說，肝腎陰陽互滋互用，即“龍潛海底，雷寄澤中”。又有《難經(jīng)·三十六難》曰：“腎兩者……男子以藏精，女子以系胞。”[13]腎為水臟，藏精而司生殖。心腎互濟，水火交合，使癸水不寒而養(yǎng)厥陰風木，肝腎精血互滋互制，君相各安其位，使坎中陽升，離中陰降，水升火降，雷藏于澤，升而不亢，陰陽則合，精滿神安。若水火不濟，升而過亢，降而太極，則陰陽失調，出現(xiàn)經(jīng)前煩躁、失眠、厥逆、吐瀉，乃至陰陽離絕的證候。

4 厥陰病主方烏梅丸解析

陳修園[14]著《長沙方歌括》曰：“《周易》震卦，一陽居二陰之下，為厥陰本象，病則陽逆于上，陰陷于下?！碧崾矩赎幉〉牟C大抵為上熱下寒，并遵仲師之訓，以烏梅丸作為厥陰病寒熱錯雜證之主方。方中以烏梅為君，性味酸澀，入厥陰經(jīng)而斂風木降逆氣；蜀椒、干姜溫中焦、降沖逆，合細辛以驅少陰寒濕；當歸養(yǎng)肝血、潤風木、溫四肢、療厥逆；附子溫中焦、燥濕邪、暖癸水、續(xù)腎陽，善暖腰腹、溫厥冷、降濁逆；桂枝走肝經(jīng)而行血分，善調木氣，散肝郁、降沖逆；人參理中焦而止利；黃柏黃連清君相之火、疏肝經(jīng)郁熱。諸藥并用，清上焦郁熱、溫下焦水寒、理中焦氣機，使水升火降，引火歸元，陰陽相合則厥逆自愈，體現(xiàn)了仲師治肝“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥”的論治思維。

烏梅丸出自《傷寒雜病論》，約成書于東漢末年[15]，此時氣候寒冷，多為寒邪傷陽致病，與婦人經(jīng)病病因類似，如《金匱要略》載：“婦人之病，因虛、積冷、結氣。”女子以血為用，但凡經(jīng)期諸病多傷及營血，厥陰為三陰之末，病在血分，厥陰篇中的方藥多以當歸入血分。厥陰經(jīng)多氣少血，女子本為陰屬，氣易怫郁，經(jīng)前陽極陰竭，氣有余便為火；或寒邪郁遏厥陰相火，而易成相火上沖、陰寒未盡、寒熱錯雜之證，此時溫寒則礙熱，清熱則助寒，可選寒熱兼顧、調燮陰陽之烏梅丸化裁治療。薛伯壽[16]引用蒲輔周先生之言云：“外感陷入厥陰，七情傷及厥陰，雖臨床表現(xiàn)不一，謹守病機，皆可用烏梅丸或循其法而達異病同治?！苯?jīng)行諸證中，亦有從厥陰“厥”出少陽者，可合柴胡類方和解陰陽樞機，而對其血虛寒凝證，當考慮當歸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸生姜湯等方證以兼顧少陰。

5 醫(yī)案舉隅

患者朱某，女，28歲，2019年9月30日初診?；颊咭蚪?jīng)前腹痛2年就診，每經(jīng)行前及行經(jīng)初期出現(xiàn)小腹冷痛，痛連腰背，腰痛如折。月經(jīng)第1天下午5點左右痛甚，須臥床休息方可緩解。伴經(jīng)前乳房脹痛，便溏，日行2～3次，進食欲嘔，平素喜食冷飲，眠可，四肢不溫，性易激惹。就診時面色蒼白，四肢乏力，口苦咽干，舌紅苔薄白，脈弦細。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，厥陰病。治以柔養(yǎng)肝木、溫補元陽、調補中焦，處以烏梅丸改湯加味。處方：烏梅10g，干姜6g，蜀椒3g，細辛3g，黃連5g，黃柏5g，當歸15g，炮附子10g，桂枝10g，黨參15g，川芎12g，熟地15g，炒白芍12g。 共7劑，每日一劑，分兩次溫服。服一周后自述腹痛改善，大便日調，囑患者每于經(jīng)前一周連服7劑，隨訪兩次月經(jīng)前未再出現(xiàn)腹痛及乳房脹痛。

按：此患者經(jīng)前及行經(jīng)初期反復出現(xiàn)小腹冷痛，日晡益甚，乳房脹痛，經(jīng)后減輕，伴大便溏泄，性易激惹，屬厥陰寒熱錯雜證?；颊咚伢w陽虛，寒濕久滯，胞宮寒凝，命門火衰而小腹冷痛，痛連腰背；氣機不暢，木郁伐土，太陰脾土失于健運，中焦斡旋失司，則清陽不升而面色蒼白；濁陰不降，而見大便溏泄；木郁化火，經(jīng)前期忿郁之火更熾，厥陰相火郁而上犯心神，則性易煩躁；木火循經(jīng)損傷肝絡而乳房脹痛；經(jīng)前期沖脈上逆而食谷欲嘔。治以清瀉風木相火、柔養(yǎng)肝木，兼以溫補太陰、引火歸元，則水升火降，陰陽氣機順遂，而諸癥皆愈。

6 結語

經(jīng)前期綜合征的病理機制較為復雜，西醫(yī)尚無有效治療方法，中醫(yī)雖立法頗多，但從“天癸既行，皆從厥陰論之”者尚少。本文即以此角度探索經(jīng)前期綜合征的治療思路。女子以肝為先天，以血為用，血常不足氣有余，肝失血養(yǎng)而使肝木怫郁，病則氣郁血虛，易受寒邪侵襲而致厥陰寒熱錯雜之證，治療應標本兼顧，以寒熱平調、調燮陰陽兼調補沖任為治療大法，故常用經(jīng)方烏梅丸化裁治之。然臨床實踐中病情多變，亦有從厥陰“厥”出少陽之臟邪還腑、陰病出陽者，可以柴胡類方和解陰陽樞機，而對其心腎真陽衰微、病傳厥陰者，當考慮當歸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸生姜湯等方溫補真陽以兼顧少陰。冀醫(yī)者觀后可撥云睹日，有所啟發(fā)，或對中醫(yī)之臨床有所裨益。