重癥監(jiān)護(hù)病房患者睡眠障礙及干預(yù)策略研究進(jìn)展

許久玲

(江蘇省海安市中醫(yī)院，海安，226600)

睡眠障礙是指睡眠量不正常以及睡眠中出現(xiàn)異常行為的一種疾病。重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit，ICU)主要收治的是病情危重且病情變化迅速的患者，在其治療與康復(fù)過程中保證充足且良好的睡眠至關(guān)重要。但I(xiàn)CU患者因受機(jī)械通氣、翻身查體、藥物鎮(zhèn)靜以及持續(xù)噪聲燈光等外界因素的影響，嚴(yán)重干擾患者睡眠，致使睡眠障礙的情況普遍存在[1]。睡眠障礙嚴(yán)重影響患者各系統(tǒng)生理功能，導(dǎo)致通氣障礙、心血管系統(tǒng)紊亂、免疫干擾、激素和代謝紊亂、譫妄等一系列問題的出現(xiàn)，同時(shí)，睡眠障礙還會引發(fā)焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒，延緩患者恢復(fù)，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，病死率升高。本文就ICU患者睡眠障礙評估方法及干預(yù)策略的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 客觀睡眠評估

1.1 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(Polysomnography，PSG) 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測技術(shù)是通過持續(xù)同步記錄和分析腦電圖、眼動(dòng)圖、心電圖、口鼻氣流、胸式呼吸運(yùn)動(dòng)、腹式呼吸運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度、心率、鼾聲共9項(xiàng)睡眠生理學(xué)指標(biāo)，計(jì)算出各階段的睡眠時(shí)間、覺醒和微覺醒次數(shù)、睡眠效率指數(shù)等參數(shù)。PSG被認(rèn)為是客觀評價(jià)睡眠質(zhì)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它對于患者的意識和溝通表達(dá)能力沒有限制[2]。但是用于ICU患者的睡眠監(jiān)測時(shí)，由于患者病情危重可能不適宜繁瑣的操作，或者因無法適應(yīng)監(jiān)測環(huán)境及儀器的束縛而產(chǎn)生“首夜效應(yīng)”。

1.2 體動(dòng)記錄儀 體動(dòng)記錄儀是20世紀(jì)80年代由美國軍方研制用于監(jiān)測軍隊(duì)性能的儀器[3]，后經(jīng)改良逐步應(yīng)用于醫(yī)療、體育等多個(gè)領(lǐng)域。體動(dòng)記錄儀用于睡眠監(jiān)測，可在不影響監(jiān)測對象日常生活的前提下，長時(shí)間連續(xù)監(jiān)測患者睡眠狀態(tài)，簡單易行，可操作性強(qiáng)，其監(jiān)測原理是基于研究發(fā)現(xiàn)“睡眠-覺醒周期”與“休息-運(yùn)動(dòng)周期”相互對應(yīng)，研究者通過測量肢體的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，可以間接得出“睡眠-覺醒”情況[4]。中國最新版(2017版)的成人失眠障礙診斷和治療指南推薦將體動(dòng)記錄儀用于鑒別晝夜節(jié)律失調(diào)性“睡眠-覺醒”障礙[5]。

1.3 脈沖磁治療系統(tǒng)監(jiān)測儀 脈沖磁治療系統(tǒng)監(jiān)測儀是一種可穿戴的接觸性睡眠評估設(shè)備，也稱睡眠評估手環(huán)[6]，其工作原理與體動(dòng)記錄儀類似，它通過采集患者的體動(dòng)和心率信號，然后對信號的濾波去噪、特征提取以及機(jī)器學(xué)習(xí)睡眠算法分析給出患者的相關(guān)睡眠參數(shù)。

2 主觀睡眠評估

目前，國內(nèi)外主要通過各種睡眠評估量表來評估患者的睡眠，針對重癥患者睡眠評估的量表有理查茲—坎貝爾睡眠量表(Richards-Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ)、VSH睡眠量表、ICU睡眠問卷調(diào)查表(Sleep Intensive Care Unit Questionnaire，SICUQ)以及視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)，也有學(xué)者使用匹茲堡睡眠指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)和睡眠日記對ICU患者進(jìn)行睡眠評估，其中應(yīng)用最廣泛的是RCSQ。

3 ICU患者睡眠障礙的干預(yù)策略

3.2 營造良好的睡眠環(huán)境 因ICU噪聲、燈光等環(huán)境因素對患者睡眠造成的嚴(yán)重影響，有研究表明[8]對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行控制噪聲的意識培養(yǎng)能降低14%噪聲來源，實(shí)施行為矯正后，ICU場所噪聲水平有所下降，且患者更容易入睡。

3.3 集中夜間護(hù)理活動(dòng) 為患者提供整段不被打擾的睡眠，維持正常的“睡眠-覺醒”節(jié)律，有助于患者的康復(fù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對ICU患者可預(yù)期的夜間護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行評估，并擬定好計(jì)劃進(jìn)行，如遇特殊情況必須在睡眠期間采取某些護(hù)理活動(dòng)時(shí)，盡量集中，以減少患者的覺醒次數(shù)。

3.4 中醫(yī)療法 近年來，各種中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法因操作簡單易行，安全無不良反應(yīng)，價(jià)格低廉、無痛苦，易被患者所接受，且療效確切。葉武[9]將菊花、艾草、酸棗仁、合歡花、決明子、夜交藤等藥材制成中藥安神枕聯(lián)合穴位按摩技術(shù)，對31例ICU清醒患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示患者睡眠質(zhì)量和心理狀況得到改善，患者能更加積極地配合治療。

3.5 音樂療法 升級版“周圍動(dòng)脈疾病治療指南”中指出，音樂療法可以起到減少阿片類藥物應(yīng)用劑量和加強(qiáng)協(xié)同鎮(zhèn)痛的作用，且音樂療法安全廉價(jià)，使用方便。音樂療法形式多樣：如中醫(yī)五行音樂療法、聽海洋聲音、輕音樂等，目前有關(guān)音樂療法的研究主要針對ICU清醒患者。

3.6 選擇合適的機(jī)械通氣模式 通過機(jī)械通氣與睡眠質(zhì)量關(guān)系進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，未使用機(jī)械通氣的患者其睡眠深度、入睡時(shí)間等得分均高于使用機(jī)械通氣的患者，提示機(jī)械通氣對ICU患者而言有比較大的影響，對患者睡眠狀態(tài)造成較大干擾。機(jī)械通氣引起患者睡眠障礙的主要因素包括患者呼吸做功增加、中樞性呼吸驟停、氣流改變異常以及人機(jī)對抗等?；谝陨显?，在ICU監(jiān)護(hù)中應(yīng)及時(shí)評估患者病情，在病情允許的情況下盡量減少機(jī)械通氣的時(shí)間。

4 小結(jié)

綜上所述，ICU患者睡眠障礙問題嚴(yán)重且普遍存在，護(hù)理人員早期發(fā)現(xiàn)、正確評估、及時(shí)采取有效的干預(yù)措施對患者的疾病治療及預(yù)后顯得尤為重要。選擇客觀睡眠評估工具，對于患者的意識和溝通表達(dá)能力沒有限制，能真實(shí)反映患者的睡眠問題及干預(yù)效果，但價(jià)格昂貴，實(shí)施復(fù)雜。主觀睡眠評估的優(yōu)勢在于操作簡單易行，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，對操作者的要求較客觀評估低，可用于意識清醒患者。對評估存在睡眠障礙的ICU患者可通過醫(yī)護(hù)人員之間的密切合作，合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及催眠藥物，達(dá)到治療目的。護(hù)士作為ICU患者住院期間的主要照護(hù)者，要為患者營造良好的睡眠環(huán)境，減少燈光、噪聲的刺激，合理安排夜間護(hù)理工作，根據(jù)醫(yī)囑選擇適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ?，合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)。傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法對改善患者睡眠障礙療效確切，安全無不良反應(yīng)，可以與音樂療法有機(jī)結(jié)合，在辨證的基礎(chǔ)上為患者提供行之有效的中醫(yī)特色服務(wù)[9]。希望通過采取科學(xué)、有效、系統(tǒng)及多元化的護(hù)理干預(yù)方案，最終改善患者睡眠質(zhì)量和臨床結(jié)局，促進(jìn)患者康復(fù)。