G6PC基因復(fù)合雜合突變致糖原累積?、馻型1例

王 晶，陳健康，高 倩，周 磊，鄧躍林,劉家云△

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科;2.兒科,陜西西安 710032

糖原累積病(GSD)是糖原和脂質(zhì)在肝、腎內(nèi)異常累積導(dǎo)致的以肝臟和腎臟腫大為特點(diǎn)的一種常染色體隱性遺傳病，其中Ⅰ型GSD最為多見，發(fā)病率為1/20萬～1/10萬。Ⅰ型GSD又稱von Gierke病，主要包括Ⅰa和Ⅰb兩種亞型,Ⅰa型為葡萄糖-6-磷酸酶缺乏癥，Ⅰb型為葡萄糖-6-磷酸轉(zhuǎn)移酶缺陷[1]?；純撼Ｒ蝾净寂c年齡不符的疾病而就診，如高尿酸血癥所致痛風(fēng)、高脂血癥所致急性胰腺炎，甚至以低血糖昏迷、乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥就診，但由于Ⅰ型GSD發(fā)病率低，首發(fā)癥狀非特異，確診方法復(fù)雜，故易造成誤診、漏診[2-5]。隨著基因測(cè)序技術(shù)在臨床逐步開展，GSD的確診方法由過去有創(chuàng)的肝臟組織活檢更新為無創(chuàng)的基因檢測(cè)，有效提高了該病的診斷率[6]?，F(xiàn)報(bào)道筆者臨床檢驗(yàn)工作中發(fā)現(xiàn)的GSDⅠa型合并先天性心臟病1例。

1 臨床資料

1.1一般資料 患兒，男，11月齡，因“腹部膨隆4個(gè)月，加重1個(gè)月”入院?；純耗赣H于4個(gè)月前發(fā)現(xiàn)患兒腹部稍膨隆，1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)腹部膨隆明顯，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，心臟彩超示“肺動(dòng)脈瓣狹窄、房間隔缺損”，腹部B超示“肝腫大”，2周前于本市兒童醫(yī)院就診，診斷同前，建議手術(shù)，今為進(jìn)一步明確診斷來本院?；純阂话闱闆r尚可，查體：胸骨左緣第2、3肋間可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，無心包摩擦音。腹部膨隆，肝臟可觸及，肋下8 cm，質(zhì)中，其他無異常。患兒系第2胎、第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)。出生體質(zhì)量3.3 kg，阿普加評(píng)分9分，母乳喂養(yǎng)，6月齡時(shí)添加輔食。生長(zhǎng)發(fā)育略遲緩，患兒目前僅會(huì)坐，不會(huì)爬，不會(huì)走。父母體健，否認(rèn)近親結(jié)婚，患兒哥哥體健。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查 查肝功能、乙型肝炎病毒五項(xiàng)、血常規(guī)，結(jié)果顯示：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 100 IU/L，線粒體型天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶同工酶(mAST)39 IU/L，其余未見異常。檢驗(yàn)科反饋乳糜血，追加血脂八項(xiàng)，結(jié)果顯示：總膽固醇7.95 mmol/L，三酰甘油(TG)32.96 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.71 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇0.76 mmol/L，載脂蛋白A1 0.43 g/L，載脂蛋白B 0.00 g/L，載脂蛋白E 0.00 mg/dL，脂蛋白(a)19 mg/L，血清嚴(yán)重乳糜。心臟超聲提示：先天性心臟病，肺動(dòng)脈瓣狹窄(壓力階差45 mm Hg),房間隔缺損(中央型，缺損口1.7 mm)，左心室收縮功能正常。彩超：肺動(dòng)脈瓣上湍流，房水平左向右分流。腹部超聲示：肝臟大，左葉上下徑8.9 cm，右葉上下徑9.3 cm，形態(tài)規(guī)則，回聲未見明顯異常。雙腎、膽囊、胰、脾未見明顯異常。

門診以“肝功能異常，肝臟腫大待查，先天性心臟病”收入院。入院后給予調(diào)節(jié)腸道菌群、保肝治療，入院第3日主任醫(yī)師查房，考慮GSD待排，血糖監(jiān)測(cè)示：患兒空腹血糖值為2.34～3.30 mmol/L。獲得家屬知情同意后，采集患兒及父母外周血送標(biāo)準(zhǔn)遺傳病全外顯子測(cè)序。心內(nèi)科會(huì)診意見：房間隔缺損，可觀察隨訪，卵圓孔未閉可能性大，肺動(dòng)脈瓣狹窄可擇期行肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)。因患兒一般情況尚可，家屬主動(dòng)要求出院。

出院后1周測(cè)序結(jié)果回報(bào)：G6PC基因復(fù)合雜合變異(c.310C>T和c.648G>T)。一代測(cè)序家系分析：G6PC基因c.310C>T變異，患兒雜合變異，父親雜合變異，母親無變異(圖1)；c.648G>T變異，雜合變異，父親無變異，母親雜合變異(圖2)。G6PC基因c.310C>T位點(diǎn)和c.648G>T位點(diǎn)在人類基因突變數(shù)據(jù)庫(kù)(HGMD)中被報(bào)道與GSDⅠa型相關(guān)，根據(jù)《ACMG遺傳變異分類標(biāo)準(zhǔn)與指南》(以下稱指南)，c.310C>T位點(diǎn)突變?cè)u(píng)級(jí)為致病性突變；c.648G>T位點(diǎn)突變?cè)u(píng)級(jí)為疑似致病性突變[2]。

家系分析：患兒父母均為雜合變異，父親為c.310C>T變異，母親為c.648G>T變異，患兒為復(fù)合雜合變異，哥哥未發(fā)病，患兒1/2概率為雜合變異，1/4概率為野生型。見圖3。明確診斷：GSDⅠa型，先天性心臟病。電話告知患兒家屬診斷結(jié)果，囑予患兒生玉米淀粉口服，定期隨訪[3]。出院2個(gè)月后(患兒1歲1個(gè)月)電話隨訪，家長(zhǎng)自述患兒肝臟腫大有一定改善，腹部較前柔軟。4個(gè)月后(患兒1歲3個(gè)月)電話隨訪，患兒肝臟腫大情況進(jìn)一步改善，可扶支撐物站立，目前仍在臨床隨訪中。

注：箭頭示突變位點(diǎn)。

注：箭頭示突變位點(diǎn)。

圖3 GSDⅠa型家系圖

2 討 論

本例患兒因“腹部膨隆4個(gè)月，加重1個(gè)月”就診，在外院兩次就診，臨床醫(yī)師均只關(guān)注患兒先天性心臟病問題，而糖脂代謝異常并未引起臨床關(guān)注，對(duì)患兒的肝臟腫大原因未做解釋。諸如此類以GSD的嚴(yán)重并發(fā)癥入院的患者，原發(fā)癥極易被并發(fā)癥掩蓋，故只進(jìn)行對(duì)癥治療而沒有診斷和治療GSD，往往會(huì)引起并發(fā)癥反復(fù)發(fā)作，造成患者巨大的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)。

該GSD患兒在本院首次接診時(shí)，醫(yī)生開具肝功能、乙型肝炎病毒五項(xiàng)、血常規(guī)檢查，結(jié)果僅發(fā)現(xiàn)肝功能異常。檢驗(yàn)科在離心黃管血清標(biāo)本后發(fā)現(xiàn)該標(biāo)本出現(xiàn)嚴(yán)重乳糜，且患兒僅有11月齡，主動(dòng)詢問患兒家屬該患兒的進(jìn)食時(shí)間和內(nèi)容得知，患兒目前為母乳和配方奶粉混合喂養(yǎng)，末次進(jìn)食時(shí)間已為4 h前，進(jìn)食200 mL配方奶。據(jù)此信息判斷該標(biāo)本嚴(yán)重乳糜情況和進(jìn)食無關(guān)，高度懷疑遺傳病，與臨床溝通后，主治醫(yī)生追加檢查血脂八項(xiàng)，檢測(cè)結(jié)果顯示TG高達(dá)32.96 mmol/L，有誘發(fā)急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，遂收入院治療?；純焊闻K腫大、肝功能異常、高三酰甘油血癥，主任醫(yī)師查房高度懷疑GSD，行末梢血糖檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患兒有反復(fù)發(fā)作的低血糖，空腹血糖為2.34～3.30 mmol/L，進(jìn)一步驗(yàn)證了GSD的診斷。標(biāo)準(zhǔn)遺傳病全外顯子測(cè)序結(jié)果顯示，患兒G6PC基因復(fù)合雜合變異(c.310C>T和c.648G>T)，c.310C>T變異位點(diǎn)來源于父親，c.648G>T變異位點(diǎn)來自母親，家系圖見圖3，患兒確診為GSDⅠa型?；純河?位哥哥，哥哥體健，因此哥哥的基因型有1/3可能性為純合健康人，1/3可能性為雜合同父親，1/3可能性為雜合同母親。GSDⅠa型的治療原則以保持血糖穩(wěn)定，避免低血糖發(fā)生，維持生長(zhǎng)發(fā)育為主，生玉米淀粉可緩慢釋放葡萄糖，有效維持血糖[7]?；純嚎诜衩椎矸?、4個(gè)月后，肝臟腫大及發(fā)育遲緩的情況持續(xù)改善。

檢驗(yàn)科作為臨床重要的輔助科室，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)GSD的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)罕見病診斷的敏感度。在日常審核報(bào)告時(shí)，首先應(yīng)關(guān)注標(biāo)本性狀，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重乳糜標(biāo)本應(yīng)及時(shí)與臨床溝通，判斷是否為常見的暴飲暴食引發(fā)的乳糜。對(duì)于嬰幼兒、兒童空腹采血的乳糜標(biāo)本應(yīng)進(jìn)一步了解患兒的飲食情況和空腹時(shí)間，結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，高度懷疑遺傳病時(shí)應(yīng)及時(shí)反饋臨床，加做血脂、血糖、尿酸等常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，并提供基因全外顯子測(cè)序的輔助診斷方法，盡量縮短GSD診斷時(shí)間，提高診斷率，盡早干預(yù)以降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量[8]。