腹膜透析后包裹性腹膜硬化的CT診斷及鑒別研究

袁惠君，武 煜，孫浩遠，張 林，王 玲（通訊作者）

（徐州市第一人民醫(yī)院腎內科 江蘇 徐州 221002）

相較于以往，當前我國醫(yī)學技術有所進展。在此情況之下，雙袋灌液前沖洗技術在臨床中也得以廣泛應用。且值得說明的是，近年來該項技術的應用以及連接系統(tǒng)協(xié)助改進，使得腹膜透析之后相關性腹膜炎發(fā)生概率有所降低。但不容忽視的是，患者完成腹膜透析之后仍有可能患有包裹性腹膜化（EPS）。這種疾病不但在極大程度上對病患的整個透析治療過程造成影響，另外也會加大患者死亡率[1]。

早在2005年，國際腹膜透析學會針對于《腹膜透析有關感染疾病治療指南》中，對處理包裹性腹膜硬化就提出了有關建議，并對以上疾病的治療作出了闡述。但即便如此，在臨床實踐依舊就有部分客觀性以及主觀性的原因導致包裹性腹膜硬化的診斷困難重重。特此，本文全面探究腹膜透析后包裹性腹膜硬化CT診斷和鑒別研究，現(xiàn)綜述如下。

1 腹膜透析后包裹性腹膜硬化發(fā)病概率、具體機制以及臨床表現(xiàn)

腹膜透析后包裹性腹膜硬化為臨床中較為常見的并發(fā)癥種類。這種疾病預后不佳、患者病情嚴重。疾病的發(fā)生和病患自身年齡存在極大關聯(lián)性。倘若患者的透析年限在3年以下，較少出現(xiàn)包裹性腹膜硬化；透析年限在8年以上者出現(xiàn)該并發(fā)癥的發(fā)生率大約為2.50%；而長久性接受透析治療的患者包裹性腹膜硬化的發(fā)生概率則高達17.20%。

迄今為止，臨床中針對于腹膜透析后包裹性腹膜硬化的發(fā)生機制仍舊存在一定爭議。很多學者指出[2]：這種合并癥的出現(xiàn)和二次打擊學說有關。也就是說，若病患長期受到非生物相容性腹膜透析液之影響，會導致腹膜發(fā)生纖維化以及硬化改變。上述為首要打擊。以此為基準，由于停止了透析以及腹膜炎的關系，腹膜出現(xiàn)過度炎癥反應，就此形成二重打擊。繼而引發(fā)了腹膜包繞腸管造成腸梗阻，造成疾病出現(xiàn)。

2 腹膜透析后包裹性腹膜硬化臨床診斷以及具體病理表現(xiàn)

透析腹膜后包裹性腹膜硬化的臨床表現(xiàn)主要為：腸鳴音下降、腹瀉腹脹、惡心等等。在此同時，患者存在血性透析液以及腹水。少數(shù)患者同時存在腹部腫塊以及粘連的情況。

針對于此類疾病，臨床中一般應用M R I、C T、超聲以及X線平片、血管造影等方法進行診斷。通過C T檢查表明[3]：受試者腸管內徑具有截斷樣改變的情況。在此同時，腸壁以及腹膜有所增厚、腹腔內部具有大量包裹性積液、腸系膜脂肪密度上升等。對受試者開展組織形態(tài)學變化檢查為重要的疾病病理診斷依據(jù)。但不容忽視的是，剖腹以及腹腔鏡檢查均為有創(chuàng)性。所以說，實施此類檢查會在一定程度上加大患者并發(fā)癥發(fā)生概率，因而在目前甚少使用。該疾病患者具體病理表現(xiàn)缺少特異性。通過光學顯微鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)病患腹膜組織內具有血管數(shù)量增加、丟失、增厚和血管硬化的表現(xiàn)。

3 CT診斷腹膜透析后包裹性腹膜硬化的價值

早在上世紀80年代，國外學者就第一次報道了腹膜透析后包裹性腹膜硬化疾病。其特異性征象主要為反復小腸梗阻與腹膜硬化。在對患者開展CT診斷過程之中，有必要結合其臨床表現(xiàn)以及病理學檢查結果實現(xiàn)綜合性診斷。國外EPS臨床實踐指南表明疾病診斷主要為2個標準，即：（1）患者的影像學表現(xiàn)具體為腹膜增厚、鈣化、硬化、小腸聚集為團狀?？梢园l(fā)現(xiàn)反復性血性腹腔積液，但其并非是疾病的特異性表現(xiàn)。（2）患者所表現(xiàn)出的梗阻性腸梗阻癥狀伴有或不伴有程度不一的系統(tǒng)性炎癥反應。

3.1 CT檢查方式

以64層螺旋CT檢查方式為例，具體為：對疑似性EPS患者開展檢查過程之中，應當將CT的掃描參數(shù)設定為管電流200 mA、管電壓120 kv。無間距容積數(shù)據(jù)收集，掃描范圍為：膈頂至盆底。在對患者開展檢查過程之中，可指派2位高年資放射科醫(yī)師對圖像加以分析和測定[4]。

3.2 對患者開展CT檢查的意義

針對于腹膜透析后包裹性腹膜硬化患者開展MSCT掃描范圍甚廣、視野大。其能夠在短時間內做好掃描工作，該法能夠更為直觀且全面的展現(xiàn)出人體腸壁腹膜和腸周病理改變情況。其也為現(xiàn)如今檢查此疾病的首選方式以及監(jiān)測手段。

當前臨床所公認的腹膜透析后包裹性腹膜硬化的征象主要包含腹膜強化、腹膜增厚、鈣化、腸壁增厚、腸壁鈣化。在此同時應用M S C T檢查也能夠展現(xiàn)出多類并發(fā)癥。比如說腹腔積液、腸梗阻、腸黏連、膿腫、管口滲液、疝、急性胰腺炎、血腫和缺血性腸病等等。

有學者針對于疑似性腹膜透析后包裹性腹膜硬化患者開展C T檢查，得出了下述C T征象：小腸壁以及腹膜增厚、鈣化、小腸粘連。同時存在動力性腸梗阻等等并發(fā)癥。而疝、血腫等等并發(fā)癥和腹膜透析后包裹性腹膜硬化的發(fā)生不存在相關性。其為腎臟功能不全終末期所導致的并發(fā)癥。另外后者針對于腹膜透析后包裹性腹膜炎化的病變程度判斷也無幫助。開展剖腹探查或腹腔鏡手術為唯一確診包裹性腹膜硬化的方式。但此法并不常用。另外包裹性腹膜硬化并不存在顯著的組織學改變，所以說病理學檢查針對于此疾病的診斷并無過大幫助[5]。

3.3 透析后腹膜炎化的CT分型以及具體表現(xiàn)

在以往，臨床所應用的Nakamota分期主要聯(lián)合受試者臨床表現(xiàn)和病理特點實現(xiàn)分期。這種分析方法缺少特異性，另外也存在交叉性。無法及時診斷和鑒別腹膜透析后包裹性腹膜硬化。因此可以將Nakamota分級為基礎，對受試者開展C T檢查。結合疾病與C T檢查方面所表現(xiàn)出來的征象，判定具體疾病嚴重程度。把原有疾病分期進行簡化、合并。具體將通過C T檢查表現(xiàn)為腹膜局部輕度增厚，且厚度在5 m m以下。腹膜早期呈小灶性鈣化、斑點樣鈣化，且鈣化范圍在5處以下是為輕癥組；而將小腸鈣化、腹膜鈣化、病灶在＞10處者同時發(fā)生腸梗阻、腸粘連等等視為重癥組。這種分類方式更為科學，可以更好的對包裹性腹膜炎化實現(xiàn)分型和診斷。

包裹性腹膜化輕者主要表現(xiàn)為腹膜厚度增加同時合并小鈣化灶。在包裹性腹膜炎化早期臨床癥狀并不顯著時，對受試者開展X線檢查大多為陰性結果[6]。對于此類患者可以考慮其為重癥包裹性腹膜硬化。

有很多學者一致表示包裹性腹膜硬化的重要C T表現(xiàn)為腹膜增厚、腹膜鈣化、包裹性腸積液以及小腸粘連。

4 腹膜透析后包裹性腹膜炎硬化CT鑒別診斷

患者在接受完壁腹膜透析之后所出現(xiàn)的包裹性腹膜炎化應當和下述疾病做好鑒別工作。

4.1 靜脈硬化性腸炎

該疾病屬于腸系膜上靜脈分支和結腸壁靜脈廣泛性鈣化病變。在此同時患者同時存在右半結腸壁增厚。其屬于一類罕見性缺血性結腸炎。一般繼發(fā)于門靜脈高壓、慢性肝病群體之中。從C T影像上來看，能夠發(fā)現(xiàn)靜脈硬化性結腸炎患者的腸系膜上靜脈和分支廣泛性鈣化。腸系膜四周扭曲性側支血管增多，右半結腸壁增厚，血管壁和四周可發(fā)現(xiàn)鈣化。另外鈣化一般處于中遠段結腸受試者右半結腸的系膜側結腸壁和腸系膜存在斑點樣鈣化。這些患者往往存在缺血性腸病[7]。

4.2 腹膜結核疾病

該疾病患者大都存在結核密切接觸史或者肺結核病史，往往繼發(fā)于身體其他器官結核性病理改變。其可從腹腔內結核直接蔓延以及血行播散?；颊咄嬖诒I汗、發(fā)熱等等典型的結核病癥狀。從CT表現(xiàn)來看，腹膜結核患者的腹膜為結節(jié)樣、餅樣增厚。腹膜往往存在粘連的情況，而鈣化較為罕見。發(fā)生鈣化也大都在淋巴結腹膜和臟器之中。可以發(fā)現(xiàn)受試者腹膜后淋巴結發(fā)生腫大以及環(huán)樣鈣化，另外患者也存在其他位置結核病灶[8]。

總的來講，C T為診斷腹膜透析后包裹性腹膜硬化的首選方式，這種方法可以動態(tài)性監(jiān)測重癥和輕癥包裹性腹膜硬化?？梢詾榛颊吆罄m(xù)治療提供參考資料，因此值得推廣。