卵巢癌患者生活質(zhì)量研究進(jìn)展

林雨璇，孔為民

卵巢癌在世界范圍內(nèi)為女性常見惡性腫瘤，嚴(yán)重影響女性身心健康。由于卵巢癌臨床癥狀相對(duì)隱蔽，且癥狀持續(xù)時(shí)間在早期和晚期患者之間差別不大，導(dǎo)致大多數(shù)患者在被確診時(shí)已為卵巢癌晚期，生存期短，長(zhǎng)期生存率低[1]。隨著治療方式的進(jìn)步，不少患者生存期得到延長(zhǎng)。因此，對(duì)于卵巢癌患者，尤其是復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，改善其生活質(zhì)量與延長(zhǎng)其生存期應(yīng)處于同等重要的地位[2]。卵巢癌患者的生活質(zhì)量（quality of life）既包括初治，也包括無瘤生存、帶瘤生存（包括復(fù)發(fā)）患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)歸納整理常用的卵巢癌患者生活質(zhì)量量表，針對(duì)影響其生活質(zhì)量的因素進(jìn)行探究，并為提升處于不同時(shí)期卵巢癌患者的生活質(zhì)量，總結(jié)了相關(guān)改善措施，進(jìn)而為后續(xù)研究工作的開展奠定良好基礎(chǔ)。

1 卵巢癌患者生活質(zhì)量概述

生活質(zhì)量也被稱為生存質(zhì)量?，F(xiàn)階段，對(duì)于生活質(zhì)量的理解，主要是基于1998年世界衛(wèi)生組織（WHO）所給定的評(píng)價(jià)進(jìn)行的，即不同個(gè)體對(duì)于生活的目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、期望和生存現(xiàn)狀方面的感受情況。從內(nèi)容上來看，則涵蓋了4 個(gè)方面，即生理、物質(zhì)、社會(huì)和心理[3]。利用相關(guān)工具，針對(duì)卵巢癌患者生活質(zhì)量影響因素進(jìn)行研究，有利于根據(jù)相關(guān)因素尋找提高卵巢癌患者生活質(zhì)量的方法，以期在延長(zhǎng)患者生存期的同時(shí)，更好地提高卵巢癌患者的生活質(zhì)量。除了需要貫穿卵巢癌患者整個(gè)生存期的心理調(diào)節(jié)外，改善處于不同時(shí)期卵巢癌患者生活質(zhì)量的側(cè)重點(diǎn)有所不同。對(duì)于初治卵巢癌患者，以治療方案選擇、針對(duì)性處理治療相關(guān)不良反應(yīng)、加強(qiáng)鍛煉為主；對(duì)于無瘤生存期（disease-free interval，DFI）患者，以降低復(fù)發(fā)率，幫助患者恢復(fù)工作、社會(huì)能力，增強(qiáng)生存信心為主；對(duì)于帶瘤生存期患者，必須同等重視生存期延長(zhǎng)與生活質(zhì)量提高，進(jìn)行癥狀管理、家庭支持等[4]。

2 卵巢癌患者生活質(zhì)量評(píng)定

對(duì)于卵巢癌患者生活質(zhì)量的判斷，主要是借助于量表的方式進(jìn)行分析。筆者整理了國(guó)際上常用于測(cè)評(píng)卵巢癌患者生活質(zhì)量的量表，包括特異性與非特異性量表。

2.1 卵巢癌患者生活質(zhì)量研究特異性量表①卵巢癌治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)（functional assessment of cancer therapy-ovarian，F(xiàn)ACT-O）[2]，共38 個(gè)條目，涵蓋了FACT-G、卵巢癌特異性分量表。其中，前者又涵蓋了軀體、功能狀況、社會(huì)/家庭、情感；②歐洲癌癥生活質(zhì)量研究和治療組織的生存質(zhì)量卵巢癌特異性模塊（European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire -ovarian cancer module，EORTC-QLQ-OV28）[5]，共28個(gè)條目，涵蓋腹部/胃腸道癥狀、周圍神經(jīng)病變、其他化療不良反應(yīng)、激素/更年期癥狀、身體形象、對(duì)疾病和治療的態(tài)度以及性功能；③癌癥治療功能評(píng)估卵巢癥狀指數(shù)（functional assessment of cancer therapyovarian symptoms index，F(xiàn)OSI）[6]，含8 個(gè)條目，其依據(jù)是來自FACT-O 量表的一部分問題，用以評(píng)估疼痛、疲勞、惡心、嘔吐、腹脹、痙攣、焦慮和生活質(zhì)量。

2.2 卵巢癌患者生活質(zhì)量研究非特異性量表①生存質(zhì)量核心量表（European organization for research and treatment of cancer quality-of-life questionnairecore 30，EORTC QLQ-C30）[7]，從內(nèi)容上看，涉及到15個(gè)領(lǐng)域，涵蓋了軀體、角色、認(rèn)知、疲勞和疼痛等；②健康調(diào)查簡(jiǎn)表（36-item short form health survey questionnaire，SF-36）[8]，所涉及到的內(nèi)容主要涵蓋了軀體角色、疼痛、功能、情緒和心理等；③癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)（functional assessment of cancer therapygeneral，F(xiàn)ACT-G）[5]，該系統(tǒng)一般與FACT-Cx24 相結(jié)合進(jìn)行使用；④歐洲五位健康量表（EuroQol-five dimensions，EQ-5D）[9]，共6 個(gè)條目，涵蓋了行動(dòng)能力、自我照顧能力、日常生活能力、疼痛或不舒服以及焦慮或抑郁5 個(gè)維度。

3 卵巢癌患者生活質(zhì)量影響因素

3.1 軀體因素包括①疾病相關(guān)軀體損害：腹部癥狀（如腹痛）、胃腸道癥狀（如消化不良、惡心嘔吐、腸梗阻等）、疲勞和睡眠困難等[4]；②治療相關(guān)軀體損害：手術(shù)治療與化學(xué)治療（后文稱化療）為卵巢癌患者的主要治療手段。手術(shù)治療包括早期卵巢癌患者的全面分期手術(shù)、晚期卵巢癌患者的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（分為初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、中間腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)）、復(fù)發(fā)卵巢癌患者的二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)[1]等。除了一般手術(shù)并發(fā)癥外，包括術(shù)后傷口感染、腹膜炎、下肢深靜脈血栓、腸梗阻和出血過多等[4]，術(shù)中為徹底減瘤可能會(huì)損傷其他器官[1]，二次或多次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)也會(huì)因嚴(yán)重粘連而損傷盆腹腔臟器[10]，從而影響卵巢癌患者治療后生活質(zhì)量?；熞糟K類聯(lián)合紫杉烷類為標(biāo)準(zhǔn)方案，化療相關(guān)不良反應(yīng)包括貧血、脫發(fā)、骨痛、多發(fā)性神經(jīng)病變、藥物過敏和惡心嘔吐等均嚴(yán)重降低了患者治療后生活質(zhì)量[11]。

3.2 心理因素心理因素如消極情緒嚴(yán)重降低了卵巢癌患者治療后生活質(zhì)量。Holliday 等[12]研究發(fā)現(xiàn)由于患者確診時(shí)多處于卵巢癌晚期，總體生存率低，大多數(shù)患者最終會(huì)復(fù)發(fā)，卵巢癌患者相對(duì)其他婦科惡性腫瘤患者更為注重?zé)o進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）的生活質(zhì)量，其負(fù)面情緒主要為對(duì)卵巢癌復(fù)發(fā)的恐懼與焦慮，這嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。

3.3 社會(huì)因素包括①社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位：財(cái)政狀況、保險(xiǎn)類型、受教育程度（受過良好教育的患者相對(duì)具有更高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，功能性健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分較高）等；②社會(huì)支持：婚姻狀況、家人支持度等；③社會(huì)角色/關(guān)系：患者無法適應(yīng)角色或關(guān)系的變化，如工作角色改變，疾病導(dǎo)致較差的工作狀態(tài)或失業(yè)[13]。

3.4 性因素卵巢癌患者性生活質(zhì)量下降可能原因是：①包括卵巢切除術(shù)在內(nèi)的手術(shù)導(dǎo)致絕經(jīng)前婦女絕經(jīng)，雌激素分泌減少導(dǎo)致陰道萎縮、陰道干燥、性交困難、尿路感染頻繁、潮熱、情緒波動(dòng)（如易怒）；②化療可通過增加疲勞影響患者的總體狀況[11]，從而降低性生活質(zhì)量；③心理因素如手術(shù)瘢痕導(dǎo)致的自卑、擔(dān)心疾病進(jìn)展的焦慮抑郁也會(huì)降低性欲[5]。

4 卵巢癌患者生活質(zhì)量改善措施

4.1 初治患者生活質(zhì)量改善措施對(duì)于初治卵巢癌患者來說，治療方案選擇、對(duì)治療相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性處理、適當(dāng)體育鍛煉是提高卵巢癌患者生活質(zhì)量的有效措施。

4.1.1 治療方案選擇

4.1.1.1 化療 ①新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）。研究表明NACT 雖然不能提高療效，但可使初治患者趨向于更高的生活質(zhì)量，這可能是因?yàn)镹ACT 可幫助縮小術(shù)前腫瘤體積，減少手術(shù)難度，使得初治患者趨向于更低的術(shù)后不良事件率，同時(shí)控制胸、腹水，并提高患者全身耐受性，為后續(xù)治療提供良好的前提條件[14]；②劑量密集型化療。有研究表明劑量密集型紫杉醇周療聯(lián)合卡鉑3 周療法雖然不能延長(zhǎng)PFS，但可以降低患者中性粒細(xì)胞減少癥及其他一些不良反應(yīng)的發(fā)生率，在一定程度上改善患者生活質(zhì)量[15]。因此，對(duì)于高齡、全身狀況差的患者，可以審慎選擇劑量密集型療法；③腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）。一項(xiàng)大型前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)研究顯示，于中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中增加HIPEC，可相對(duì)減輕腸道癥狀、發(fā)熱、感染和疼痛等毒性癥狀，提高患者總體生活質(zhì)量，同時(shí)顯著提高中晚期患者的總體生存率與無復(fù)發(fā)率[7]。

4.1.1.2 手術(shù) ①手術(shù)范圍選擇。目前有研究認(rèn)為，生活質(zhì)量評(píng)分在接受不同手術(shù)范圍治療的卵巢癌患者中無顯著差異[16]。但此結(jié)論仍缺乏充分的證據(jù)支持，需要進(jìn)一步證實(shí)?？紤]到不同手術(shù)范圍可帶來程度不同的術(shù)后并發(fā)癥，選擇何種手術(shù)范圍對(duì)卵巢癌患者進(jìn)行治療需要嚴(yán)格遵循適應(yīng)指征，并與患者充分溝通；②保留生育功能的全面分期手術(shù)。對(duì)于年輕的卵巢癌患者，研究表明對(duì)早期低危、分化良好的患者實(shí)施保留生育功能的全面分期手術(shù)，可因生育能力及內(nèi)分泌功能的保留而使患者生活質(zhì)量得到明顯提高，且在嚴(yán)格掌握指征的情況下，該手術(shù)對(duì)于患者DFI 無明顯損害[17]。

4.1.2 治療相關(guān)不良反應(yīng)的針對(duì)性處理 ①化療相關(guān)毒副作用。有研究提出，化療期間間斷性禁食[18]、適當(dāng)應(yīng)用中草藥調(diào)理[19]和加強(qiáng)護(hù)理[20]等均可降低化療毒副作用，提高初治患者生活質(zhì)量；②手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。首先改善術(shù)前狀態(tài)。Berek 等[1]認(rèn)為改善術(shù)前狀態(tài)（包括控制體質(zhì)量指數(shù)），改善營(yíng)養(yǎng)狀況，聯(lián)合應(yīng)用新輔助化療等可降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。其次術(shù)后飲食干預(yù)。Rinninella 等[21]發(fā)現(xiàn)術(shù)后補(bǔ)充高纖維飲食、水果或蔬菜濃縮汁，鼓勵(lì)患者嚼口香糖等可幫助患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，改善患者惡心嘔吐、排便和胃腸蠕動(dòng)等方面的生活質(zhì)量評(píng)分。最后還需加強(qiáng)術(shù)后癥狀護(hù)理。

4.1.3 體育鍛煉與活動(dòng) 多數(shù)卵巢癌患者在治療期間及治療后，對(duì)體育鍛煉與活動(dòng)的傾向性下降，活動(dòng)能力退化。但有研究表明，適當(dāng)體育鍛煉可以提高卵巢癌患者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量[22]，尤其是可以顯著改善疲勞、睡眠障礙等癥狀評(píng)分[23]。此外，運(yùn)動(dòng)干預(yù)還可降低卵巢癌患者術(shù)后下肢淋巴水腫的發(fā)生率[24]以及患者的焦慮和抑郁水平[23]。由此可見，適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)可同時(shí)改善卵巢癌患者的生理及心理狀態(tài)，提高患者總體生活質(zhì)量。

4.1.4 心理調(diào)節(jié) 對(duì)初治患者進(jìn)行心理干預(yù)，緩解其因疾病確診及治療不良反應(yīng)而產(chǎn)生的焦慮、抑郁甚至絕望、自我放棄的情緒，增強(qiáng)其對(duì)生存及未來生活的信心，有利于患者整體生活質(zhì)量的提高[12]。

4.2 DFI 患者生活質(zhì)量改善措施對(duì)于DFI 患者來說，降低卵巢癌復(fù)發(fā)率，同時(shí)給予患者社會(huì)支持，幫助其恢復(fù)社會(huì)及工作能力是增強(qiáng)患者生存信心并提高其整體生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

4.2.1 化療后進(jìn)行維持治療 這種方法可以降低DFI 卵巢癌復(fù)發(fā)率，目前一線維持治療包括多腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly-ADP-ribose polymerase，PARP）抑制劑（如奧拉帕利、尼拉帕利）和抗血管生成靶向藥（如貝伐單抗）。①奧拉帕利/尼拉帕利可用于一線治療后，尤其是BRCA 基因胚胎突變（gBRCAm）及同源重組修復(fù)缺陷（HRD）（+）的晚期卵巢癌患者的維持治療，可降低卵巢癌復(fù)發(fā)率，同時(shí)使得患者擁有更好的生活質(zhì)量。Friedlander 等[25]研究顯示使用奧拉帕利可使得患者擁有更長(zhǎng)的良好生活質(zhì)量持續(xù)時(shí)間（定義為無明顯毒性癥狀的PFS 時(shí)間）。Oza 等[6]研究顯示使用尼拉帕利的卵巢癌患者除惡心外，其他所有相關(guān)癥狀隨時(shí)間推移得到改善，提高了DFI 患者的生活質(zhì)量；②貝伐單抗用于維持治療也可降低卵巢癌復(fù)發(fā)率。GOG218 研究表明該維持治療方案可提高PFS 3.8 個(gè)月，同時(shí)貝伐單抗還可同時(shí)改善卵巢癌患者腹部癥狀方面的生活質(zhì)量，但需注意控制貝伐單抗所致的出血、高血壓和腸穿孔等毒副作用[26]。

4.2.2 加強(qiáng)社會(huì)支持 幫助患者恢復(fù)社會(huì)、工作能力。Bielik 等[27]認(rèn)為出臺(tái)一系列政策，幫助DFI 卵巢癌患者恢復(fù)工作能力，重新融入社會(huì)，有利于增強(qiáng)患者生存及生活信心，同時(shí)還可緩解治療為其所帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，從而提高其總體生活質(zhì)量。

4.2.3 重視心理調(diào)節(jié) DFI 卵巢癌患者心理壓力主要為對(duì)于卵巢癌復(fù)發(fā)的恐懼與焦慮以及生存信心的降低。因此，對(duì)此期患者進(jìn)行規(guī)律的心理疏導(dǎo)，幫助患者培養(yǎng)興趣愛好，或恢復(fù)其工作、社交能力，以轉(zhuǎn)移注意力，可有效減少患者的消極情緒，改善其生活質(zhì)量[12]。

4.2.4 堅(jiān)持適當(dāng)體育鍛煉 具體論述見4.1.3。

4.3 帶瘤生存期患者生活質(zhì)量改善措施帶瘤生存期患者包括晚期復(fù)發(fā)以及初治后無法徹底減瘤的患者，其中晚期復(fù)發(fā)患者5年生存率不到30%[28]。因此，對(duì)于帶瘤生存期患者，改善其生活質(zhì)量與延長(zhǎng)其生存期應(yīng)處于同等重要的地位。靶向藥物的應(yīng)用、癌癥相關(guān)癥狀管理、家庭支持為此期患者生活質(zhì)量改善的重要措施。

4.3.1 靶向藥物應(yīng)用 化療聯(lián)合奧拉帕利、尼拉帕利或貝伐單抗應(yīng)用于帶瘤生存期患者，已被證明在延長(zhǎng)壽命的同時(shí)，可有效緩解癌癥相關(guān)癥狀，提高患者生活質(zhì)量[29]。

4.3.2 癥狀管理 ①疼痛管理：適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物，緩解患者疼痛，同時(shí)可嘗試應(yīng)用姑息性放療，減輕有局部癥狀患者的疼痛，使得患者與癌癥疼痛相關(guān)的生活質(zhì)量得到明顯改善[30]；②腸道管理：加強(qiáng)腸道護(hù)理，減輕晚期復(fù)發(fā)患者因腸梗阻帶來的包括排便排氣障礙、腹痛腹脹和嘔吐等癥狀，以改善患者的生存質(zhì)量；③營(yíng)養(yǎng)支持：如補(bǔ)充流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)液、果蔬汁等，增強(qiáng)患者尤其是晚期腸梗阻或腸粘連嚴(yán)重患者的營(yíng)養(yǎng)及免疫抵抗力，以改善其發(fā)熱、感染相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分[21]；④化療藥物毒副作用：可適當(dāng)應(yīng)用中藥調(diào)理[19]，加強(qiáng)護(hù)理[20]等。

4.3.3 家庭支持及心理調(diào)節(jié) 家人的支持、陪伴及安慰可減輕帶瘤生存期患者抑郁、焦慮等情緒，增加患者幸福感，提高患者生活質(zhì)量[13]。

綜上所述，卵巢癌具有復(fù)發(fā)率高、生存期短、存活率低等特點(diǎn)，隨著治療方案進(jìn)步與完善，很多患者仍可得到長(zhǎng)期生存。因此，對(duì)于卵巢癌患者尤其是晚期復(fù)發(fā)卵巢癌患者，改善其生活質(zhì)量與延長(zhǎng)其生存期同等重要。了解不同階段卵巢癌患者生活質(zhì)量的影響因素，有針對(duì)性地研究改善措施為目前和今后提高卵巢癌患者生存質(zhì)量的研究熱點(diǎn)。對(duì)于初治患者，優(yōu)化治療方案，針對(duì)性處理治療相關(guān)并發(fā)癥/不良反應(yīng)、加強(qiáng)身體鍛煉及心理調(diào)節(jié)。對(duì)于DFI 患者，維持治療以降低卵巢癌復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)PFS 及提高生存質(zhì)量，加強(qiáng)患者心理調(diào)節(jié)，幫助患者回歸社會(huì)及工作崗位，多方面增強(qiáng)患者生存信心。對(duì)于帶瘤生存期（包括晚期復(fù)發(fā)患者）患者，療效與生存質(zhì)量并重，進(jìn)行癥狀管理、心理調(diào)節(jié)、家庭支持等一系列措施。