1例Krabbe病患兒非血緣臍血造血干細(xì)胞移植的護理

鄺彩云，楊凡，鄒彩蓮

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心血液腫瘤科，廣東廣州，510630）

Krabbe 病，又稱球形細(xì)胞腦白質(zhì)營養(yǎng)不良（globoid cell leukodystrophy，GLD），是一種因β-半乳糖腦苷酯酶（galactocerebrosidase，GALC）缺失引起的嚴(yán)重神經(jīng)退行性罕見病，患者中樞和周圍神經(jīng)髓鞘廣泛脫失、星形膠質(zhì)細(xì)胞增生、大量多核巨噬細(xì)胞（球形細(xì)胞）浸潤［1］，發(fā)病率約1/10 萬［2］。Krabbe 病分為早嬰型（占85%～95%）和晚發(fā)型。早嬰型較常見，通常0～6 個月起病，主要表現(xiàn)為哭鬧無法安撫、易激惹、肌張力增高、嚴(yán)重的認(rèn)知功能和運動技能倒退等，大多于發(fā)病后幾年內(nèi)死亡；晚發(fā)型6 個月以后起病，表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的單癱、偏癱或視力喪失［3-4］。研究顯示，患者發(fā)病早期進(jìn)行造血干細(xì)胞移植可有效延緩疾病進(jìn)程，提高生活質(zhì)量［5-6］。本院于2019年7月10日對1 例Krabbe 患嬰實施臍血造血干細(xì)胞移植，經(jīng)團隊治療和護理，患兒移植順利，住院期間無嚴(yán)重感染和移植物抗宿主?。℅raft versus host disease，GVHD）癥狀，且神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較前好轉(zhuǎn)，移植后第6 個月門診隨訪，營養(yǎng)不良糾正，免疫功能恢復(fù)良好?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患兒，男，13 個月，因6 個月齡 “基因診斷Krabbe 病，擬行造血干細(xì)胞移植”于2019年7月10日收治入院，入院診斷為“Krabbe 病”。患兒既往史：7月齡患流感后開始出現(xiàn)右手拇指內(nèi)扣，9 個月齡大時雙手足內(nèi)扣，全身肌力降低，肌張力增高，發(fā)育倒退，外送基因檢查提示Krabbe 病，GALC基 因：c.1836dupT（p.G613Wfs*11）及c.136G>T（p.D46Y）復(fù)合雜合突變，來自父母，均為已知致病突變?；純? 歲時行頭顱MRI、MRS 波譜成像檢查，提示白質(zhì)髓鞘破壞脫失，神經(jīng)元損傷明顯，考慮球形細(xì)胞腦白質(zhì)營養(yǎng)不良可能性大?，F(xiàn)找到廣州臍血9/10 HLA 相合，有移植指征，為行干細(xì)胞移植入院?；純喝朐翰轶w示：身長74cm（Z 評分～1.2），體重7.5kg （WLZ 評分 （weight for length Z score，WLZ）［7］～2.5），身長別體重（Z 評分～2.7），營養(yǎng)評分5 分，發(fā)育落后；表情呆滯，精神欠佳，極易哭鬧且難以安撫，哭鬧時全身緊張強直，雙手握拳，雙足背彎曲，肌張力增高，無明顯眼球凝視；豎頭不穩(wěn)，不能獨坐、翻身，四肢肌力低。實驗室檢查：免疫6項、凝血功能、臟器功能、抗人免疫球蛋白正常，中性粒細(xì)胞絕對值0.06×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)1.52%，中性粒細(xì)胞絕對值1.42×109/L，血小板340×109/L，紅細(xì)胞壓積33.2%，血紅蛋白112g/L，紅細(xì)胞4.13×1012/L，白細(xì)胞5.7×109/L，ABO 血型（微柱凝膠法）O 型，Rh（D）血型（微柱凝膠法）陽性，β-半乳糖苷酶166.9nmol/mg.h，β-半乳糖腦苷酯酶6.9nmol/mg.h。

2019年7月11日患兒經(jīng)鎖骨下靜脈行中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）置管，置管后入住移植倉。7月12日開始移植前預(yù)處理方案：兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白 （即復(fù)寧）+氟達(dá)拉濱+白消安（Busulan，BU）+環(huán)磷酰胺（cyclopho sphamide，CTX）+阿糖胞苷），同時予以泊沙康唑預(yù)防真菌，前列地爾護肝，先后予以更昔洛韋、阿昔洛韋預(yù)防巨細(xì)胞病毒及EB 病毒感染。7月25日患兒輸注來自廣東省臍帶血干細(xì)胞 （HLA 9/10 位點相合），過程順利?？古女惙桨赣枰原h(huán)孢素、甲強龍、西羅莫司聯(lián)合免疫抑制治療。移植后第4 天患兒發(fā)熱，予美羅培南、萬古霉素抗感染；移植后第8天出現(xiàn)腹瀉，考慮植入綜合征，予蒙脫石、消旋卡多曲止瀉治療?；剌敽罅＜?xì)胞缺乏期間輸注紅細(xì)胞、血小板糾正貧血、惠爾血刺激造血等對癥支持治療；移植后第18 天患兒白細(xì)胞1.7×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值1.04×109/L，血紅蛋白97g/L，血小板67×109/L，細(xì)胞嵌合率93%，提示移植物植活；移植后第21 天，病情穩(wěn)定，予出院。移植后第6 個月門診隨訪，營養(yǎng)不良糾正，精神反應(yīng)好展中，免疫功能恢復(fù)良好。

2 護理

2.1 入倉前指導(dǎo)與宣教

本院實行的是以家庭護理為中心的護理模式，干細(xì)胞移植的風(fēng)險大，移植費用高，移植陪護過程需也要為患兒實施保護性隔離操作，防止感染，為減輕家屬的焦慮及對移植環(huán)境的陌生，移植入倉前以PPT 授課和現(xiàn)場解答以及發(fā)放宣教小冊的形式將患者父母兩人 （監(jiān)護入倉陪護者通常選擇體格心理健康并與患兒較為親近的監(jiān)護人之一）進(jìn)行移植前宣教。宣教內(nèi)容包括:①造血干細(xì)胞移植相關(guān)理論知識，著重強調(diào)陪護人在層流倉里的治療配合及隔離意識對患兒的安撫，說明移植全過程會面臨相關(guān)風(fēng)險； ②講解層流倉的設(shè)備基本構(gòu)造和分級，初步熟悉入倉流程，培訓(xùn)入倉陪護人如何正確執(zhí)行手衛(wèi)生消毒、穿脫隔離衣、戴一次性口罩帽子、穿脫無菌手套等操作； ③入倉物品的準(zhǔn)備：派發(fā)入倉備物清單，入倉前先按物品類別消毒好所有物品，解答備物疑問，提前了解患兒的飲食習(xí)慣指導(dǎo)移植過程的飲食準(zhǔn)備重視營養(yǎng)。④結(jié)合患兒的極易激惹、哭鬧等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及吞咽功能退化難喂食的實際癥狀，重點進(jìn)行初步相關(guān)喂養(yǎng)安全指導(dǎo)以及進(jìn)行患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察指導(dǎo)與宣教個性化護理，幫助建立治療信心。

同時移植全過程實行全環(huán)境維護，常規(guī)做好移植倉表面及物品消毒，患兒皮膚、五官、黏膜、腸道及中心靜脈管道等無菌化護理，有規(guī)范醫(yī)護人員進(jìn)出移植倉流程及操作。

2.2 入倉后患兒喂養(yǎng)安全與神經(jīng)癥狀護理

家屬24h 床旁陪護，協(xié)助患兒的進(jìn)食以及口腔及肛周全身皮膚黏膜等生活護理。但該例患兒進(jìn)食配方奶等純液體食物期間存在嗆咳、嘔吐、流涎多，食物送入口中后口腔無明顯運動，吞咽慢，進(jìn)食量少，進(jìn)食時間長，考慮因口腔運動功能退化導(dǎo)致咀嚼、吞咽困難，指導(dǎo)家屬停止純液體食物攝入，改為小安素配方奶沖調(diào)米糊、稠粥喂養(yǎng)增加食物稠度減少嗆咳誤吸風(fēng)險［8］，并叮囑家長喂養(yǎng)時確?；純罕３掷谕萄实暮线m體位 （下頜向下的挺直坐姿）并保持精神專注減少噎塞風(fēng)險，及喂養(yǎng)后30～40min 保持挺直坐姿避免胃食管反流［9］。移植期間患兒進(jìn)食量較入倉前有所增加，體重增加0.2kg。

睡覺時床單位活動范圍用無菌床單包裹床擋、防治撞跌傷； 指導(dǎo)家長多予肢體按摩及播放輕柔音樂增加患者安全感減少哭鬧發(fā)生。同時，護理上進(jìn)行集中操作，動作輕柔，耐心面對患兒的哭吵，仔細(xì)辨別原因并及時處理。此外，需重點維護深靜脈導(dǎo)管的固定通暢，避免多次靜脈穿刺增加患兒的恐懼感?；純喝雮}后5d，評估其基本能適應(yīng)倉里環(huán)境及通過鼓勵陪倉者（患兒母親）的密切安撫及交流，哭鬧激惹較前減少。

2.3 藥物副反應(yīng)觀察及護理

因預(yù)處理用藥需要，患兒需使用即復(fù)寧、BU 以及CTX 等藥物進(jìn)行清骨髓和摧毀免疫系統(tǒng)，藥物毒副作用明顯，需密切監(jiān)測不同藥物不良反應(yīng)并及時采取護理措施，防止加重病情。

2.3.1 抗胸腺免疫球蛋白（即復(fù)寧） 即復(fù)寧是兔血清提煉出來的免疫抑制劑，對接受即復(fù)寧治療的患者進(jìn)行生命體征動態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)首日使用藥物發(fā)生副反應(yīng)的比例高達(dá)67%［10］，表現(xiàn)為皮疹、畏寒、發(fā)熱、血壓下降、關(guān)節(jié)腫痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。用藥前向家屬講解患兒可能發(fā)生的不良反應(yīng)及相應(yīng)的處理措施，降低家屬緊張及疑慮；使用即復(fù)寧前1h，開始輸注甲強龍至即復(fù)寧同時完畢，并口服氯雷他定抗過敏；首次輸注即復(fù)寧時，為避免發(fā)生強烈藥物過敏反應(yīng)，第1 個小時液體組輸注5mg 試驗量，患兒無明顯不良反應(yīng)時，余下劑量液體組維持5h 完畢。預(yù)處理全程使用心電監(jiān)護儀和指脈氧儀監(jiān)測患兒生命體征，輸注過程中加強巡視體溫、血壓變化，觀察皮疹、抓癢的癥狀是否出現(xiàn)。該例患兒使用即復(fù)寧第1 天體溫38.3℃，無其他特殊不適，C 反應(yīng)蛋白 （C-reactive protein，CRP）升高，不排除感染可能，遵醫(yī)囑予以美羅培南抗感染治療，次日無發(fā)熱。

2.3.2 白消安（BU） 白消安（BU）具有高效等清髓作用，臨床上常使用BU 代替全身照射來作為造血干細(xì)胞移植預(yù)處理方案的重要組成部分［11］。靜脈使用BU 易發(fā)生嘔吐、癲癇等癥狀［12］，因此該例患兒輸注BU 前半小時使用鹽酸昂丹司瓊止吐。用藥后嚴(yán)密觀察患兒發(fā)生癲癇的癥狀，觀察患兒哭鬧激惹和抽搐的頻次有否增加，使用BU 第2 天至第4 天均予每晚1 次口服安定片預(yù)防癲癇發(fā)生。該藥使用過程中患兒未發(fā)生癲癇。

2.3.3 環(huán)磷酰胺（CTX） 環(huán)磷酰胺是氮芥的磷酸胺基衍生物，成為被廣泛用于HCT（Hemaoietic Stem Cell Transpiant，HSCT）預(yù)處理的烷化劑。大劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合白消安是HCT 常用預(yù)處理方案，該患兒使用CTX 3 d，而大劑量使用CTX 可能會引起出血性膀胱炎［13］，因此在使用CTX 時按時使用美司鈉解救處理［14］，并堿化水化尿液。大劑量水化可能導(dǎo)致低鈉血癥等發(fā)生，嚴(yán)重低鈉血癥表現(xiàn)為表情淡漠、嗜睡、發(fā)熱、全身無力等，如低鈉血癥持續(xù)存在，腦細(xì)胞水腫將導(dǎo)致昏迷、癲癇和休克等嚴(yán)重并發(fā)癥［15］。故用藥期間，CTX 滴注完畢后均立即予生理鹽水滴注預(yù)防稀釋性低鈉血癥，并使用一次甘露醇脫水減輕腦水腫，避免藥物引起的神經(jīng)毒性，護士嚴(yán)格控制水化速度，每2h 計算出入量，CTX 滴注后2h 送檢血氣分析，監(jiān)控離子指標(biāo)預(yù)防電解質(zhì)紊亂。該例患兒預(yù)處理期間未出現(xiàn)出血性膀胱，電解質(zhì)指標(biāo)正常，未因低鈉血癥發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3.4 環(huán)孢素A（CsA） 移植前1d 開始靜脈輸注（CsA）預(yù)防移植物抗宿主?。℅VHD），每周抽血查CsA 藥物濃度，醫(yī)生依據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。CsA能高度選擇性地抑制T 淋巴細(xì)胞，但其作用時間短，需反復(fù)給藥，控制血藥濃度在150mg/mL～200mg/mL。CsA 濃度過高易出現(xiàn)毒副反應(yīng)，應(yīng)按時按量給藥，保證有效血藥濃度。護理人員需掌握CsA 毒副反應(yīng)的先兆表現(xiàn)，如心動過緩、惡心、嘔吐、厭食、言語增多、興奮、運動障礙、自制力減弱以及腎功能改變等，每周兩次監(jiān)測CsA 血藥濃度及臟器功能，發(fā)現(xiàn)臟器功能異常予護肝膽治療，并做好藥物宣教。

2.4 移植過程中（臍血輸注）的護理

回輸前與陪護人作有效溝通，口頭講解回輸過程及不良反應(yīng)，取得陪護人配合?；剌斍?h 及回輸后均靜脈堿化尿液，回輸前30min 口服氯雷他定及西利替嗪，靜脈注射地塞米松、鹽酸昂丹司瓊及甘露醇，床旁備齊鹽酸腎上腺素，吸氧面罩等急救藥物及搶救車?；剌斍斑€需確保回輸管路固定通暢、管路回血好，回輸過程中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，每15min 做一次回輸記錄；回輸臍血復(fù)溫后，使用普通輸血濾器，連接好延長管采用重力作用輸入。因解凍后輸注時間延遲會出現(xiàn)細(xì)胞聚集，避免造血干細(xì)胞的破壞流失須以患兒可耐受速度快速輸注?；剌敽笤?2h 內(nèi)可出現(xiàn)血紅蛋白尿，由紅細(xì)胞破裂引起，往往出現(xiàn)在凍存前有大量紅細(xì)胞的臍血或凍存外周干細(xì)胞輸注中。重點觀察患兒尿液的顏色、量，是否出現(xiàn)因紅細(xì)胞破裂而引起的濃茶色血紅蛋白尿，每2h 記錄尿量1 次?；純夯剌敽罄^續(xù)予堿化尿液，同時囑陪護人及時更換尿片，預(yù)防腎功能衰竭，回輸后未見血尿，出入平衡。

2.5 移植后護理

2.5.1 皮膚護理 患兒移植后8d 出現(xiàn)排稠糊便及雙上肢，顏面部，雙下肢膝蓋部可見片狀紅色皮疹，伴瘙癢明顯，雙膝蓋稍腫脹但未明顯影響關(guān)節(jié)活動，腹瀉時肛周局部皮膚輕微潮紅，遵醫(yī)囑加強肛周護理，予每次大便后局部康復(fù)新濕敷后吹氧，另外涂百多邦。皮疹予以外涂糠酸莫米松軟膏及他克莫司軟膏及口服撲爾敏、氯雷他定抗過敏治療，每天溫水擦浴，穿棉質(zhì)柔軟衣服，每班觀察并記錄皮疹范圍及瘙癢程度。移植11d 后肛周皮膚潮紅好轉(zhuǎn)，皮疹消褪。

2.5.2 患兒喂養(yǎng)安全護理及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀護理移植7d 后開始出現(xiàn)腹瀉，大便為稀糊便，伴食欲下降，不排除腸道GVHD 可能，進(jìn)食調(diào)整為低纖維、低乳糖、低脂飲食，小安素更換為氨基酸奶粉喂養(yǎng)，輔食中暫停纖維豐富的葉類蔬菜。腹瀉3～4d后大便好轉(zhuǎn)，飲食逐步恢復(fù)。患兒移植后13d 食欲增加，飲食較前增多，并有長牙跡象。

護士每班關(guān)注患兒精神變化，尤其注意加強語言神情及對話的交流，入倉護理者均予拍掌搖擺頭及近距離眼神交流辦法增加與患兒的互動，鼓勵其交流。移植后13d，患兒間斷有笑臉，有交流欲望，眼神交流增多。

2.6 出院指導(dǎo)

出院前做好出院教育與指導(dǎo)，予院內(nèi)電子宣教平臺發(fā)送電子宣教、派發(fā)出院陪人須知及面對面授課講3 種形式對家長進(jìn)行出倉及出院宣教，①講解常見感染、GVHD、肺炎及出血性膀胱炎等移植后并發(fā)癥的表現(xiàn)及處理就診時機，指導(dǎo)測量生命體征及體重、腹圍的正確手法，并做好記錄。②正確服用免疫抑制劑及激素、止瀉藥物，按醫(yī)囑服用，切勿擅自更改藥物劑量或停藥。③移植后飲食營養(yǎng)指導(dǎo)：為了達(dá)到潔凈的目的，食物必須在高溫下煮熟透以殺滅食物中的細(xì)菌。家居要備用消毒碗柜，使用的食具奶具必須消毒干凈，不進(jìn)食高嘌呤食物（醬油、腌菜類）及易過敏食品，以免腹瀉誘發(fā)腸道排異的發(fā)生。囑家屬繼續(xù)做好飲食記錄。患兒出院時哭鬧較前減少，病情逐步改善中。吞咽困難仍存在但程度較前稍有減輕，可單獨進(jìn)食配方奶這類液體食物無嗆咳。營養(yǎng)醫(yī)生考慮患兒無其他消化道不適癥狀，經(jīng)口耐受良好但仍存在營養(yǎng)不良，需追趕生長，指導(dǎo)飲食應(yīng)高能量高蛋白，遂出院后調(diào)整為小佳膳高能量密度奶粉（100mL/100kcal）喂養(yǎng)，奶量每日維持在400mL 左右，同時輔食的稠度適當(dāng)增加，除粥外還鼓勵進(jìn)食少量面條，肉蛋魚等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入逐步增加至每日約50g，繼續(xù)每日補充復(fù)合維生素片、維生素D 滴劑，同時指導(dǎo)家屬進(jìn)行簡單居家口咽訓(xùn)練及定期營養(yǎng)科門診隨訪。④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的指導(dǎo)：指導(dǎo)家長密切觀察患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)展，定期神經(jīng)康復(fù)科門診隨訪，保持安靜環(huán)境，多進(jìn)行面部肢體安撫動作及語言交流，增加患兒安全感，減少哭鬧，減少探視人員探視。⑤家居護理要求，保持室內(nèi)空氣新鮮，家居環(huán)境表面每天消毒清潔2 次，探視人員探視前避免去人多的公共場所，如需探視須更換清潔衣服，戴口罩，避免接觸剛接受預(yù)防接種的人群，勿接種疫苗，避免陽光暴曬，誘發(fā)皮膚GVHD的發(fā)生，禁止飼養(yǎng)寵物。⑥定期來院復(fù)查，出院后需完善患者的長期跟蹤、隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。了解血常規(guī)、肝腎功能及CsA 的血藥濃度及病毒感染、嵌合體基因狀況，在患者出院后6 個月內(nèi)每周定期到血液專科日間門診及營養(yǎng)門診隨訪。

2.7 出院后隨訪

患兒出院后居家移植康復(fù)過程中，精神較前好轉(zhuǎn)，哭鬧激惹次數(shù)減少，面部表情增多。移植后3個月復(fù)測嵌合率達(dá)96%，無巨細(xì)胞、EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染，免疫功能大致恢復(fù)正常，體重8.5kg（WLZ 評分-1.9），身長77cm（WLZ 評分-1.2），身長別體重（WLZ 評分-1 分），營養(yǎng)不良已糾正。移植后6 個月復(fù)測嵌合率達(dá)97%，無巨細(xì)胞、EBV 感染，免疫功能完全恢復(fù)正常，吞咽及咀嚼能力較前提高，移植后6 個月復(fù)測體重10.3kg（WLZ區(qū)評分-0.7），身長80cm （WLZ 評分-1.2），（WLZ評分-0.5，消瘦已糾正），并且已出牙10 顆。

3 小結(jié)

該例患者為罕見幼兒代謝性基因病，起病后進(jìn)展快，年齡小，吞咽功能退化喂食服藥難，且有哭鬧易激惹及抽搐表現(xiàn)，護理難度大，護士需提供個性化護理，護理要點包括：做好密切觀察患兒生命體征、預(yù)防感染，加強用藥指導(dǎo)，觀察GVHD 就診時機等出院指導(dǎo)； 觀察神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的反應(yīng)認(rèn)知運動技能等異常表現(xiàn)； 做好食道喂養(yǎng)及呼吸道管理指導(dǎo)，避免胃食管反流：重視營養(yǎng)各項指標(biāo)的跟蹤，監(jiān)測電解質(zhì)；另外，鑒于對疾病移植后孩子將來神經(jīng)體格發(fā)育的恢復(fù)存有疑問，以及上述照顧困難原因?qū)ε銈}家長的心理情緒穩(wěn)定性也存在很大挑戰(zhàn)性，因此必須加強家長各時期的心理護理，護理過程要不斷予陪倉家長解釋病情用藥的目的，指導(dǎo)家長照顧患兒的基本方法和技巧，加快角色轉(zhuǎn)換，使家長減輕焦慮情緒，積極應(yīng)對各種不良反應(yīng)及并發(fā)癥，隨時與家屬進(jìn)行良好的交流與溝通，多鼓勵及關(guān)懷心理支持是移植成功的關(guān)鍵點。