應(yīng)高度重視孕產(chǎn)婦免疫血液學(xué)異常結(jié)果與處置對(duì)策*

李志強(qiáng)

孕產(chǎn)婦死亡率一直是備受關(guān)注的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，改善孕產(chǎn)婦健康已被列入我國(guó)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，綱要明確指出：到2030年孕產(chǎn)婦死亡率應(yīng)下降至12/10萬(wàn)。2016年國(guó)家“二孩”政策開(kāi)始實(shí)施，今年“生育三孩”政策開(kāi)始落地。這些政策的實(shí)施會(huì)集中釋放人們的生育意愿，可能會(huì)帶來(lái)人口激增，同時(shí)從免疫血液學(xué)角度也給孕產(chǎn)婦的孕期安全和臨床輸血帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)，最主要的是非ABO血型系統(tǒng)所致新生兒溶血病（HDN）發(fā)生率明顯增加。

另外，“二胎媽媽”中高齡孕產(chǎn)婦所占比例明顯增多，又由于第一胎的高剖宮產(chǎn)率而引起的瘢痕子宮妊娠、妊娠合并胎盤(pán)植入、前置胎盤(pán)等病例顯著增多，從而導(dǎo)致產(chǎn)后出血（PPH）的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道PPH居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位（占29%）[1]。倘若PPH孕產(chǎn)婦體內(nèi)存在非ABO血型系統(tǒng)意外抗體，在緊急狀況下難以找到匹配的血液就會(huì)危及生命[2，3]。

因此，應(yīng)高度重視孕產(chǎn)婦免疫血液學(xué)異常問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行處置有助于避免因免疫血液學(xué)異常而導(dǎo)致輸血延誤或（和）輸血錯(cuò)誤等輸血不良事件的發(fā)生，確保孕產(chǎn)婦健康與安全[4，5]。

1 孕產(chǎn)婦免疫血液學(xué)異常問(wèn)題 人們通常熟知ABO血型系統(tǒng)和RhD血型，而對(duì)其他血型系統(tǒng)知曉甚少。截至2021年2月，國(guó)際輸血協(xié)會(huì)（ISBT）已確認(rèn)43個(gè)紅細(xì)胞血型系統(tǒng)，共343個(gè)抗原。除ABO血型系統(tǒng)外，其他血型系統(tǒng)主要包括：Rh（C、c、E、e）血型、MNSs血型、Kell血型、P血型、Kidd血型、Duffy血型、Lewis血型、Diego血型等。據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道43 471名女性中紅細(xì)胞血型意外抗體篩查陽(yáng)性295名，占0.68%，涉及紅細(xì)胞血型系統(tǒng)的意外抗體發(fā)生率依次為Rh血型、MNS血型、Diego血型、Kidd血型、Duffy血型和P血型[6]。而我們的多中心前瞻性研究表明167 918名孕婦中紅細(xì)胞血型意外抗體篩查陽(yáng)性443例，占0.26%，能明確抗體特異性365例（占82.39%），涉及血型系統(tǒng)的意外抗體發(fā)生率依次為MNS血型177例（占39.95%）、Rh血型141例（占31.83%）、Lewis血型32例（占7.22%）、P血型8例（占1.81%）、Diego和Duffy血型各2例（分別占0.45%）、Kidd血型1例（占0.23%）。導(dǎo)致新生兒溶血病、交叉配血不合、輸血反應(yīng)和紅細(xì)胞輸注無(wú)效等原因的主要是IgG性質(zhì)抗體。

2 孕產(chǎn)婦免疫血液學(xué)問(wèn)題處置對(duì)策

2.1 妊娠早期（妊娠＜12周）

2.1.1 在建立《孕產(chǎn)婦健康手冊(cè)》時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)孕婦ABO血型、RhD血型和其他血型意外抗體篩查結(jié)果。

①如果孕婦未知本人血型應(yīng)建議前往具有血型鑒定資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)檢查。

②如果孕婦已知本人ABO血型、RhD血型和其他血型意外抗體篩查結(jié)果，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確填寫(xiě)在《孕產(chǎn)婦健康手冊(cè)》上，但需注明自述。

③如果醫(yī)護(hù)人員已知曉孕婦ABO亞型或（和）RhD陰性或（和）其他血型意外抗體篩查陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)建議前往具有較強(qiáng)臨床用血保障能力的合法助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立《產(chǎn)前檢查記錄冊(cè)》，并做相應(yīng)檢查與分娩等。

2.1.2 在建立《產(chǎn)前檢查記錄冊(cè)》時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)查驗(yàn)孕婦ABO血型、RhD血型、其他血型意外抗體篩查結(jié)果報(bào)告單，并進(jìn)行相應(yīng)復(fù)查。應(yīng)及時(shí)確認(rèn)復(fù)查結(jié)果并正確填寫(xiě)在《產(chǎn)前檢查記錄冊(cè)》上。如果孕婦ABO亞型或（和）RhD陰性或（和）其他血型意外抗體篩查陽(yáng)性，應(yīng)建議做下列檢查或轉(zhuǎn)至輸血科門(mén)診隨訪(fǎng)。

①對(duì)孕婦進(jìn)行ABO亞型的確認(rèn)實(shí)驗(yàn)，或（和）RhD血清學(xué)方法確認(rèn)試驗(yàn)，或（和）其他血型意外抗體特異性鑒定及抗體效價(jià)、IgG類(lèi)抗體亞型定量檢測(cè)等[7-9]。如果能明確ABO亞型或（和）RhD血型確認(rèn)試驗(yàn)陰性或（和）明確其他血型意外抗體特異性，應(yīng)告知孕婦相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果與孕期及分娩利弊及定期隨訪(fǎng)的重要性，提高孕婦就醫(yī)的依從性。

綜上所述，配網(wǎng)自動(dòng)化能夠保證電力系統(tǒng)可以正常運(yùn)行，提高供電的可靠性。隨著社會(huì)的進(jìn)步與科技水平的不斷提高，配網(wǎng)自動(dòng)化技術(shù)未來(lái)的發(fā)展會(huì)更加光明。文章結(jié)合配電網(wǎng)自動(dòng)化技術(shù)概念及運(yùn)用優(yōu)勢(shì)，就配電網(wǎng)運(yùn)行中的問(wèn)題，提出了一此可行性的解決措施，為進(jìn)一步推動(dòng)配網(wǎng)自動(dòng)化技術(shù)的應(yīng)用提供了有效的參考依據(jù)，增強(qiáng)了配電網(wǎng)供電可靠性。

②在條件允許的情況下，對(duì)ABO亞型孕婦可進(jìn)行血型基因序列檢測(cè)和家系調(diào)查；對(duì)RhD血型陰性孕婦可進(jìn)行Rh表型（C、c、E、e）檢測(cè)和RhD血型抗原遺傳多態(tài)性檢測(cè)，同時(shí)對(duì)胎兒生父進(jìn)行Rh表型（D、C、c、E、e）檢測(cè)；對(duì)其他血型意外抗體篩查陽(yáng)性且已明確抗體特異性孕婦，可進(jìn)行胎兒生父的孕婦血型抗體的對(duì)應(yīng)抗原測(cè)定，如果胎兒生父血液中存在對(duì)應(yīng)血型抗原，孕婦應(yīng)進(jìn)行定期隨訪(fǎng)。

2.2 妊娠中期（妊娠12～27+6周）

2.2.1 ABO亞型孕婦按照產(chǎn)科規(guī)定進(jìn)行隨訪(fǎng)。

2.2.2 RhD抗體陰性或（和）其他血型意外抗體篩查陰性孕婦：

①宜每月監(jiān)測(cè)1次意外抗體篩查結(jié)果。

②應(yīng)密切關(guān)注RhD血型陰性且RhD抗體陰性孕婦在妊娠期是否出現(xiàn)致敏現(xiàn)象，如果直至27+6周未出現(xiàn)致敏現(xiàn)象，宜在孕28周時(shí)進(jìn)行預(yù)防性輸血相關(guān)免疫治療；如果出現(xiàn)致敏現(xiàn)象，宜在72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行預(yù)防性輸血相關(guān)免疫治療[10]。

2.2.3 RhD抗體陽(yáng)性或（和）其他血型意外抗體篩查陽(yáng)性孕婦：

①如果RhD抗體效價(jià)≤16或（和）其他血型系統(tǒng)抗體≤2，每4周進(jìn)行抗體效價(jià)或IgG類(lèi)抗體亞型定量測(cè)定、胎兒大腦中動(dòng)脈收縮期的最大峰值（MCAPSV ）超聲檢查[11]等；如果未發(fā)現(xiàn)異常，密切觀(guān)察直至分娩。如果發(fā)現(xiàn)有逐漸增高趨勢(shì)，應(yīng)高度重視予以相應(yīng)診治。

②如果RhD抗體效價(jià)≥32或（和）其他血型系統(tǒng)抗體≥4，至少每2周進(jìn)行1次效價(jià)測(cè)定或IgG類(lèi)抗體亞型定量、胎兒MCA-PSV超聲檢查等，評(píng)估胎兒是否存在貧血。

③如果在隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)RhD抗體效價(jià)≥64或（和）其他血型系統(tǒng)抗體≥8，并出現(xiàn)胎兒MCA-PSV超聲檢查等異常，應(yīng)結(jié)合孕產(chǎn)婦綜合評(píng)估情況，適時(shí)做血漿置換或（和）宮內(nèi)輸血或（和）給予提高孕婦血紅蛋白的藥物治療等。

2.2.4 在條件允許的情況下，宜在妊娠≥16周孕婦進(jìn)行非侵入性游離胎兒血型基因（cell-free fetal，cff-DNA）檢測(cè)，以明確胎兒血型[12]。

2.3 妊娠晚期（28周～足月）

2.3.1 ABO亞型孕婦：宜在孕28周再次進(jìn)行ABO亞型確認(rèn)實(shí)驗(yàn)、RhD血型鑒定，其結(jié)果與原記錄一致，同時(shí)意外抗體篩查結(jié)果仍陰性，終止妊娠的指征與時(shí)機(jī)取決于產(chǎn)科指征。

2.3.2 RhD抗體陰性或（和）其他血型意外抗體篩查陰性孕婦：

①宜每月監(jiān)測(cè)1次意外抗體篩查結(jié)果，終止妊娠的指征與時(shí)機(jī)取決于產(chǎn)科指征。

②RhD血型陰性且RhD抗體陰性孕婦如果28周進(jìn)行預(yù)防性輸血相關(guān)免疫治療，治療后分別于孕32、36周做意外抗體篩查和RhD抗體效價(jià)檢測(cè)。在條件允許的情況下，可進(jìn)行IgG類(lèi)抗體亞型定量檢測(cè)。

2.3.3 RhD抗體陽(yáng)性或（和）其他抗體意外抗體篩查陽(yáng)性孕婦：

①如果RhD抗體或（和）意外抗體效價(jià)或IgG類(lèi)抗體亞型定量有逐漸增高趨勢(shì)、且伴有胎兒水腫或（和）貧血逐漸加重證據(jù)，每周進(jìn)行1次抗體效價(jià)檢測(cè)或IgG類(lèi)抗體亞型定量、胎兒MCA-PSV超聲檢查等，實(shí)時(shí)評(píng)估胎兒情況，做好隨時(shí)終止妊娠準(zhǔn)備。

②既往有因溶血導(dǎo)致死胎或新生兒死亡病史的孕婦，需在妊娠32周或上次妊娠出現(xiàn)死胎前1周入院，并做好分娩前的充分準(zhǔn)備和評(píng)估，擇期終止妊娠。

2.4 分娩期

2.4.1 在入院時(shí)應(yīng)對(duì)ABO亞型或（和）RhD抗原陰性或（和）意外抗體篩查陽(yáng)性的孕婦、胎兒（新生兒）生父詳細(xì)告知特殊血型的血源準(zhǔn)備和交叉配血可能出現(xiàn)的各種疑難問(wèn)題以及解決方案、發(fā)生新生兒溶血病嚴(yán)重程度等情況，簽署相關(guān)知情同意文件，并根據(jù)孕婦實(shí)際情況可選擇做分娩前貯存式自體輸血和術(shù)中回收式自身輸血的準(zhǔn)備。

2.4.2 應(yīng)根據(jù)孕婦ABO亞型或（和）RhD抗原陰性或（和）意外抗體篩查陽(yáng)性情況進(jìn)行備血與輸血[13-15]。

①紅細(xì)胞成分：ABO亞型孕婦首選O型洗滌紅細(xì)胞，次選O型懸浮紅細(xì)胞。

RhD抗原陰性孕婦首選ABO血型同型RhD抗原陰性紅細(xì)胞，次選ABO血型相容RhD抗原陰性紅細(xì)胞；危及產(chǎn)婦生命且無(wú)ABO血型同型和ABO血型相容RhD抗原陰性紅細(xì)胞時(shí)，可選擇ABO同型RhD抗原陽(yáng)性紅細(xì)胞。

其他血型意外抗體篩查陽(yáng)性孕婦首選ABO同型且其他血型意外抗體的對(duì)應(yīng)抗原陰性紅細(xì)胞，次選ABO血型相容且其他血型意外抗體的對(duì)應(yīng)抗原陰性紅細(xì)胞；危及產(chǎn)婦生命且無(wú)ABO血型同型和ABO血型相容且其他血型意外抗體的對(duì)應(yīng)抗原陰性紅細(xì)胞時(shí)，可選擇ABO同型且其他血型意外抗體的對(duì)應(yīng)抗原陽(yáng)性紅細(xì)胞。

特別值得注意的是在救治危重產(chǎn)婦過(guò)程中輸注紅細(xì)胞是唯一選擇，且在相同和相容血型紅細(xì)胞暫時(shí)無(wú)法滿(mǎn)足需求情況下，如果選擇除ABO血型外其他血型系統(tǒng)抗原不同型紅細(xì)胞輸注以及交叉配血主側(cè)出現(xiàn)凝集或溶血時(shí)，輸血前充分告知孕婦或（和）家屬輸血利與弊，簽署相關(guān)知情同意文件，同時(shí)使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素進(jìn)行沖擊治療后再輸注紅細(xì)胞；輸注中應(yīng)繼續(xù)使用中劑量腎上腺皮質(zhì)激素進(jìn)行維持治療。在輸血中和輸血后密切觀(guān)察溶血相關(guān)指標(biāo)變化，出現(xiàn)異常情況予以相應(yīng)治療。

②血漿類(lèi)成分：除ABO亞型孕婦宜選擇AB型血漿類(lèi)成分外，其他類(lèi)型孕婦血型選擇無(wú)特殊要求。

③血小板成分：ABO亞型孕婦宜選擇AB型血小板成分。RhD抗原陰性孕婦首選RhD抗原陰性血小板，次選RhD抗原陽(yáng)性血小板；其他血型意外抗體篩查陽(yáng)性孕婦，血型選擇無(wú)特殊要求。

2.5 產(chǎn)褥期

2.5.1 RhD抗原陰性且RhD抗體陰性產(chǎn)婦分娩后72小時(shí)內(nèi)，宜進(jìn)行預(yù)防性輸血相關(guān)免疫治療。

2.5.2 產(chǎn)后分別在30和60天宜進(jìn)行意外抗體篩查，結(jié)果陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)行意外抗體特異性檢測(cè)、抗體效價(jià)或IgG類(lèi)抗體亞型定量測(cè)定，以便評(píng)估本次妊娠對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體的免疫血液學(xué)的影響。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突