膝關(guān)節(jié)滑膜炎的病因?qū)W診斷及其意義*

楊波

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

滑膜是滑膜關(guān)節(jié)內(nèi)表面覆蓋在除關(guān)節(jié)軟骨以外部位的一層薄而柔軟的膜狀結(jié)構(gòu)，生理狀態(tài)下表面比較光滑，局部會有一些小的皺褶（較大的稱之為滑膜皺襞），滑膜表面可見毛細(xì)血管[1]。滑膜的主要功能是分泌少量滑液，減少關(guān)節(jié)面的摩擦力，起到潤滑關(guān)節(jié)的作用；同時(shí)也為關(guān)節(jié)軟骨提供營養(yǎng)成分并排泄廢物。膝關(guān)節(jié)因髕上囊被覆滑膜，潛在腔隙較大，所以是滑膜組織最多、面積最大的關(guān)節(jié)，也是滑膜炎最常見的發(fā)病部位。

滑膜炎[2]指滑膜受到刺激后產(chǎn)生的炎癥，表現(xiàn)為滑膜充血、水腫，表面絨毛樣增生、滑膜增厚，滑膜血管可增生形成血管翳，故炎癥滑膜的表面積較正?；っ黠@增加，打破了正?；し置诤臀掌胶獾臓顟B(tài)，所以分泌的滑液也更多，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液。

引起滑膜炎癥的原因很多，常見的包括外傷、勞累、鄰近部位感染所致的反應(yīng)性滑膜炎、退行性骨關(guān)節(jié)炎合并滑膜炎[3]、自身免疫性疾?。愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑?。┫嚓P(guān)滑膜炎[4-9]，其他還包括：感染性滑膜炎[10]（結(jié)核、細(xì)菌、支原體等）、代謝性疾?。ㄍ达L(fēng)）相關(guān)滑膜炎[11]、血液疾?。ㄑ巡。┫嚓P(guān)滑膜炎[12]、遺傳性疾?。ê衿ば怨悄げ。┫嚓P(guān)滑膜炎[13]以及特發(fā)于滑膜本身的色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）[14-16]和米粒體性滑膜炎等。

在滑膜炎患者的病史采集中，有助于明確病因診斷的包括外傷史、勞累史、感染史（鄰近部位感染、盜汗等）、家族史、系統(tǒng)性疾病史（發(fā)熱、其他關(guān)節(jié)癥狀、晨僵）、痛風(fēng)或高尿酸血癥史、是否曾有皮疹、關(guān)節(jié)穿刺史（關(guān)節(jié)液顏色、性狀和量）等，均應(yīng)詳細(xì)詢問清楚。

患者最主要的癥狀是關(guān)節(jié)腫脹感，也可能是患者唯一的癥狀。多數(shù)患者會有膝關(guān)節(jié)疼痛，但疼痛程度與炎癥、腫脹程度可能不一致，有些患者可能完全無痛。膝關(guān)節(jié)可有不同程度的屈伸活動受限，多與腫脹程度和病程長短有關(guān)。一般來說腫脹越嚴(yán)重，活動受限越明顯，屈膝受限尤甚；但也與病程有關(guān)，急性腫脹導(dǎo)致的活動受限更明顯，慢性腫脹由于關(guān)節(jié)囊等周圍軟組織的逐漸被牽張，加之皮下脂肪層的斷裂，此時(shí)關(guān)節(jié)活動度可完全不受限。病程較長的患者可因患肢廢用性萎縮出現(xiàn)打軟腿癥狀。如果是滑膜軟骨瘤病引起的滑膜炎癥或合并半月板損傷和/或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，亦可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)交鎖癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍皮疹、皮下脂肪斷裂紋、屈曲畸形、患側(cè)股四頭肌萎縮、患膝局部皮溫升高、關(guān)節(jié)周圍壓痛、浮髕試驗(yàn)陽性、屈伸活動度丟失等。

為明確滑膜炎的病因，可進(jìn)行血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細(xì)胞沉降率(erythro?cyte sedimentation rate，ESR）、降鈣素原（procalcito?nin，PCT）等感染性原因的排查，也可行類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）、抗鏈球菌溶血素（antistreptol?ysin，ASO）、HLA-B27及其他免疫指標(biāo)的檢查以除外各種自身免疫性疾病，尿酸（uric acid，UA）檢查有助于明確有無痛風(fēng)等代謝性病因。關(guān)節(jié)液檢查包括：顏色、性狀、常規(guī)、生化、培養(yǎng)（需氧、厭氧、抗酸染色等）、偏光鏡檢查等，亦有幫助明確或排除診斷的意義，但由于關(guān)節(jié)穿刺抽液是有創(chuàng)操作，故僅在懷疑感染性、代謝性或色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等時(shí)考慮，不建議常規(guī)進(jìn)行。

影像學(xué)檢查包括普通超聲（可觀察積液量、滑膜厚度、血運(yùn)、絨毛彈性等）和光聲成像超聲檢查[17]（除傳統(tǒng)超聲的觀察指標(biāo)外，還可以觀察滑膜微血管和代謝功能）。膝關(guān)節(jié)及脊柱X線片有助于明確是否同時(shí)存在關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、是否存在強(qiáng)直性脊柱炎特異性的頸胸腰椎融合、強(qiáng)直以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者常見的寰樞椎半脫位。膝關(guān)節(jié)MRI[18]檢查可以明確積液量、滑膜病變范圍、形態(tài)、鄰近組織情況（軟組織、關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、髓腔）。以上這些無創(chuàng)的影像學(xué)檢查均對滑膜炎的病因?qū)W診斷具有重要意義。病理檢查是診斷滑膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但可能由于很多不同病因所致的滑膜炎的鏡下表現(xiàn)無特異性、專注于滑膜病理的醫(yī)師很少或經(jīng)驗(yàn)不足，往往只能得出“滑膜組織顯急慢性炎”的結(jié)果，無法起到病理活檢明確診斷的作用。

根據(jù)上述典型的膝關(guān)節(jié)腫脹感、浮髕試驗(yàn)陽性以及超聲、MRI 等影像學(xué)檢查，很容易明確滑膜炎的臨床診斷，但因?yàn)橐鹧装Y的原因非常復(fù)雜，所以病因診斷有時(shí)很困難。病因?qū)W診斷之所以重要，是因?yàn)橛行╊愋偷幕ぱ捉?jīng)過治療緩解后即可維持長期的療效，但另一些原因引起的滑膜炎可能僅僅是全身系統(tǒng)性疾病的一個(gè)部位的表現(xiàn)或由于原發(fā)病的特點(diǎn)而治療后容易復(fù)發(fā)，需要后續(xù)的長期全身正規(guī)藥物治療或放射治療來維持持久的療效，否則會導(dǎo)致炎癥的復(fù)發(fā)或治療失敗。所以滑膜炎的病因診斷，對某些病例而言，依然是臨床工作中的難點(diǎn)。理想的結(jié)果是能夠明確病因診斷和合并診斷，選擇合適的保守、手術(shù)、對因及康復(fù)治療，從而獲得長期的癥狀緩解及功能康復(fù)。

下面就各種類型滑膜炎分別進(jìn)行討論，以進(jìn)一步明確各自特點(diǎn)，期望對滑膜炎患者的臨床診治有所幫助。

創(chuàng)傷性滑膜炎：患者常有比較明確的外傷史，可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹，時(shí)輕時(shí)重。多為血性關(guān)節(jié)液，如行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)中可見反復(fù)出血造成的滑膜黃褐色染色，與典型PVNS 的滑膜顏色相似，所以從顏色上容易誤診為PVNS。但PVNS患者的滑膜有明顯的絨毛樣增生，而創(chuàng)傷性滑膜炎的滑膜表面與正?；け容^接近，仍比較光滑或可有細(xì)小的絨毛狀增生，這一點(diǎn)可用于與其鑒別。文獻(xiàn)報(bào)道[19]膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷行關(guān)節(jié)鏡下滑膜活檢、免疫組化檢查，結(jié)果顯微鏡下發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤很少，滑膜表層細(xì)胞僅有輕度增加，這種范圍及程度有限的炎性改變與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同，但關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)和免疫組化結(jié)果卻無差異。如果創(chuàng)傷性滑膜炎經(jīng)正規(guī)的保守治療無效，可以考慮關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切除病變滑膜，術(shù)后效果良好，無需特殊后續(xù)治療。

勞累性滑膜炎：多有膝關(guān)節(jié)勞累史，爬山、長時(shí)間走路或久站多見。可急性起病，休息后明顯緩解，可反復(fù)發(fā)作，經(jīng)正規(guī)保守治療多可完全康復(fù)，一般不需要手術(shù)治療。

自身免疫性疾病相關(guān)滑膜炎：與其他原因滑膜炎相比，比較有診斷意義的特點(diǎn)包括：①有系統(tǒng)性的全身表現(xiàn)，如全身發(fā)熱、狼瘡特異的皮疹、多關(guān)節(jié)受累等；②多慢性病程，逐漸加重；③滑膜增生嚴(yán)重者體格檢查觸診時(shí)髕上囊滑膜很厚；④特異性的免疫指標(biāo)異常；⑤很多患者M(jìn)RI 檢查可見骨梗死所致的髓腔內(nèi)地圖樣改變，這些特點(diǎn)提示醫(yī)師應(yīng)考慮自身免疫性疾病的可能。分為以下幾類：類風(fēng)濕滑膜炎[20-22]是一種慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病，病因尚不清楚，可能與遺傳、感染、性激素等有關(guān)。以對稱性多關(guān)節(jié)受累為特點(diǎn)，控制不佳可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。血清學(xué)RF、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（cyclic citrullinated peptide，CCP）、免疫球蛋白、補(bǔ)體等檢查可明確診斷。MRI可見滑膜增厚伴信號增強(qiáng)，亦可見骨髓水腫、地圖樣改變等表現(xiàn)[23]。因?yàn)椴煌∫蚧ぱ卓捎薪频挠跋駥W(xué)表現(xiàn)，故MRI及超聲檢測RA相關(guān)滑膜炎的敏感性高，但特異性較差[6]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡滑膜炎[24,25]：多發(fā)于青年女性，是一種累及多臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病。病因未明，遺傳、內(nèi)分泌、感染、免疫異常和一些環(huán)境因素可能相關(guān)。表現(xiàn)為皮膚黏膜（蝶形紅斑）、骨骼肌肉、心包心肌、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟等多系統(tǒng)受累，血清ANA、dsDNA 等檢查以及皮膚活檢、腎活檢等有助于明確診斷。脊柱關(guān)節(jié)病滑膜炎[26,27]：脊柱關(guān)節(jié)病又稱為脊柱關(guān)節(jié)炎，病因亦未明。多中軸受累，以交替性臀部疼痛、炎性腰背痛、前胸壁疼痛、脊柱強(qiáng)直為特點(diǎn)，亦可出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)腫痛及附著點(diǎn)炎等。白塞綜合征滑膜炎：貝赫切特綜合征（Behcet syndrome）又稱白塞綜合征[28,29]，1937 年由土耳其醫(yī)師Behcet 首次報(bào)告。是一種病因未明的多系統(tǒng)受累的全身性疾病?？谇弧⑸称?、皮膚及眼部受累最常見，典型表現(xiàn)：眼-口-生殖器三聯(lián)征，即反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍、眼色素膜炎及生殖器潰瘍。

感染性滑膜炎：可由細(xì)菌、病毒、支原體等微生物引起，多數(shù)患者存在關(guān)節(jié)腔內(nèi)有創(chuàng)操作、免疫異常狀態(tài)等易感因素。50%的感染性關(guān)節(jié)炎為化膿性關(guān)節(jié)炎[30]，其中最常見的病原體為金黃色葡萄球菌；免疫狀態(tài)異常的患者可由條件致病菌如沙門菌引起。主要臨床特點(diǎn)包括：有身體其他部位感染或關(guān)節(jié)內(nèi)有創(chuàng)操作史；結(jié)核感染引起者可有低熱、盜汗、肺部癥狀，典型病例會出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅腫熱痛和/或活動受限等；應(yīng)行血常規(guī)、ESR、CRP、PCT、結(jié)核菌素試驗(yàn)等檢查；多需要進(jìn)行一次或多次關(guān)節(jié)穿刺抽液做需氧、厭氧、支原體、結(jié)核桿菌等培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)以明確病原學(xué)診斷并指導(dǎo)抗生素應(yīng)用；病原學(xué)檢測陰性的患者經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療多有較好的效果[10]。因療程長、術(shù)后需長期持續(xù)沖洗、關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率較高、治療費(fèi)用高等原因治愈較困難，故術(shù)前需要徹底、充分與患者本人及家屬溝通，使其對病情和預(yù)后有合理的認(rèn)知和預(yù)期。

痛風(fēng)性滑膜炎[31,32]：是指尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)等組織中而引起病損及炎性反應(yīng)?？捎娠嬍?、天氣變化（如溫度和氣壓突變）、外傷等多因素引發(fā)，有家族傾向。第一跖趾關(guān)節(jié)受累最常見，急性期關(guān)節(jié)可有紅腫熱痛，嚴(yán)重病例可見全身多關(guān)節(jié)及皮膚的痛風(fēng)石。血UA升高或正常，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中可見關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、軟骨、韌帶等表面沉積的白色尿酸鹽結(jié)晶，關(guān)節(jié)液涂片偏光鏡下觀察到尿酸鹽結(jié)晶可證實(shí)診斷。

PVNS[33-35]：是滑膜的一種良性增生性病變，Jaffe、Lichtenstien 和Sutro 于1941 年首次描述并命名為PVNS。病因尚不清楚，損傷、炎性病變、遺傳因素可能相關(guān)。多為單關(guān)節(jié)發(fā)病，多關(guān)節(jié)少見；膝關(guān)節(jié)為最常見部位，可分為局限型（L-PVNS）和彌漫型（DPVNS）。典型MRI表現(xiàn)為滑膜組織團(tuán)塊樣增生，疑診時(shí)可行關(guān)節(jié)穿刺，暗紅色血性關(guān)節(jié)液為特征性表現(xiàn)。術(shù)中可見明顯增生呈絨毛狀的黃褐色滑膜組織，應(yīng)盡量徹底切除病變滑膜。本病雖為良性病變，但容易復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)報(bào)道[36]術(shù)后放療可以減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，故一般術(shù)后1個(gè)月左右可進(jìn)行放射治療。

滑膜軟骨瘤病滑膜炎[37,38]：關(guān)節(jié)的骨膜或滑膜、腱鞘內(nèi)所發(fā)生的軟骨性、纖維軟骨性或骨軟骨性小體。常周身大關(guān)節(jié)受累，可有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、交鎖，X線片可見多發(fā)、大小不一的點(diǎn)狀高密度影。術(shù)中可見滑膜增生，形成多數(shù)帶蒂的突起，游離端為大小不等的軟骨小體，有的已脫落形成關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨、骨軟骨或骨性游離體。術(shù)后病理可明確診斷。

米粒體性滑膜炎[39]：是一種發(fā)病機(jī)制尚不清楚的滑膜炎癥，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、感染性滑膜炎等可為其病因[40]，多認(rèn)為是滑膜梗死脫落形成，因顆粒較小而軟，故常無交鎖癥狀而只表現(xiàn)為關(guān)節(jié)酸脹。X線多無異常發(fā)現(xiàn)，MRI可見關(guān)節(jié)內(nèi)充滿比較均勻的細(xì)小沙粒樣小體。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中可見多發(fā)、類圓形或長條形或不規(guī)則形狀的米粒大小游離體，多為白色、光滑、質(zhì)地較軟或硬韌，病理為類似軟骨的嗜酸性無定形小體，核心是膠原組織，外面為薄的纖維包裹。

厚皮性骨膜病[13,41]（pachydermoperiostosis，又稱Touraine-Solente-Gole 綜合征）滑膜炎：為罕見遺傳病，1868年首次報(bào)道。病因尚不清楚，發(fā)病機(jī)制和遺傳方式亦不清，常染色體顯性遺傳可能。1935年To?uraine等將其分為三種形式：完全型—既有厚皮又有厚骨膜；不完全型—有骨質(zhì)異常的證據(jù)而無厚皮表現(xiàn)；Fruste型—有明顯的厚皮而很少/無骨質(zhì)改變。典型的外貌特征包括：杵狀指、四肢粗大、厚皮（面部和/或頭皮增厚）、回狀頭皮（頭皮腦回樣改變）、皮脂溢出、眼瞼下垂、多汗等，因皮膚皺紋使患者貌似“老人”。X線表現(xiàn)為長骨及手足骨骨皮質(zhì)增厚。根據(jù)發(fā)病較早、多青春期后發(fā)病、無基礎(chǔ)病等病史，加之典型的外貌特征以及多關(guān)節(jié)腫痛、活動常不受限等可明確診斷。易與肢端肥大癥相混淆，有患者曾被誤診為垂體瘤而行伽馬刀治療。目前尚無根治的特效方法，以對癥治療為主，包括面部整形、針對多汗的交感神經(jīng)切斷等。為自限性疾病，多在5～20 年后變?yōu)殪o止?fàn)顟B(tài)。

綜上，病因診斷是滑膜炎診斷的最終目標(biāo)，應(yīng)結(jié)合各種病史、臨床、血清學(xué)、影像及鏡下特點(diǎn)進(jìn)行綜合判斷。病因診斷的意義是為了保守或手術(shù)治療后的原發(fā)病治療，這樣才有可能維持長期的療效；但由于同一原因引起的滑膜炎在疾病的不同階段表現(xiàn)可能不同、不同原因引起的炎癥表現(xiàn)沒有特異性、自身免疫性疾病早期的臨床表現(xiàn)不典型且血清學(xué)指標(biāo)陰性、穿刺培養(yǎng)的假陽性和假陰性結(jié)果、專攻滑膜病理的?？漆t(yī)師較少、尚無滑膜炎相關(guān)的特異性生物標(biāo)記物等原因，病因診斷的現(xiàn)狀并不容樂觀。目前最常見的病理結(jié)果是：滑膜組織顯急慢性炎，故治療前尤其是術(shù)前應(yīng)向患者本人及家屬充分交代病情，使其對病情有準(zhǔn)確的認(rèn)知和合理的期望值，得到他們的充分理解和配合，才有可能達(dá)到最滿意的療效和預(yù)后。