• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    床旁即時超聲對急重癥疑難病患者診斷與評估研究進展

    2021-11-29 05:59:17趙浩天劉奕李會英綜述薛紅元審校
    疑難病雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:氣胸胸膜休克

    趙浩天,劉奕,李會英綜述 薛紅元審校

    床旁急重癥超聲最早應(yīng)用于循環(huán)和呼吸系統(tǒng)疾病的診斷,對于突發(fā)急性呼吸困難或急性休克患者,可快速鑒別原因,以便及時針對性治療。然而近年來通過對超聲技術(shù)與臨床理念的不斷結(jié)合與完善,顱腦超聲、胃腸超聲、腎臟多普勒及靜脈通路建立與維護等新技術(shù)日漸嶄露頭角,已成為急診、麻醉及重癥監(jiān)護室內(nèi)每日全身臟器評估中不可或缺的一部分。通過對每一次治療前后的循環(huán)、呼吸、臟器灌注等狀況對比,明確病情變化,便于調(diào)整進一步的治療方案。

    1 床旁即時超聲在循環(huán)功能評估中的應(yīng)用

    1.1 下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)超聲指標對容量反應(yīng)性評估 既往以自主呼吸者IVC塌陷率>50%和控制通氣者IVC擴張率>18%作為判斷容量反應(yīng)性的閾值。然而近年來研究表明[1],IVC對容量反應(yīng)性的預(yù)測并無明確臨界點,且受多種因素干擾。肺動脈高壓、三尖瓣嚴重狹窄或關(guān)閉不全、心包填塞或腹內(nèi)壓>12 mmHg等多種因素均可引起IVC慢性擴張,而高估容量反應(yīng)性[2];存在哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸過度患者,可使原本無反應(yīng)性的IVC出現(xiàn)變異度。因此,IVC處于兩個極端(明顯塌陷或明顯擴張固定)時診斷價值高[1],處于中間狀態(tài)需結(jié)合其他評估技術(shù)。此外,對于支持通氣模式,胸腔內(nèi)壓變化復雜,IVC與容量反應(yīng)性失去關(guān)聯(lián)[3]。

    1.2 右心功能的評估 右心的斜行肌纖維解剖結(jié)構(gòu)決定了其生理特性:順應(yīng)性強而抗壓能力差。當前負荷(靜脈回流)增加時,右心室可通過肌纖維長度變化而容納更多的血液[4];但當面對突然升高的后負荷(肺動脈壓力),右心室可出現(xiàn)急劇擴張而功能障礙。由于肺動脈具有低阻力、高順應(yīng)性等特點[5],慢性阻塞性肺疾病、急性肺損傷、肺動脈高壓等疾病均可導致肺動脈壓驟增,累及右心。當右心室壓力高于左心室壓力時,可壓迫室間隔造成其矛盾運動,即超聲“D字征”表現(xiàn),通過干擾左心室舒張末期而降低心輸出量[6]。超聲發(fā)現(xiàn)右心室面積大于左心室面積時,往往提示右心功能已出現(xiàn)明顯障礙,提示右心功能亟待改善。此外,右心室壁厚度>5 mm或右心房擴張?zhí)崾韭杂覀?cè)心力衰竭[7]。

    1.3 左心功能的評估 超聲心動圖可動態(tài)評估收縮功能,發(fā)現(xiàn)明顯的左心室壁彌漫性或局限性運動障礙。除急性心肌梗死相關(guān)的階段性室壁運動障礙外,膿毒癥休克患者由于感染、應(yīng)激等因素可誘發(fā)室壁運動彌漫性障礙[8],嚴重影響心臟做功。局部障礙如應(yīng)激性心肌病(心尖球形綜合征最常見)亦被忽視,常表現(xiàn)為延室壁短軸方向發(fā)生環(huán)形運動障礙[6],同樣可導致心臟射血不足。

    左心室舒張功能是左心房的血液向左心室流動的主要動力,當舒張功能減退可引起左心房充盈壓增加,肺靜脈壓增加,此類患者對液體復蘇耐受性差,應(yīng)予以警惕。二尖瓣峰流速與二尖瓣環(huán)收縮期位移比(E/e’)被認為是評價舒張功能良好指標,E/e’>15與左心室重構(gòu)相關(guān)[7,9],此時補液可誘發(fā)肺水腫發(fā)生,需予以警惕。

    1.4 主動脈、肺動脈及瓣膜的評估 床旁超聲可甄別較明顯的主動脈夾層、腹主動脈瘤、主動脈竇部擴張等主動脈結(jié)構(gòu)異常疾病。超聲可探及肺動脈主干及左、右肺動脈起始段,對于明顯的大塊肺栓塞可及時發(fā)現(xiàn)。測量肺動脈主干寬度及多普勒流速可判斷有無血運異常。瓣膜問題常表現(xiàn)為狹窄或關(guān)閉不全,床旁超聲可觀察瓣膜開閉運動、形態(tài)結(jié)構(gòu)、有無贅生物等問題。此外,于瓣膜開口處使用多普勒可測量反流束面積和血流速度,對血流動力學異常有極高的提示價值[7]。

    1.5 聯(lián)合心肺超聲方案對休克原因的鑒別應(yīng)用 通過床旁超聲除外明顯的氣胸、心包積液和肺栓塞,可排除梗阻性休克;通過肺超聲觀察雙肺無B線存在(即為A征象),可排除心源性休克;此時休克原因診斷已窄化。對患者給予液體復蘇治療,若患者出現(xiàn)明顯的臨床指標及生命體征改善(如血壓上升、尿量增加或灌注改善等),提示低血容量休克;若補液引起B(yǎng)線出現(xiàn),卻依然伴隨頑固性低血壓,提示可能為分布性休克(主要是感染性休克)[10]。該方案是聯(lián)合心肺超聲技術(shù)對休克患者綜合性評價。事實上休克患者病因及臨床表現(xiàn)往往復雜,可能合并2種以上類型休克,此時床旁超聲可窄化休克類型范圍,避免錯誤治療方向,為搶救贏得先機。

    2 床旁超聲在急性呼吸困難中的應(yīng)用

    2.1 床旁急診肺超聲(bedside lung ultrasound in emergency,BLUE)方案 正常肺組織由于氣體充填而無法被超聲反射,表現(xiàn)為與胸膜線平行的反射偽像(即A線)。當肺間質(zhì)內(nèi)液體積聚導致小葉間隔增厚時,超聲可探查到B線。肺超聲可通過B線范圍、分布和密集程度,可對肺水腫、肺炎等疾病鑒別診斷并評估嚴重程度。

    肺超聲主要價值在于鑒別呼吸困難。Lichtenstein等[11]提出BLUE方案可鑒別90%以上的急性呼吸困難病因。雙肺A線聯(lián)合“胸膜滑動征”減弱,提示慢性阻塞性肺疾病或哮喘;雙肺A線且胸膜滑動消失,提示氣胸可能;雙肺B線聯(lián)合“胸膜滑動征”存在,提示靜水壓肺水腫;雙肺B線且胸膜滑動消失,提示滲透性肺水腫;雙肺不均勻“碎片征”;“組織樣征”或“支氣管充氣征”時提示肺實變。超聲對肺栓塞診斷缺乏特異性,當發(fā)現(xiàn)雙肺呈透亮A線,同時下肢深靜脈發(fā)現(xiàn)血栓證據(jù)時需警惕肺栓塞。

    2.2 聯(lián)合心肺超聲對急性肺水腫的鑒別 臨床較常見的肺水腫分為靜水壓性和滲透性。靜水壓性肺水腫常見于心源性或容量過負荷,由于心臟射血能力無法匹配靜脈回流,導致肺循環(huán)液體積聚,肺毛細血管跨壁壓增大,在高壓驅(qū)動下滲入肺間質(zhì)或肺泡。靜水壓性肺水腫符合流體力學規(guī)律,其各級肺小動脈和毛細血管受到同等壓力,因此B線的分布和密集程度均勻,且并無胸膜的改變。

    滲透性肺水腫常見于急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)[12],表現(xiàn)為肺泡壁廣泛破壞,Ⅱ型上皮細胞損傷導致肺泡表面維持張力的活性物質(zhì)喪失,從而液體滲入,肺泡塌陷。ARDS的特征性改變是肺泡內(nèi)氣—液分布呈重力依賴性[12],重力依賴區(qū)的肺泡過度塌陷呈“有血無氣”,而上肺發(fā)生死腔通氣而無血流通過呈“有氣無血”。因此,當肺超聲檢查發(fā)現(xiàn)重力區(qū)肺葉呈“碎片征”“組織樣征”“支氣管充氣征”等肺實變聲像,而上肺則呈A線,中間區(qū)域肺葉呈逐漸加重的B線時,需警惕ARDS的發(fā)生。有學者總結(jié)ARDS的主要肺超聲征象:(1)存在正常通氣區(qū);(2)胸膜滑動減弱或消失;(3)胸膜線節(jié)段性不均勻增粗;(4)胸膜下小片狀低回聲區(qū)或“碎片征”;(5)分布不均的B線[13]。此外,肺超聲可動態(tài)監(jiān)測并指導ARDS患者肺復張[14],且與氧合指數(shù)、肺實變面積的變化均有較強的相關(guān)性。

    2.3 肺超聲對肺炎的診斷價值 小葉性肺炎可表現(xiàn)為局部肺葉B線,而肺泡完全塌陷可表現(xiàn)為局部“碎片征”,或大范圍“組織樣征”,嚴重時可觀察到動態(tài)或靜態(tài)支氣管征。動態(tài)支氣管征提示支氣管內(nèi)隨呼吸仍有氣流通過,而靜態(tài)支氣管征提示此處完全無通氣,需考慮阻塞性肺不張[13]。此外,當病變累及胸膜可見胸膜增厚、呈鋸齒樣。胸膜厚度超過20 mm提示肺實變[15]。Long等[16]的一項Meta分析顯示,超聲對成人肺炎診斷的敏感度為88%,特異度為86%。

    3 床旁超聲在急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)中的應(yīng)用

    3.1 腎阻力指數(shù)和腎血流半定量評分 危重患者容易合并AKI,合并AKI的危重患者其機械通氣時長及病死率均增加[17]。膿毒癥休克患者合并AKI并不僅是腎前性灌注不足的原因。近年來觀點認為[18],液體過負荷或中心靜脈壓升高,均可通過阻礙靜脈回流,增加腎靜脈壓(即腎臟后負荷),導致AKI發(fā)生。血肌酐是監(jiān)測腎功能良好的指標,但頻繁采血存在感染、出血等風險。

    腎動脈多普勒技術(shù)測量腎阻力指數(shù)是既往評價腎血流灌注的指標,Meta分析顯示[19],腎阻力指數(shù)與AKI可逆性呈負相關(guān)。然而該指標易受到心率、腹腔內(nèi)壓等因素干擾,其評價腎臟灌注的準確性受到質(zhì)疑[20]。有學者提出[21],腎血流半定量評分法評估腎臟灌注,具體標準為:未檢測到腎臟血流記為0分,當僅腎門處可見少量血流信號時記為1分,血流可達葉間動脈記為2分,血流可到弓狀動脈(腎臟完全可見血流)記為3分。

    3.2 腎臟造影對微循環(huán)評估 新興的腎臟超聲造影技術(shù)是針對腎臟組織灌注及微循環(huán)進行評估的技術(shù)[22]。利用微泡造影劑注入患者外周靜脈,可根據(jù)微泡與血紅蛋白短暫結(jié)合,沿血流方向可評估腎臟微循環(huán)狀況。該技術(shù)在監(jiān)護病房具有良好應(yīng)用前景。

    4 床旁超聲在胸腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用

    4.1 腹腔急癥 腹部外傷頻繁發(fā)生且病情復雜,除明顯可見的創(chuàng)口外,還可能合并隱性胸腹腔出血、氣胸等嚴重合并癥。持續(xù)性出血和張力性氣胸可能是致命的,快速準確評估病情可明顯降低外傷患者的病死率和致殘率[23]。腹部超聲通過對劍突下四腔心、雙側(cè)膈下及盆腔切面的檢查,重點在于肝周、脾周、心包及盆腔內(nèi)有無游離性積液[24]。

    4.2 胸腔急癥 氣體或液體積聚于胸膜腔內(nèi)均為病理性。除應(yīng)用已久的胸腔積液診斷外,床旁超聲篩查氣胸成為近年來研究熱點?!靶啬せ瑒诱鳌笔潜趯有啬ず团K層胸膜隨呼吸運動而發(fā)生相互滑動產(chǎn)生,它的消失意味著二者失去正常解剖或功能關(guān)系。“胸膜滑動征”消失不能完全診斷氣胸,也可能是肺大皰、胸膜粘連等因素導致?!胺吸c”是胸膜滑動和無滑動的交界點,提示此處為氣胸范圍邊界[25]。超聲發(fā)現(xiàn)“肺點”對診斷氣胸價值極高[26]。Karagoz等[27]研究發(fā)現(xiàn),“肺點”診斷氣胸的ROC曲線下面積為0.99。然而,當大量氣胸發(fā)生導致單側(cè)肺組織完全萎陷時,“肺點”不易尋找,此時可通過超聲M型模式下觀察到“平流層征”即可診斷氣胸,增加了對胸腹部聯(lián)合創(chuàng)傷的診斷價值。

    5 床旁超聲在顱腦損傷中的應(yīng)用

    5.1 視神經(jīng)鞘寬度(optic nerve sheath diameter,ONSD)監(jiān)測 對神經(jīng)重癥患者應(yīng)常規(guī)實施顱內(nèi)壓監(jiān)測。ONSD與顱內(nèi)壓關(guān)系密切。視神經(jīng)鞘與蛛網(wǎng)膜下腔相通,升高的顱內(nèi)壓使得蛛網(wǎng)膜下腔中流動的腦脊液聚集在視神經(jīng)鞘,致其充盈壓增加而變寬[28]。ONSD增寬可出現(xiàn)于顱內(nèi)壓急性變化的數(shù)分鐘內(nèi),對腦水腫風險有預(yù)警提示。既往磁共振或CT技術(shù)精確度雖高但受限于重癥病房。近年來床旁超聲監(jiān)測ONSD方法興起。使用高頻線陣探頭經(jīng)眼窗于眼球下方3 mm處可獲取標準切面[28]。Meta分析顯示[29],ONSD>5 mm提示顱內(nèi)壓升高。此外,ONSD動態(tài)監(jiān)測還可反映患者容量狀態(tài)。陳煥等[30]對44例心臟術(shù)后患者研究發(fā)現(xiàn),累積72 h液體負平衡后可觀察到ONSD較前變窄,表明△ONSD與72 h累積液體負平衡相關(guān)(r=-0.388)。

    5.2 經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler,TCD)的應(yīng)用 常規(guī)TCD可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦室擴張和腦中線移位等異常。此外,TCD通過對腦動脈頻譜及波形改變,可早期定性和定量監(jiān)測腦血流變化。通氣過度與不足均會影響腦血流速度改變,被稱為腦血管反應(yīng)性[31],在調(diào)整動脈血二氧化碳分壓的同時使用TCD監(jiān)測大腦中動脈血流速度變化,可完成動態(tài)評估。此外,TCD可動態(tài)評估危重患者的腦血流自調(diào)節(jié)功能[6],對疾病診斷和治療評價均有較高指導價值。

    6 床旁超聲在胃腸功能衰竭中的應(yīng)用

    6.1 胃竇運動及胃殘余量的監(jiān)測 胃腸道血流的自動調(diào)節(jié)能力較弱,在遭受嚴重感染、休克、手術(shù)等打擊后,血流動力學的急劇變化會引起胃腸道灌注的變化,常發(fā)生腸黏膜缺血缺氧、水腫等病理生理學改變。胃腸道運動障礙可引起胃潴留、腸腔擴張、腸梗阻等合并癥,造成喂養(yǎng)不耐受,長期可致營養(yǎng)不良和肌肉萎縮發(fā)生,降低患者抗病能力。

    床旁超聲可動態(tài)監(jiān)測胃竇變化,根據(jù)胃竇橫截面積于舒張末期和收縮末期面積變化率[△S=(S舒張末-S收縮末)/S舒張末],或觀察2 min內(nèi)胃竇收縮次數(shù),可對患者胃排空功能和誤吸風險有較好的評估價值[32],優(yōu)于既往腸鳴音聽診等。此外,超聲定量監(jiān)測胃殘余量近年來在監(jiān)護病房應(yīng)用較多,于腸內(nèi)營養(yǎng)實施后一定時間內(nèi)監(jiān)測胃竇橫截面積,可精確評估胃殘余量。與既往胃管回抽法相比,具有無創(chuàng)、便捷、防止反流誤吸和維持營養(yǎng)連續(xù)性等優(yōu)點。有學者提倡將超聲日常監(jiān)測胃竇當作ICU日常營養(yǎng)實施的必要措施[33]。

    6.2 腸道運動及腸壁厚度的監(jiān)測 盡管腸腔因存在氣體干擾而無法透聲,但當明顯的腸道擴張、腸壁水腫增厚時,腸腔內(nèi)因食糜充填而呈實性回聲,可被超聲探及。超聲下觀察到嚴重擴張的腸腔內(nèi)食物無流動感,提示合并動力性腸梗阻等。此外,超聲測量小腸壁厚度>3 mm或大腸厚度>5 mm均可提示腸壁水腫[28]。

    7 床旁超聲在技術(shù)操作中的應(yīng)用

    7.1 超聲引導靜脈液路建立 并非所有患者動、靜脈位置和相互解剖關(guān)系均符合常規(guī),對于存在血管解剖異位患者多次穿刺可增加皮下?lián)p傷、感染、氣胸、誤入動脈等風險[34]。床旁超聲引導下穿刺置管技術(shù)可直觀監(jiān)測穿刺過程,具有準確、便捷和節(jié)約時間等優(yōu)點。Meta分析顯示[35],超聲判斷中心靜脈置管位置的敏感度為72%,特異度為100%,陽性預(yù)測值為92.1%,陰性預(yù)測值為98.5%。

    超聲下靜脈穿刺分為平面內(nèi)法(靜脈短軸視角)和平面外法(靜脈長軸視角),結(jié)合2種方法對置管具有更高的準確性。Tampo等[36]提出置管三步法:(1)通過短軸角度尋找中心靜脈;(2)通過長軸引導穿刺過程;(3)通過短軸確認導絲是否位于目標靜脈內(nèi)。Schmidt等[37]建議將超聲引導法作為中心靜脈置管的安全措施之一。

    7.2 超聲引導空腸喂養(yǎng)管置管技術(shù) 腸內(nèi)營養(yǎng)有利于保護腸黏膜屏障,減少腸源性感染,較腸外營養(yǎng)更優(yōu)[38]。既往腹部X線或胃鏡下置管技術(shù)均因有創(chuàng)性和復雜性,無法于監(jiān)護病房開展。經(jīng)驗性盲插法是目前常用置管操作,但成功率并不高。床旁超聲引導下鼻腸管置管以其無創(chuàng)、便捷、動態(tài)、可反復評估等優(yōu)點逐漸被采納。床旁超聲通過對食管、賁門、胃竇和幽門四處動態(tài)識別平行管樣回聲(“雙軌征”),并通過注水后“云霧征”確保鼻腸管順利放置。此外,超聲引導體外膜肺氧合術(shù)、經(jīng)皮氣管切開術(shù)等危重病房新技術(shù)中均表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[39]。

    綜上所述,床旁超聲對各器官組織均可完成可視化評估,且具備無創(chuàng)、便捷、可重復操作等優(yōu)點,已成為急重癥患者高效實用的床旁監(jiān)測工具。

    猜你喜歡
    氣胸胸膜休克
    胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)對胸膜間皮瘤診治的臨床價值
    惡性胸膜間皮瘤、肺鱗癌重復癌一例
    成人胸膜肺母細胞瘤1例CT表現(xiàn)
    謹防過敏性休克
    新生兒氣胸臨床分析
    肺泡微石癥并發(fā)氣胸一例報道并文獻復習
    纖支鏡胸膜活檢與經(jīng)皮胸膜穿刺活檢病理診斷對比研究
    55例異位妊娠破裂休克的急救護理體會
    無抽搐電休克治療的麻醉研究進展
    23例新生兒氣胸的臨床分析
    免费黄网站久久成人精品| 久久精品久久久久久久性| 久久热精品热| 久久人人爽人人片av| 日本wwww免费看| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 国产精品福利在线免费观看| 国产精品一区二区在线观看99| 一区二区三区四区激情视频| av有码第一页| 亚洲国产精品成人久久小说| 亚洲自偷自拍三级| 街头女战士在线观看网站| 午夜影院在线不卡| 大香蕉97超碰在线| 又大又黄又爽视频免费| 亚洲av二区三区四区| 香蕉精品网在线| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 黄片无遮挡物在线观看| 青春草视频在线免费观看| 久久综合国产亚洲精品| 国产 一区精品| 在线播放无遮挡| 水蜜桃什么品种好| xxx大片免费视频| 日韩一本色道免费dvd| 亚洲精品一二三| 在线观看www视频免费| 卡戴珊不雅视频在线播放| 观看av在线不卡| 大陆偷拍与自拍| 亚洲av综合色区一区| 在线观看国产h片| 成人毛片a级毛片在线播放| 欧美丝袜亚洲另类| 青青草视频在线视频观看| 国产熟女午夜一区二区三区 | 最近中文字幕高清免费大全6| 九色成人免费人妻av| 草草在线视频免费看| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 免费人成在线观看视频色| 午夜精品国产一区二区电影| 久久久久久人妻| 校园人妻丝袜中文字幕| 久久99精品国语久久久| 中国美白少妇内射xxxbb| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 国产综合精华液| 欧美bdsm另类| 国产精品久久久久久久电影| 国产一区有黄有色的免费视频| 69精品国产乱码久久久| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 午夜福利视频精品| 亚洲伊人久久精品综合| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 高清在线视频一区二区三区| 国模一区二区三区四区视频| 色吧在线观看| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 蜜桃久久精品国产亚洲av| a级毛色黄片| 亚洲国产精品成人久久小说| 男男h啪啪无遮挡| 亚洲内射少妇av| 美女主播在线视频| 日本av免费视频播放| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 免费看不卡的av| 午夜福利影视在线免费观看| 国产精品免费大片| 国产成人精品无人区| 免费观看a级毛片全部| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 内地一区二区视频在线| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 伊人久久精品亚洲午夜| 亚洲精品国产av蜜桃| 老司机影院成人| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 日本色播在线视频| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 亚洲精品一区蜜桃| 人妻人人澡人人爽人人| 中国美白少妇内射xxxbb| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 91精品伊人久久大香线蕉| 2018国产大陆天天弄谢| 如日韩欧美国产精品一区二区三区 | 高清不卡的av网站| 亚洲精品日韩av片在线观看| 99精国产麻豆久久婷婷| 久久av网站| 观看免费一级毛片| 如何舔出高潮| 国产高清有码在线观看视频| 少妇被粗大猛烈的视频| 亚洲经典国产精华液单| 黄色欧美视频在线观看| 国产深夜福利视频在线观看| 最近的中文字幕免费完整| 国产免费一区二区三区四区乱码| 日韩大片免费观看网站| 永久网站在线| 午夜视频国产福利| 青春草国产在线视频| 国产av国产精品国产| 亚洲精品日韩av片在线观看| 高清黄色对白视频在线免费看 | 男女边摸边吃奶| 日本-黄色视频高清免费观看| 日韩一区二区视频免费看| 三上悠亚av全集在线观看 | av在线老鸭窝| 国产 精品1| 极品人妻少妇av视频| 边亲边吃奶的免费视频| 涩涩av久久男人的天堂| 在线观看www视频免费| 国产乱来视频区| 嫩草影院入口| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 亚洲欧洲国产日韩| 国产黄片美女视频| 在线观看人妻少妇| 人妻系列 视频| 大香蕉97超碰在线| 成人漫画全彩无遮挡| 欧美bdsm另类| 边亲边吃奶的免费视频| h日本视频在线播放| 中国美白少妇内射xxxbb| 亚洲图色成人| 狂野欧美激情性bbbbbb| 熟女人妻精品中文字幕| 欧美日本中文国产一区发布| 免费看日本二区| 老司机影院成人| 亚洲成人手机| 日本爱情动作片www.在线观看| 亚洲综合色惰| 成人黄色视频免费在线看| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 中文天堂在线官网| 亚洲成人av在线免费| 高清视频免费观看一区二区| h视频一区二区三区| 又爽又黄a免费视频| 另类精品久久| 亚洲精品国产av成人精品| 看非洲黑人一级黄片| 国产精品国产av在线观看| 大香蕉97超碰在线| 国产成人免费无遮挡视频| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 黑人高潮一二区| 在线观看免费日韩欧美大片 | 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 国产高清国产精品国产三级| 亚洲av福利一区| av一本久久久久| 久久久国产一区二区| 久久国产乱子免费精品| 男女啪啪激烈高潮av片| 久久久久久久久久久免费av| 尾随美女入室| 内地一区二区视频在线| 国产 精品1| 亚洲精品国产色婷婷电影| 99久久精品热视频| 欧美bdsm另类| 2022亚洲国产成人精品| 乱码一卡2卡4卡精品| 中文字幕亚洲精品专区| 免费黄色在线免费观看| 精品人妻偷拍中文字幕| 日韩av不卡免费在线播放| 久久亚洲国产成人精品v| 亚洲人成网站在线播| 国产成人aa在线观看| av卡一久久| 一区二区三区四区激情视频| 亚洲国产精品专区欧美| 国产 一区精品| av.在线天堂| av网站免费在线观看视频| 99视频精品全部免费 在线| 91精品一卡2卡3卡4卡| 免费少妇av软件| 亚洲av在线观看美女高潮| 亚洲国产成人一精品久久久| 曰老女人黄片| 夫妻午夜视频| 亚洲精品视频女| 边亲边吃奶的免费视频| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 国产伦理片在线播放av一区| 国产精品99久久久久久久久| 涩涩av久久男人的天堂| kizo精华| 久久久久国产网址| 全区人妻精品视频| 日日啪夜夜撸| 少妇丰满av| 免费大片18禁| 久久国内精品自在自线图片| 91成人精品电影| 99精国产麻豆久久婷婷| 最新中文字幕久久久久| 美女内射精品一级片tv| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 国产在线免费精品| 丰满人妻一区二区三区视频av| 日日摸夜夜添夜夜爱| 亚洲美女搞黄在线观看| 国产av精品麻豆| 十分钟在线观看高清视频www | 啦啦啦啦在线视频资源| 亚洲欧美日韩东京热| 如日韩欧美国产精品一区二区三区 | 日韩中文字幕视频在线看片| 七月丁香在线播放| 亚洲av.av天堂| 最近最新中文字幕免费大全7| 日韩大片免费观看网站| 久久久久视频综合| 国产精品国产三级专区第一集| 性高湖久久久久久久久免费观看| 国产一区二区三区综合在线观看 | 久久久精品免费免费高清| 久久久久久久久久久丰满| 最近的中文字幕免费完整| 欧美精品亚洲一区二区| 一本大道久久a久久精品| 久久国内精品自在自线图片| 午夜免费鲁丝| 有码 亚洲区| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看| 成人特级av手机在线观看| 亚洲精品久久午夜乱码| 国产在视频线精品| 免费观看性生交大片5| 国产精品免费大片| 国产有黄有色有爽视频| 伦理电影大哥的女人| 国产在线视频一区二区| 在线观看免费视频网站a站| 夜夜爽夜夜爽视频| 国产色爽女视频免费观看| 国产日韩欧美视频二区| 欧美xxxx性猛交bbbb| 我要看黄色一级片免费的| 毛片一级片免费看久久久久| 久久精品久久精品一区二区三区| 大码成人一级视频| 国产伦精品一区二区三区视频9| 亚洲熟女精品中文字幕| 成人国产av品久久久| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 精品人妻偷拍中文字幕| 99精国产麻豆久久婷婷| 日韩欧美一区视频在线观看 | 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| 黄色日韩在线| 亚洲国产精品国产精品| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃 | 国产美女午夜福利| 亚洲国产色片| 水蜜桃什么品种好| 热re99久久精品国产66热6| 99热这里只有精品一区| 久久婷婷青草| 最近中文字幕2019免费版| av网站免费在线观看视频| 亚洲国产av新网站| 我要看日韩黄色一级片| 国产成人免费无遮挡视频| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 中文字幕制服av| 高清在线视频一区二区三区| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 欧美一级a爱片免费观看看| 久久亚洲国产成人精品v| 久久av网站| 欧美+日韩+精品| 内射极品少妇av片p| 精品视频人人做人人爽| 另类精品久久| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 国产成人精品一,二区| av在线app专区| 乱码一卡2卡4卡精品| 久久久久久久亚洲中文字幕| 亚洲三级黄色毛片| 免费少妇av软件| 免费黄频网站在线观看国产| 少妇的逼水好多| 亚洲国产精品国产精品| 亚洲图色成人| 如何舔出高潮| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 国产视频内射| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 丰满饥渴人妻一区二区三| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 精品人妻熟女av久视频| 国产深夜福利视频在线观看| 香蕉精品网在线| 在线亚洲精品国产二区图片欧美 | 亚洲av男天堂| 各种免费的搞黄视频| 丰满乱子伦码专区| 国产精品一区二区在线不卡| 日韩三级伦理在线观看| 国产男女内射视频| 久久97久久精品| 精品一区二区三区视频在线| 久热久热在线精品观看| 亚洲第一av免费看| av福利片在线观看| 全区人妻精品视频| 亚洲精品日韩av片在线观看| 丰满人妻一区二区三区视频av| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 日日撸夜夜添| 成人影院久久| 日本爱情动作片www.在线观看| 久久人人爽人人片av| 一个人免费看片子| 在线观看免费视频网站a站| 国产一区二区三区综合在线观看 | 国产成人一区二区在线| 99re6热这里在线精品视频| 只有这里有精品99| 午夜av观看不卡| 亚洲av男天堂| 91在线精品国自产拍蜜月| 丝袜脚勾引网站| tube8黄色片| 日本黄大片高清| 激情五月婷婷亚洲| 天堂俺去俺来也www色官网| 免费看光身美女| 丰满乱子伦码专区| 又爽又黄a免费视频| 国产一区二区三区av在线| 亚洲国产色片| 免费观看在线日韩| 综合色丁香网| 香蕉精品网在线| 一级爰片在线观看| 九草在线视频观看| 高清黄色对白视频在线免费看 | 偷拍熟女少妇极品色| 热99国产精品久久久久久7| 特大巨黑吊av在线直播| 尾随美女入室| 少妇人妻 视频| 在线观看美女被高潮喷水网站| 日韩亚洲欧美综合| 乱人伦中国视频| 高清视频免费观看一区二区| 性高湖久久久久久久久免费观看| 在线观看av片永久免费下载| 久久久久久久久久成人| 日本黄大片高清| 亚洲av男天堂| 我要看日韩黄色一级片| 91精品伊人久久大香线蕉| 热re99久久国产66热| 乱系列少妇在线播放| 中文字幕久久专区| a级一级毛片免费在线观看| 亚洲中文av在线| 22中文网久久字幕| 亚洲内射少妇av| 国产一级毛片在线| 久久亚洲国产成人精品v| 久久免费观看电影| 午夜激情久久久久久久| 人妻系列 视频| 久久鲁丝午夜福利片| 国产欧美日韩综合在线一区二区 | 18禁在线无遮挡免费观看视频| 一级爰片在线观看| 蜜臀久久99精品久久宅男| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 日韩亚洲欧美综合| 久久婷婷青草| 男人舔奶头视频| 青青草视频在线视频观看| 三上悠亚av全集在线观看 | 日本爱情动作片www.在线观看| 欧美成人精品欧美一级黄| 欧美激情极品国产一区二区三区 | 午夜影院在线不卡| 天天操日日干夜夜撸| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 国产亚洲精品久久久com| 人妻 亚洲 视频| 一级,二级,三级黄色视频| 欧美性感艳星| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 欧美一级a爱片免费观看看| 国产免费福利视频在线观看| 最近最新中文字幕免费大全7| av不卡在线播放| 国产精品久久久久久久久免| 精品酒店卫生间| 亚洲精品乱久久久久久| 国产美女午夜福利| 在线播放无遮挡| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 国产免费一区二区三区四区乱码| 中文字幕制服av| 亚洲欧美日韩东京热| 国产永久视频网站| 国产精品人妻久久久影院| 卡戴珊不雅视频在线播放| 欧美3d第一页| 亚洲国产精品999| 91aial.com中文字幕在线观看| 欧美性感艳星| 免费黄网站久久成人精品| 成人亚洲欧美一区二区av| 欧美精品一区二区免费开放| 日韩强制内射视频| 五月天丁香电影| 日韩一区二区视频免费看| 亚洲第一区二区三区不卡| 在线观看三级黄色| 一级黄片播放器| 久久鲁丝午夜福利片| 欧美日韩视频精品一区| 91在线精品国自产拍蜜月| 精品人妻一区二区三区麻豆| 伊人亚洲综合成人网| 最近中文字幕高清免费大全6| 丁香六月天网| 婷婷色麻豆天堂久久| 久久97久久精品| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 日本av免费视频播放| 六月丁香七月| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 国产永久视频网站| 国产av国产精品国产| 精品亚洲成a人片在线观看| 久久99一区二区三区| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久 | 精品亚洲乱码少妇综合久久| av网站免费在线观看视频| 一级片'在线观看视频| 最近的中文字幕免费完整| 大陆偷拍与自拍| 久久久久久久久大av| 国产免费视频播放在线视频| 日本欧美国产在线视频| 老女人水多毛片| 在线观看av片永久免费下载| 黄色怎么调成土黄色| 亚洲三级黄色毛片| 一级毛片 在线播放| 亚洲av综合色区一区| 亚洲欧美精品自产自拍| 久久综合国产亚洲精品| 亚洲国产精品国产精品| 日本黄大片高清| 亚洲,一卡二卡三卡| 中文在线观看免费www的网站| 免费人妻精品一区二区三区视频| av一本久久久久| 极品教师在线视频| 成人毛片60女人毛片免费| 国产精品三级大全| 亚洲国产色片| 夫妻性生交免费视频一级片| 大片免费播放器 马上看| 亚洲无线观看免费| 一边亲一边摸免费视频| 99久久人妻综合| 男女啪啪激烈高潮av片| 最近中文字幕高清免费大全6| 国产色爽女视频免费观看| 91久久精品电影网| 卡戴珊不雅视频在线播放| 国产日韩欧美在线精品| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 女性被躁到高潮视频| 岛国毛片在线播放| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 看免费成人av毛片| 国产一区亚洲一区在线观看| 成人二区视频| 日韩欧美 国产精品| 国产成人免费无遮挡视频| 日本欧美视频一区| 美女主播在线视频| 51国产日韩欧美| av有码第一页| 久久人人爽人人爽人人片va| 久久久久久久国产电影| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 亚洲国产最新在线播放| 在线精品无人区一区二区三| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 欧美成人精品欧美一级黄| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 卡戴珊不雅视频在线播放| 日韩在线高清观看一区二区三区| 桃花免费在线播放| 婷婷色av中文字幕| 男女边摸边吃奶| 色婷婷久久久亚洲欧美| 国产成人精品福利久久| 一区二区三区四区激情视频| 久久久欧美国产精品| 亚州av有码| 自线自在国产av| 国产黄频视频在线观看| 国产精品久久久久成人av| 不卡视频在线观看欧美| 国产探花极品一区二区| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 日韩亚洲欧美综合| 老司机影院毛片| 少妇的逼好多水| 欧美精品亚洲一区二区| 成人亚洲精品一区在线观看| 免费av中文字幕在线| 日日啪夜夜爽| 欧美日韩在线观看h| 国产美女午夜福利| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 一区二区三区四区激情视频| 午夜免费男女啪啪视频观看| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 嘟嘟电影网在线观看| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 亚洲欧美清纯卡通| 成年人免费黄色播放视频 | 少妇人妻 视频| 中文字幕亚洲精品专区| 免费人妻精品一区二区三区视频| 女性被躁到高潮视频| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 91久久精品国产一区二区三区| 涩涩av久久男人的天堂| 极品人妻少妇av视频| 亚洲成人一二三区av| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 一本大道久久a久久精品| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 欧美少妇被猛烈插入视频| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 街头女战士在线观看网站| 在线 av 中文字幕| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 夫妻午夜视频| 十八禁高潮呻吟视频 | 精品少妇内射三级| 国产淫语在线视频| 久久久久久伊人网av| 欧美日韩亚洲高清精品| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 91精品国产国语对白视频| 亚洲性久久影院| 亚洲精品色激情综合| 伊人久久国产一区二区| 亚洲欧洲国产日韩| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 在线观看免费日韩欧美大片 | 在线观看美女被高潮喷水网站| 午夜免费观看性视频| 国产精品人妻久久久影院| 乱码一卡2卡4卡精品| 亚洲国产av新网站| 成年av动漫网址| 五月伊人婷婷丁香| 狂野欧美激情性bbbbbb| 亚洲av欧美aⅴ国产| 亚洲综合精品二区| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 日本av手机在线免费观看| 99久久精品国产国产毛片| 伦理电影大哥的女人| 亚洲成人手机| 成人亚洲精品一区在线观看| 好男人视频免费观看在线| 99re6热这里在线精品视频| 一级毛片电影观看| 少妇的逼水好多| 精品少妇久久久久久888优播| 不卡视频在线观看欧美| 国模一区二区三区四区视频| 最近手机中文字幕大全| 国产男女超爽视频在线观看| 午夜老司机福利剧场| 亚洲成人av在线免费| 日韩免费高清中文字幕av| 九九在线视频观看精品| 插阴视频在线观看视频| 国产免费福利视频在线观看| 人妻少妇偷人精品九色| 亚洲av欧美aⅴ国产| 免费在线观看成人毛片| 国产极品天堂在线| 久热久热在线精品观看| 美女国产视频在线观看| 久久国产精品男人的天堂亚洲 |