• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    床旁即時超聲對急重癥疑難病患者診斷與評估研究進展

    2021-11-29 05:59:17趙浩天劉奕李會英綜述薛紅元審校
    疑難病雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:氣胸胸膜休克

    趙浩天,劉奕,李會英綜述 薛紅元審校

    床旁急重癥超聲最早應(yīng)用于循環(huán)和呼吸系統(tǒng)疾病的診斷,對于突發(fā)急性呼吸困難或急性休克患者,可快速鑒別原因,以便及時針對性治療。然而近年來通過對超聲技術(shù)與臨床理念的不斷結(jié)合與完善,顱腦超聲、胃腸超聲、腎臟多普勒及靜脈通路建立與維護等新技術(shù)日漸嶄露頭角,已成為急診、麻醉及重癥監(jiān)護室內(nèi)每日全身臟器評估中不可或缺的一部分。通過對每一次治療前后的循環(huán)、呼吸、臟器灌注等狀況對比,明確病情變化,便于調(diào)整進一步的治療方案。

    1 床旁即時超聲在循環(huán)功能評估中的應(yīng)用

    1.1 下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)超聲指標對容量反應(yīng)性評估 既往以自主呼吸者IVC塌陷率>50%和控制通氣者IVC擴張率>18%作為判斷容量反應(yīng)性的閾值。然而近年來研究表明[1],IVC對容量反應(yīng)性的預(yù)測并無明確臨界點,且受多種因素干擾。肺動脈高壓、三尖瓣嚴重狹窄或關(guān)閉不全、心包填塞或腹內(nèi)壓>12 mmHg等多種因素均可引起IVC慢性擴張,而高估容量反應(yīng)性[2];存在哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸過度患者,可使原本無反應(yīng)性的IVC出現(xiàn)變異度。因此,IVC處于兩個極端(明顯塌陷或明顯擴張固定)時診斷價值高[1],處于中間狀態(tài)需結(jié)合其他評估技術(shù)。此外,對于支持通氣模式,胸腔內(nèi)壓變化復雜,IVC與容量反應(yīng)性失去關(guān)聯(lián)[3]。

    1.2 右心功能的評估 右心的斜行肌纖維解剖結(jié)構(gòu)決定了其生理特性:順應(yīng)性強而抗壓能力差。當前負荷(靜脈回流)增加時,右心室可通過肌纖維長度變化而容納更多的血液[4];但當面對突然升高的后負荷(肺動脈壓力),右心室可出現(xiàn)急劇擴張而功能障礙。由于肺動脈具有低阻力、高順應(yīng)性等特點[5],慢性阻塞性肺疾病、急性肺損傷、肺動脈高壓等疾病均可導致肺動脈壓驟增,累及右心。當右心室壓力高于左心室壓力時,可壓迫室間隔造成其矛盾運動,即超聲“D字征”表現(xiàn),通過干擾左心室舒張末期而降低心輸出量[6]。超聲發(fā)現(xiàn)右心室面積大于左心室面積時,往往提示右心功能已出現(xiàn)明顯障礙,提示右心功能亟待改善。此外,右心室壁厚度>5 mm或右心房擴張?zhí)崾韭杂覀?cè)心力衰竭[7]。

    1.3 左心功能的評估 超聲心動圖可動態(tài)評估收縮功能,發(fā)現(xiàn)明顯的左心室壁彌漫性或局限性運動障礙。除急性心肌梗死相關(guān)的階段性室壁運動障礙外,膿毒癥休克患者由于感染、應(yīng)激等因素可誘發(fā)室壁運動彌漫性障礙[8],嚴重影響心臟做功。局部障礙如應(yīng)激性心肌病(心尖球形綜合征最常見)亦被忽視,常表現(xiàn)為延室壁短軸方向發(fā)生環(huán)形運動障礙[6],同樣可導致心臟射血不足。

    左心室舒張功能是左心房的血液向左心室流動的主要動力,當舒張功能減退可引起左心房充盈壓增加,肺靜脈壓增加,此類患者對液體復蘇耐受性差,應(yīng)予以警惕。二尖瓣峰流速與二尖瓣環(huán)收縮期位移比(E/e’)被認為是評價舒張功能良好指標,E/e’>15與左心室重構(gòu)相關(guān)[7,9],此時補液可誘發(fā)肺水腫發(fā)生,需予以警惕。

    1.4 主動脈、肺動脈及瓣膜的評估 床旁超聲可甄別較明顯的主動脈夾層、腹主動脈瘤、主動脈竇部擴張等主動脈結(jié)構(gòu)異常疾病。超聲可探及肺動脈主干及左、右肺動脈起始段,對于明顯的大塊肺栓塞可及時發(fā)現(xiàn)。測量肺動脈主干寬度及多普勒流速可判斷有無血運異常。瓣膜問題常表現(xiàn)為狹窄或關(guān)閉不全,床旁超聲可觀察瓣膜開閉運動、形態(tài)結(jié)構(gòu)、有無贅生物等問題。此外,于瓣膜開口處使用多普勒可測量反流束面積和血流速度,對血流動力學異常有極高的提示價值[7]。

    1.5 聯(lián)合心肺超聲方案對休克原因的鑒別應(yīng)用 通過床旁超聲除外明顯的氣胸、心包積液和肺栓塞,可排除梗阻性休克;通過肺超聲觀察雙肺無B線存在(即為A征象),可排除心源性休克;此時休克原因診斷已窄化。對患者給予液體復蘇治療,若患者出現(xiàn)明顯的臨床指標及生命體征改善(如血壓上升、尿量增加或灌注改善等),提示低血容量休克;若補液引起B(yǎng)線出現(xiàn),卻依然伴隨頑固性低血壓,提示可能為分布性休克(主要是感染性休克)[10]。該方案是聯(lián)合心肺超聲技術(shù)對休克患者綜合性評價。事實上休克患者病因及臨床表現(xiàn)往往復雜,可能合并2種以上類型休克,此時床旁超聲可窄化休克類型范圍,避免錯誤治療方向,為搶救贏得先機。

    2 床旁超聲在急性呼吸困難中的應(yīng)用

    2.1 床旁急診肺超聲(bedside lung ultrasound in emergency,BLUE)方案 正常肺組織由于氣體充填而無法被超聲反射,表現(xiàn)為與胸膜線平行的反射偽像(即A線)。當肺間質(zhì)內(nèi)液體積聚導致小葉間隔增厚時,超聲可探查到B線。肺超聲可通過B線范圍、分布和密集程度,可對肺水腫、肺炎等疾病鑒別診斷并評估嚴重程度。

    肺超聲主要價值在于鑒別呼吸困難。Lichtenstein等[11]提出BLUE方案可鑒別90%以上的急性呼吸困難病因。雙肺A線聯(lián)合“胸膜滑動征”減弱,提示慢性阻塞性肺疾病或哮喘;雙肺A線且胸膜滑動消失,提示氣胸可能;雙肺B線聯(lián)合“胸膜滑動征”存在,提示靜水壓肺水腫;雙肺B線且胸膜滑動消失,提示滲透性肺水腫;雙肺不均勻“碎片征”;“組織樣征”或“支氣管充氣征”時提示肺實變。超聲對肺栓塞診斷缺乏特異性,當發(fā)現(xiàn)雙肺呈透亮A線,同時下肢深靜脈發(fā)現(xiàn)血栓證據(jù)時需警惕肺栓塞。

    2.2 聯(lián)合心肺超聲對急性肺水腫的鑒別 臨床較常見的肺水腫分為靜水壓性和滲透性。靜水壓性肺水腫常見于心源性或容量過負荷,由于心臟射血能力無法匹配靜脈回流,導致肺循環(huán)液體積聚,肺毛細血管跨壁壓增大,在高壓驅(qū)動下滲入肺間質(zhì)或肺泡。靜水壓性肺水腫符合流體力學規(guī)律,其各級肺小動脈和毛細血管受到同等壓力,因此B線的分布和密集程度均勻,且并無胸膜的改變。

    滲透性肺水腫常見于急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)[12],表現(xiàn)為肺泡壁廣泛破壞,Ⅱ型上皮細胞損傷導致肺泡表面維持張力的活性物質(zhì)喪失,從而液體滲入,肺泡塌陷。ARDS的特征性改變是肺泡內(nèi)氣—液分布呈重力依賴性[12],重力依賴區(qū)的肺泡過度塌陷呈“有血無氣”,而上肺發(fā)生死腔通氣而無血流通過呈“有氣無血”。因此,當肺超聲檢查發(fā)現(xiàn)重力區(qū)肺葉呈“碎片征”“組織樣征”“支氣管充氣征”等肺實變聲像,而上肺則呈A線,中間區(qū)域肺葉呈逐漸加重的B線時,需警惕ARDS的發(fā)生。有學者總結(jié)ARDS的主要肺超聲征象:(1)存在正常通氣區(qū);(2)胸膜滑動減弱或消失;(3)胸膜線節(jié)段性不均勻增粗;(4)胸膜下小片狀低回聲區(qū)或“碎片征”;(5)分布不均的B線[13]。此外,肺超聲可動態(tài)監(jiān)測并指導ARDS患者肺復張[14],且與氧合指數(shù)、肺實變面積的變化均有較強的相關(guān)性。

    2.3 肺超聲對肺炎的診斷價值 小葉性肺炎可表現(xiàn)為局部肺葉B線,而肺泡完全塌陷可表現(xiàn)為局部“碎片征”,或大范圍“組織樣征”,嚴重時可觀察到動態(tài)或靜態(tài)支氣管征。動態(tài)支氣管征提示支氣管內(nèi)隨呼吸仍有氣流通過,而靜態(tài)支氣管征提示此處完全無通氣,需考慮阻塞性肺不張[13]。此外,當病變累及胸膜可見胸膜增厚、呈鋸齒樣。胸膜厚度超過20 mm提示肺實變[15]。Long等[16]的一項Meta分析顯示,超聲對成人肺炎診斷的敏感度為88%,特異度為86%。

    3 床旁超聲在急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)中的應(yīng)用

    3.1 腎阻力指數(shù)和腎血流半定量評分 危重患者容易合并AKI,合并AKI的危重患者其機械通氣時長及病死率均增加[17]。膿毒癥休克患者合并AKI并不僅是腎前性灌注不足的原因。近年來觀點認為[18],液體過負荷或中心靜脈壓升高,均可通過阻礙靜脈回流,增加腎靜脈壓(即腎臟后負荷),導致AKI發(fā)生。血肌酐是監(jiān)測腎功能良好的指標,但頻繁采血存在感染、出血等風險。

    腎動脈多普勒技術(shù)測量腎阻力指數(shù)是既往評價腎血流灌注的指標,Meta分析顯示[19],腎阻力指數(shù)與AKI可逆性呈負相關(guān)。然而該指標易受到心率、腹腔內(nèi)壓等因素干擾,其評價腎臟灌注的準確性受到質(zhì)疑[20]。有學者提出[21],腎血流半定量評分法評估腎臟灌注,具體標準為:未檢測到腎臟血流記為0分,當僅腎門處可見少量血流信號時記為1分,血流可達葉間動脈記為2分,血流可到弓狀動脈(腎臟完全可見血流)記為3分。

    3.2 腎臟造影對微循環(huán)評估 新興的腎臟超聲造影技術(shù)是針對腎臟組織灌注及微循環(huán)進行評估的技術(shù)[22]。利用微泡造影劑注入患者外周靜脈,可根據(jù)微泡與血紅蛋白短暫結(jié)合,沿血流方向可評估腎臟微循環(huán)狀況。該技術(shù)在監(jiān)護病房具有良好應(yīng)用前景。

    4 床旁超聲在胸腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用

    4.1 腹腔急癥 腹部外傷頻繁發(fā)生且病情復雜,除明顯可見的創(chuàng)口外,還可能合并隱性胸腹腔出血、氣胸等嚴重合并癥。持續(xù)性出血和張力性氣胸可能是致命的,快速準確評估病情可明顯降低外傷患者的病死率和致殘率[23]。腹部超聲通過對劍突下四腔心、雙側(cè)膈下及盆腔切面的檢查,重點在于肝周、脾周、心包及盆腔內(nèi)有無游離性積液[24]。

    4.2 胸腔急癥 氣體或液體積聚于胸膜腔內(nèi)均為病理性。除應(yīng)用已久的胸腔積液診斷外,床旁超聲篩查氣胸成為近年來研究熱點?!靶啬せ瑒诱鳌笔潜趯有啬ず团K層胸膜隨呼吸運動而發(fā)生相互滑動產(chǎn)生,它的消失意味著二者失去正常解剖或功能關(guān)系。“胸膜滑動征”消失不能完全診斷氣胸,也可能是肺大皰、胸膜粘連等因素導致?!胺吸c”是胸膜滑動和無滑動的交界點,提示此處為氣胸范圍邊界[25]。超聲發(fā)現(xiàn)“肺點”對診斷氣胸價值極高[26]。Karagoz等[27]研究發(fā)現(xiàn),“肺點”診斷氣胸的ROC曲線下面積為0.99。然而,當大量氣胸發(fā)生導致單側(cè)肺組織完全萎陷時,“肺點”不易尋找,此時可通過超聲M型模式下觀察到“平流層征”即可診斷氣胸,增加了對胸腹部聯(lián)合創(chuàng)傷的診斷價值。

    5 床旁超聲在顱腦損傷中的應(yīng)用

    5.1 視神經(jīng)鞘寬度(optic nerve sheath diameter,ONSD)監(jiān)測 對神經(jīng)重癥患者應(yīng)常規(guī)實施顱內(nèi)壓監(jiān)測。ONSD與顱內(nèi)壓關(guān)系密切。視神經(jīng)鞘與蛛網(wǎng)膜下腔相通,升高的顱內(nèi)壓使得蛛網(wǎng)膜下腔中流動的腦脊液聚集在視神經(jīng)鞘,致其充盈壓增加而變寬[28]。ONSD增寬可出現(xiàn)于顱內(nèi)壓急性變化的數(shù)分鐘內(nèi),對腦水腫風險有預(yù)警提示。既往磁共振或CT技術(shù)精確度雖高但受限于重癥病房。近年來床旁超聲監(jiān)測ONSD方法興起。使用高頻線陣探頭經(jīng)眼窗于眼球下方3 mm處可獲取標準切面[28]。Meta分析顯示[29],ONSD>5 mm提示顱內(nèi)壓升高。此外,ONSD動態(tài)監(jiān)測還可反映患者容量狀態(tài)。陳煥等[30]對44例心臟術(shù)后患者研究發(fā)現(xiàn),累積72 h液體負平衡后可觀察到ONSD較前變窄,表明△ONSD與72 h累積液體負平衡相關(guān)(r=-0.388)。

    5.2 經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler,TCD)的應(yīng)用 常規(guī)TCD可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦室擴張和腦中線移位等異常。此外,TCD通過對腦動脈頻譜及波形改變,可早期定性和定量監(jiān)測腦血流變化。通氣過度與不足均會影響腦血流速度改變,被稱為腦血管反應(yīng)性[31],在調(diào)整動脈血二氧化碳分壓的同時使用TCD監(jiān)測大腦中動脈血流速度變化,可完成動態(tài)評估。此外,TCD可動態(tài)評估危重患者的腦血流自調(diào)節(jié)功能[6],對疾病診斷和治療評價均有較高指導價值。

    6 床旁超聲在胃腸功能衰竭中的應(yīng)用

    6.1 胃竇運動及胃殘余量的監(jiān)測 胃腸道血流的自動調(diào)節(jié)能力較弱,在遭受嚴重感染、休克、手術(shù)等打擊后,血流動力學的急劇變化會引起胃腸道灌注的變化,常發(fā)生腸黏膜缺血缺氧、水腫等病理生理學改變。胃腸道運動障礙可引起胃潴留、腸腔擴張、腸梗阻等合并癥,造成喂養(yǎng)不耐受,長期可致營養(yǎng)不良和肌肉萎縮發(fā)生,降低患者抗病能力。

    床旁超聲可動態(tài)監(jiān)測胃竇變化,根據(jù)胃竇橫截面積于舒張末期和收縮末期面積變化率[△S=(S舒張末-S收縮末)/S舒張末],或觀察2 min內(nèi)胃竇收縮次數(shù),可對患者胃排空功能和誤吸風險有較好的評估價值[32],優(yōu)于既往腸鳴音聽診等。此外,超聲定量監(jiān)測胃殘余量近年來在監(jiān)護病房應(yīng)用較多,于腸內(nèi)營養(yǎng)實施后一定時間內(nèi)監(jiān)測胃竇橫截面積,可精確評估胃殘余量。與既往胃管回抽法相比,具有無創(chuàng)、便捷、防止反流誤吸和維持營養(yǎng)連續(xù)性等優(yōu)點。有學者提倡將超聲日常監(jiān)測胃竇當作ICU日常營養(yǎng)實施的必要措施[33]。

    6.2 腸道運動及腸壁厚度的監(jiān)測 盡管腸腔因存在氣體干擾而無法透聲,但當明顯的腸道擴張、腸壁水腫增厚時,腸腔內(nèi)因食糜充填而呈實性回聲,可被超聲探及。超聲下觀察到嚴重擴張的腸腔內(nèi)食物無流動感,提示合并動力性腸梗阻等。此外,超聲測量小腸壁厚度>3 mm或大腸厚度>5 mm均可提示腸壁水腫[28]。

    7 床旁超聲在技術(shù)操作中的應(yīng)用

    7.1 超聲引導靜脈液路建立 并非所有患者動、靜脈位置和相互解剖關(guān)系均符合常規(guī),對于存在血管解剖異位患者多次穿刺可增加皮下?lián)p傷、感染、氣胸、誤入動脈等風險[34]。床旁超聲引導下穿刺置管技術(shù)可直觀監(jiān)測穿刺過程,具有準確、便捷和節(jié)約時間等優(yōu)點。Meta分析顯示[35],超聲判斷中心靜脈置管位置的敏感度為72%,特異度為100%,陽性預(yù)測值為92.1%,陰性預(yù)測值為98.5%。

    超聲下靜脈穿刺分為平面內(nèi)法(靜脈短軸視角)和平面外法(靜脈長軸視角),結(jié)合2種方法對置管具有更高的準確性。Tampo等[36]提出置管三步法:(1)通過短軸角度尋找中心靜脈;(2)通過長軸引導穿刺過程;(3)通過短軸確認導絲是否位于目標靜脈內(nèi)。Schmidt等[37]建議將超聲引導法作為中心靜脈置管的安全措施之一。

    7.2 超聲引導空腸喂養(yǎng)管置管技術(shù) 腸內(nèi)營養(yǎng)有利于保護腸黏膜屏障,減少腸源性感染,較腸外營養(yǎng)更優(yōu)[38]。既往腹部X線或胃鏡下置管技術(shù)均因有創(chuàng)性和復雜性,無法于監(jiān)護病房開展。經(jīng)驗性盲插法是目前常用置管操作,但成功率并不高。床旁超聲引導下鼻腸管置管以其無創(chuàng)、便捷、動態(tài)、可反復評估等優(yōu)點逐漸被采納。床旁超聲通過對食管、賁門、胃竇和幽門四處動態(tài)識別平行管樣回聲(“雙軌征”),并通過注水后“云霧征”確保鼻腸管順利放置。此外,超聲引導體外膜肺氧合術(shù)、經(jīng)皮氣管切開術(shù)等危重病房新技術(shù)中均表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[39]。

    綜上所述,床旁超聲對各器官組織均可完成可視化評估,且具備無創(chuàng)、便捷、可重復操作等優(yōu)點,已成為急重癥患者高效實用的床旁監(jiān)測工具。

    猜你喜歡
    氣胸胸膜休克
    胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)對胸膜間皮瘤診治的臨床價值
    惡性胸膜間皮瘤、肺鱗癌重復癌一例
    成人胸膜肺母細胞瘤1例CT表現(xiàn)
    謹防過敏性休克
    新生兒氣胸臨床分析
    肺泡微石癥并發(fā)氣胸一例報道并文獻復習
    纖支鏡胸膜活檢與經(jīng)皮胸膜穿刺活檢病理診斷對比研究
    55例異位妊娠破裂休克的急救護理體會
    無抽搐電休克治療的麻醉研究進展
    23例新生兒氣胸的臨床分析
    国产国拍精品亚洲av在线观看 | 日本 av在线| 亚洲激情在线av| 最近视频中文字幕2019在线8| 日韩亚洲欧美综合| 亚洲精品456在线播放app | 国内精品久久久久久久电影| 男女那种视频在线观看| 婷婷亚洲欧美| 国产精品影院久久| 岛国视频午夜一区免费看| 亚洲av第一区精品v没综合| 女警被强在线播放| 99热这里只有是精品50| 成年版毛片免费区| 男女午夜视频在线观看| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 免费看十八禁软件| 老司机福利观看| 亚洲欧美激情综合另类| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 日韩欧美在线二视频| 内射极品少妇av片p| 在线观看av片永久免费下载| 亚洲av美国av| 一个人观看的视频www高清免费观看| 最新在线观看一区二区三区| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 国产精品1区2区在线观看.| 丁香欧美五月| 听说在线观看完整版免费高清| 99在线视频只有这里精品首页| 老师上课跳d突然被开到最大视频 久久午夜综合久久蜜桃 | 欧美日本视频| 国产爱豆传媒在线观看| 男女床上黄色一级片免费看| 桃红色精品国产亚洲av| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 国产探花极品一区二区| 国产三级在线视频| 丰满乱子伦码专区| 欧美日韩福利视频一区二区| 亚洲人成网站高清观看| 精品国产亚洲在线| 欧美午夜高清在线| 一个人观看的视频www高清免费观看| 欧美中文日本在线观看视频| 9191精品国产免费久久| 亚洲专区中文字幕在线| 有码 亚洲区| 青草久久国产| 精品人妻一区二区三区麻豆 | 嫩草影院精品99| 在线观看日韩欧美| 男女那种视频在线观看| 日韩中文字幕欧美一区二区| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 99国产精品一区二区蜜桃av| 老司机午夜福利在线观看视频| netflix在线观看网站| 国产高清视频在线播放一区| 波多野结衣高清作品| 99riav亚洲国产免费| 亚洲久久久久久中文字幕| 日韩国内少妇激情av| 精品人妻1区二区| 欧美一区二区国产精品久久精品| 欧美日韩福利视频一区二区| 天堂av国产一区二区熟女人妻| av在线蜜桃| 亚洲av免费在线观看| 中国美女看黄片| 欧美中文综合在线视频| av福利片在线观看| 久久亚洲精品不卡| 午夜福利在线观看吧| 99久久成人亚洲精品观看| 老司机在亚洲福利影院| 男女下面进入的视频免费午夜| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 热99re8久久精品国产| 国产精品电影一区二区三区| 免费在线观看影片大全网站| 国产欧美日韩精品亚洲av| 精品欧美国产一区二区三| 真实男女啪啪啪动态图| 999久久久精品免费观看国产| 美女黄网站色视频| 一本久久中文字幕| 国产色爽女视频免费观看| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 亚洲av免费高清在线观看| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 亚洲av二区三区四区| 中文亚洲av片在线观看爽| 五月伊人婷婷丁香| 欧美zozozo另类| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 黄色日韩在线| 他把我摸到了高潮在线观看| 日韩高清综合在线| 两个人看的免费小视频| 不卡一级毛片| 老汉色av国产亚洲站长工具| 女警被强在线播放| 中文资源天堂在线| 亚洲精品日韩av片在线观看 | 可以在线观看毛片的网站| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 黄片小视频在线播放| 国产亚洲精品久久久com| 九色国产91popny在线| 动漫黄色视频在线观看| 亚洲av免费在线观看| 久9热在线精品视频| 99热精品在线国产| 欧美+亚洲+日韩+国产| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 国产97色在线日韩免费| 日本熟妇午夜| 久久这里只有精品中国| 久久久久国内视频| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 欧美一区二区精品小视频在线| 国产黄色小视频在线观看| 老司机午夜福利在线观看视频| 少妇高潮的动态图| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 久久精品91无色码中文字幕| 最新美女视频免费是黄的| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 五月玫瑰六月丁香| 久久性视频一级片| 麻豆一二三区av精品| 亚洲真实伦在线观看| 日韩欧美免费精品| 校园春色视频在线观看| 免费av不卡在线播放| 久久久久久久久大av| 嫁个100分男人电影在线观看| 久久久久久久亚洲中文字幕 | 国产成人福利小说| 亚洲人成伊人成综合网2020| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 男人舔女人下体高潮全视频| 午夜免费激情av| 精品人妻一区二区三区麻豆 | 色精品久久人妻99蜜桃| 真实男女啪啪啪动态图| 好男人电影高清在线观看| 我要搜黄色片| 国产成人啪精品午夜网站| 日韩中文字幕欧美一区二区| 色综合站精品国产| 亚洲精品456在线播放app | 成人欧美大片| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 国产精品精品国产色婷婷| 亚洲欧美精品综合久久99| 国产精品99久久99久久久不卡| 亚洲,欧美精品.| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 成人精品一区二区免费| 少妇人妻一区二区三区视频| 亚洲精品影视一区二区三区av| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 精品一区二区三区人妻视频| 最近视频中文字幕2019在线8| 欧美极品一区二区三区四区| 99视频精品全部免费 在线| 十八禁网站免费在线| 三级毛片av免费| 欧美+日韩+精品| www.色视频.com| 久久久色成人| 91九色精品人成在线观看| 最新中文字幕久久久久| 青草久久国产| 国产亚洲精品一区二区www| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 99riav亚洲国产免费| 看片在线看免费视频| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区 | 一夜夜www| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 日本黄色视频三级网站网址| 国产精品日韩av在线免费观看| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 亚洲av五月六月丁香网| 免费高清视频大片| 久久久国产成人精品二区| 波野结衣二区三区在线 | 久久伊人香网站| 色哟哟哟哟哟哟| 淫秽高清视频在线观看| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 老汉色∧v一级毛片| 我要搜黄色片| 黑人欧美特级aaaaaa片| 亚洲真实伦在线观看| 色精品久久人妻99蜜桃| 看黄色毛片网站| www日本黄色视频网| 国产成人影院久久av| 色综合婷婷激情| 国产一区二区在线观看日韩 | 脱女人内裤的视频| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 亚洲无线在线观看| 亚洲欧美日韩高清专用| 国产亚洲精品综合一区在线观看| 国产主播在线观看一区二区| 久久性视频一级片| 国产探花极品一区二区| АⅤ资源中文在线天堂| 欧美成人免费av一区二区三区| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 听说在线观看完整版免费高清| 国产高清videossex| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 91久久精品国产一区二区成人 | 久久这里只有精品中国| 99热6这里只有精品| 亚洲av二区三区四区| 90打野战视频偷拍视频| 国产久久久一区二区三区| 老熟妇仑乱视频hdxx| 欧美日韩乱码在线| 啦啦啦韩国在线观看视频| 精华霜和精华液先用哪个| 亚洲国产色片| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 亚洲18禁久久av| 精品午夜福利视频在线观看一区| 国产极品精品免费视频能看的| 午夜亚洲福利在线播放| 亚洲在线观看片| 亚洲国产精品999在线| 国产亚洲av嫩草精品影院| 国产亚洲精品一区二区www| 亚洲av免费在线观看| 狂野欧美激情性xxxx| 精品一区二区三区人妻视频| 99久久无色码亚洲精品果冻| 国产av麻豆久久久久久久| 大型黄色视频在线免费观看| 国产三级黄色录像| 成人18禁在线播放| 日韩欧美精品v在线| 真人一进一出gif抽搐免费| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 亚洲国产欧美人成| 九色国产91popny在线| 91av网一区二区| 1024手机看黄色片| av天堂中文字幕网| 免费大片18禁| 脱女人内裤的视频| 婷婷六月久久综合丁香| 国产成人欧美在线观看| 91久久精品电影网| 最近最新免费中文字幕在线| 国产熟女xx| 18禁国产床啪视频网站| 国产精品久久久久久久久免 | 久久精品综合一区二区三区| 制服人妻中文乱码| 91av网一区二区| 黄色片一级片一级黄色片| 欧美区成人在线视频| 在线观看美女被高潮喷水网站 | 一个人看视频在线观看www免费 | 老司机在亚洲福利影院| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 老师上课跳d突然被开到最大视频 久久午夜综合久久蜜桃 | 国产精品av视频在线免费观看| 午夜激情福利司机影院| 国产一区二区三区视频了| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 国产亚洲精品综合一区在线观看| 亚洲精品色激情综合| 老司机福利观看| 欧美又色又爽又黄视频| 1024手机看黄色片| 国产精品久久久久久久电影 | 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 午夜亚洲福利在线播放| 午夜日韩欧美国产| 亚洲av成人av| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 国产成人系列免费观看| aaaaa片日本免费| 国产极品精品免费视频能看的| 一个人观看的视频www高清免费观看| 91九色精品人成在线观看| 亚洲熟妇熟女久久| av黄色大香蕉| 国产不卡一卡二| 一级黄片播放器| 国内精品美女久久久久久| 国产精品久久视频播放| 成年版毛片免费区| 日日干狠狠操夜夜爽| 亚洲成av人片在线播放无| 美女黄网站色视频| 内地一区二区视频在线| 中文字幕人成人乱码亚洲影| 成人鲁丝片一二三区免费| 又粗又爽又猛毛片免费看| 一本一本综合久久| 亚洲电影在线观看av| 亚洲黑人精品在线| 中文字幕av在线有码专区| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 制服人妻中文乱码| 香蕉av资源在线| 特大巨黑吊av在线直播| 最好的美女福利视频网| 免费在线观看亚洲国产| 日韩欧美 国产精品| 国产精华一区二区三区| 欧美最新免费一区二区三区 | 嫁个100分男人电影在线观看| 成年版毛片免费区| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 免费av观看视频| 十八禁网站免费在线| 国产综合懂色| 高清日韩中文字幕在线| 欧美极品一区二区三区四区| 啦啦啦免费观看视频1| 老司机午夜十八禁免费视频| 日韩免费av在线播放| 免费观看的影片在线观看| 国产精品99久久99久久久不卡| 狠狠狠狠99中文字幕| 久久精品国产综合久久久| 亚洲内射少妇av| 国产色爽女视频免费观看| 国产精品久久久久久精品电影| 91麻豆av在线| 少妇人妻一区二区三区视频| 国产单亲对白刺激| 2021天堂中文幕一二区在线观| 可以在线观看的亚洲视频| 999久久久精品免费观看国产| 在线观看午夜福利视频| 久久国产精品影院| 亚洲精品久久国产高清桃花| 女同久久另类99精品国产91| 国模一区二区三区四区视频| 女同久久另类99精品国产91| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 亚洲国产精品合色在线| 日本a在线网址| 欧美一级a爱片免费观看看| 麻豆成人av在线观看| 久久香蕉国产精品| 免费人成在线观看视频色| 久久久久久久久久黄片| 精品一区二区三区av网在线观看| 国产成年人精品一区二区| 级片在线观看| 热99在线观看视频| 久久久久精品国产欧美久久久| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 内地一区二区视频在线| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 国产久久久一区二区三区| 国产高清激情床上av| 中出人妻视频一区二区| 亚洲国产精品999在线| 免费看日本二区| 少妇人妻一区二区三区视频| 亚洲av不卡在线观看| 国产不卡一卡二| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 国产高清激情床上av| 国产精品 欧美亚洲| 99久久精品热视频| 国产 一区 欧美 日韩| 精品乱码久久久久久99久播| 一本精品99久久精品77| 国产精品一区二区三区四区久久| 国产激情欧美一区二区| 成人特级av手机在线观看| 99久久精品一区二区三区| 少妇的逼好多水| 最新美女视频免费是黄的| 日韩欧美三级三区| 欧美最黄视频在线播放免费| 久久久久久大精品| 9191精品国产免费久久| 精品免费久久久久久久清纯| 成年版毛片免费区| 桃红色精品国产亚洲av| 国产一区二区三区视频了| 精品一区二区三区视频在线 | 91麻豆av在线| 国产伦精品一区二区三区视频9 | 国产一区在线观看成人免费| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 精品国产美女av久久久久小说| 中文在线观看免费www的网站| 欧美午夜高清在线| 免费观看精品视频网站| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 看黄色毛片网站| 听说在线观看完整版免费高清| 一本综合久久免费| 亚洲黑人精品在线| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 久久久色成人| 久久欧美精品欧美久久欧美| 国产v大片淫在线免费观看| 男女下面进入的视频免费午夜| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 久久中文看片网| 亚洲av成人精品一区久久| 哪里可以看免费的av片| 少妇的逼水好多| 亚洲av电影在线进入| 一本综合久久免费| 国产精品 国内视频| 全区人妻精品视频| 一进一出抽搐动态| 国产野战对白在线观看| 精品午夜福利视频在线观看一区| 久久久久久久久大av| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 我要搜黄色片| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 嫩草影院入口| 色哟哟哟哟哟哟| 国产麻豆成人av免费视频| 国产野战对白在线观看| 亚洲精品乱码久久久v下载方式 | 国产亚洲精品av在线| 18禁国产床啪视频网站| 精品久久久久久成人av| 亚洲美女视频黄频| 真实男女啪啪啪动态图| 丰满乱子伦码专区| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 男人的好看免费观看在线视频| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| e午夜精品久久久久久久| 国产不卡一卡二| 欧美另类亚洲清纯唯美| 国产精品一及| av专区在线播放| 香蕉丝袜av| 国语自产精品视频在线第100页| 国产精品久久视频播放| 一区二区三区高清视频在线| 性欧美人与动物交配| 国产一区二区在线观看日韩 | 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 国产在视频线在精品| 国产国拍精品亚洲av在线观看 | 国产国拍精品亚洲av在线观看 | 国产欧美日韩精品亚洲av| 99久久99久久久精品蜜桃| 狠狠狠狠99中文字幕| 99视频精品全部免费 在线| 高清毛片免费观看视频网站| 91字幕亚洲| 99久国产av精品| 黄色女人牲交| 可以在线观看毛片的网站| 我要搜黄色片| 99视频精品全部免费 在线| 欧美日韩一级在线毛片| 亚洲国产精品sss在线观看| 国产av一区在线观看免费| 日本精品一区二区三区蜜桃| 久久久久免费精品人妻一区二区| 最近最新免费中文字幕在线| 成人av一区二区三区在线看| 成年女人毛片免费观看观看9| 国产主播在线观看一区二区| 99热精品在线国产| 精品免费久久久久久久清纯| 久久精品91蜜桃| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 一级a爱片免费观看的视频| 国产精品永久免费网站| 少妇的逼好多水| 国产免费男女视频| 最后的刺客免费高清国语| 中文字幕av成人在线电影| 成人鲁丝片一二三区免费| 免费av毛片视频| 免费在线观看日本一区| 超碰av人人做人人爽久久 | 亚洲七黄色美女视频| 欧美日韩综合久久久久久 | 亚洲无线在线观看| 精品福利观看| 精品一区二区三区视频在线 | 国产 一区 欧美 日韩| 成人特级av手机在线观看| 少妇高潮的动态图| 精品欧美国产一区二区三| 日本与韩国留学比较| 国产av一区在线观看免费| 久久久久久国产a免费观看| 特级一级黄色大片| 性色avwww在线观看| 日本免费一区二区三区高清不卡| 成年女人毛片免费观看观看9| 黄片小视频在线播放| 91在线观看av| 日本 欧美在线| 悠悠久久av| 欧美一级毛片孕妇| 亚洲av美国av| 内射极品少妇av片p| 亚洲五月婷婷丁香| 亚洲自拍偷在线| 中文在线观看免费www的网站| 综合色av麻豆| 国产黄片美女视频| 成人性生交大片免费视频hd| 久久精品国产自在天天线| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 国产伦人伦偷精品视频| 不卡一级毛片| 精品午夜福利视频在线观看一区| 一二三四社区在线视频社区8| 老司机深夜福利视频在线观看| 禁无遮挡网站| 成人三级黄色视频| 国产色婷婷99| 18禁美女被吸乳视频| 亚洲一区二区三区色噜噜| 亚洲精品456在线播放app | 国产主播在线观看一区二区| 麻豆一二三区av精品| 欧美成人a在线观看| 成人国产一区最新在线观看| 国产精品永久免费网站| 中文字幕熟女人妻在线| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 少妇人妻精品综合一区二区 | 丁香欧美五月| 欧美成人免费av一区二区三区| 婷婷六月久久综合丁香| 一级毛片女人18水好多| av视频在线观看入口| ponron亚洲| 亚洲人成网站在线播| 少妇的逼好多水| 免费无遮挡裸体视频| 黄色片一级片一级黄色片| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 欧美高清成人免费视频www| 成人无遮挡网站| 2021天堂中文幕一二区在线观| 真实男女啪啪啪动态图| 精品免费久久久久久久清纯| 亚洲成人久久性| 亚洲久久久久久中文字幕| 欧美性猛交黑人性爽| h日本视频在线播放| 精品无人区乱码1区二区| 亚洲激情在线av| 国产成+人综合+亚洲专区| 国产精品嫩草影院av在线观看 | 少妇高潮的动态图| 三级毛片av免费| 宅男免费午夜| 日本熟妇午夜| 女警被强在线播放| 久久精品国产清高在天天线| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看 | 波多野结衣高清无吗| 亚洲天堂国产精品一区在线| 香蕉丝袜av| 12—13女人毛片做爰片一| 亚洲精品乱码久久久v下载方式 | 免费无遮挡裸体视频| 一级黄片播放器| 亚洲av美国av| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | 欧美激情久久久久久爽电影| 国产真实乱freesex| av欧美777| 欧美日本视频| 真人一进一出gif抽搐免费| 午夜a级毛片| 在线播放无遮挡| 欧美乱妇无乱码| avwww免费| 韩国av一区二区三区四区| 色精品久久人妻99蜜桃| 国产极品精品免费视频能看的| 三级毛片av免费| 亚洲激情在线av| 在线国产一区二区在线| 啪啪无遮挡十八禁网站| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 日日干狠狠操夜夜爽| 日韩精品青青久久久久久| 级片在线观看| а√天堂www在线а√下载| 97碰自拍视频| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 欧美成人性av电影在线观看| 国产乱人视频| xxx96com| 日韩av在线大香蕉| 久久人人精品亚洲av|