床邊超聲引導(dǎo)下置入鼻腸管用于ECMO患者行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的研究

蘇麗瑩

（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 佛山 528108）

體外膜肺氧合（ECMO）是一種輔助治療措施，ECMO支持患者可能會發(fā)生較為嚴(yán)重的血流動力學(xué)與代謝紊亂情況，進(jìn)而影響到胃腸道功能[1]。針對此類患者多需要給予營養(yǎng)支持，以此來維持人體所需營養(yǎng)供給。腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition, EN）具有所指向的是經(jīng)胃腸道提供人體代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)與其他多種營養(yǎng)的支持方式。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可經(jīng)由多種渠道進(jìn)行，包括口服、經(jīng)導(dǎo)管輸入，而經(jīng)導(dǎo)管輸入還可細(xì)分為鼻胃管、鼻十二指腸管等。ECMO患者治療期間，常規(guī)留置鼻胃管給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)雖然操作簡單，費用少，但存在一定局限性。喂養(yǎng)不耐受在危重患者接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時的發(fā)生率達(dá)50%～65.7%，可引發(fā)反流與腹瀉等并發(fā)癥[2-4]。指南推薦超聲引導(dǎo)鼻腸管置管法更具有安全性和優(yōu)越性，可有效便捷安全應(yīng)用于重癥患者[5]。但未見用于ECMO患者的相關(guān)研究。為此，在本次研究中以10例ECMO支持患者為例，經(jīng)由對相關(guān)臨床指標(biāo)的調(diào)查，探究床邊超聲引導(dǎo)下置入鼻腸管實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)，并報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月—2019年11月本院綜合ICU收治的10例因胃潴留需要留置鼻腸管的ECMO支持患者作為觀察對象。10例患者中男性7例，女性3例；年齡30～60歲，平均年齡（46.08±5.68）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：施ECMO支持；鼻胃管喂養(yǎng)不耐受，暫停喂養(yǎng)8 h以上胃殘余量（GRV）＞200 mL；24 h胃殘余量＞500 mL；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在EN禁忌證者；存在嚴(yán)重消化功能疾病者。

1.2 方法

所有ECMO患者均采用床旁超聲引道下置入鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

操作前10 min給予甲氧氯胺普安10 mg靜脈注射，適當(dāng)抬高床頭促使患者維持在半臥位，經(jīng)鼻腔將鼻腸管置入長度45～55 cm，利用回抽胃液；鼻腸管末端置入水中，看有無氣泡溢出；聽診氣過水聲，這3種方法明確鼻腸管置入胃內(nèi)。對胃內(nèi)注入200 mL的0.9%氯化鈉溶液，經(jīng)由B超在幽門顯像監(jiān)控下，用捻轉(zhuǎn)推進(jìn)法緩慢送入鼻腸管。若B超提示幽門管出現(xiàn)雙軌聲像，代表導(dǎo)管通過幽門管，將導(dǎo)管置入15 cm，拔除導(dǎo)絲，注入少量0.9%氯化鈉溶液驗證鼻腸管通暢性，沒有異常情況后固定導(dǎo)管。

應(yīng)用營養(yǎng)泵持續(xù)輸注法，對患者給予5% GS 250 mL，密切觀察腸道反應(yīng)情況。若觀察患者未出現(xiàn)明顯的不適反應(yīng)，于第2天均勻緩慢給予腸內(nèi)營養(yǎng)液。輸注期間嚴(yán)格遵循速度從慢到快，濃度從少到多的基礎(chǔ)原則。初始滴注速度與補(bǔ)液量20～50 mL/h，總熱量控制在1 500～2 000 kca/d。輸注營養(yǎng)液期間患者床頭抬高約30°，確保鼻腸管前段位于空腸，避免營養(yǎng)液流入胃腸道引發(fā)反流。針對不耐受患者，適當(dāng)減少營養(yǎng)液給予量，同時降低輸注速度。輸注營養(yǎng)液期間每隔4 h應(yīng)用20 mL的溫開水沖洗鼻腸管，避免出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞情況。若出現(xiàn)堵塞情況，用溫開水、碳酸氫鈉反復(fù)沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

以一次性置管成功率（排除補(bǔ)救性置管）為主要結(jié)局，以腹部平片診斷導(dǎo)管尖端到達(dá)十二指腸升部或空腸為置入成功標(biāo)準(zhǔn)，觀察置入時間和一次性置管成功率。

2.結(jié)果

10例ECMO患者在床邊超聲引導(dǎo)下一次性置管成功9例，成功率為90%；平均置入鼻腸管時間為（22.15±2.05）min。10例ECMO患者中1例患者出現(xiàn)胃腸道不適，表現(xiàn)為輕微惡心與嘔吐情況，其余未出現(xiàn)胃潴留、反流及誤吸等并發(fā)癥，代表此種營養(yǎng)支持方式可有效降低EN等并發(fā)癥。

3.討論

ECMO屬于危重癥患者的輔助性治療手段，多被應(yīng)用在循環(huán)支持、呼吸支持、替代體外循環(huán)等方面[6]。ECMO支持患者的病情較為嚴(yán)重，基于ECMO維持人體臟器組織氧合血供，在營養(yǎng)代謝與營養(yǎng)狀態(tài)等方面與其他危重癥患者存在一定差異。為此，對于患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持特征的分析具有一定現(xiàn)實意義[7]。

隨著胃腸道結(jié)構(gòu)與功能研究的不斷深入，促使人們認(rèn)識到胃腸道并非單純的作為消化吸收器官存在，也是關(guān)鍵的免疫器官[8]。為此，與胃腸外營養(yǎng)支持對比，腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有更多優(yōu)勢，具體包括給藥方便、利于吸收[9]。重癥患者若處在嚴(yán)重創(chuàng)傷與感染應(yīng)激狀態(tài)只能夠，所存在的營養(yǎng)風(fēng)險較高，需要及時給予有效干預(yù)。腸內(nèi)營養(yǎng)尤其在24～48 h給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可為患者提供營養(yǎng)底物，同時還有助于改善腸黏膜屏障與免疫功能，進(jìn)而維護(hù)腸道微生態(tài)。在本次研究中，主要對床邊超聲引導(dǎo)下置入鼻腸管用于ECMO患者行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的效果進(jìn)行了分析。調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)由超聲引導(dǎo)胃內(nèi)注水鼻腸管置入法經(jīng)由快速對胃內(nèi)注水，更容易顯露幽門管，還可在超聲監(jiān)視條件下觀察胃內(nèi)營養(yǎng)管的金屬導(dǎo)絲，強(qiáng)化置管精準(zhǔn)性。另外，10例患者平均置管時間為（22.15±2.05）min。與胃鏡置管進(jìn)行對比，便于在床旁操作，且不需要對患者進(jìn)行麻醉處理，操作簡便，且所有ECMO患者置管期間均未發(fā)生感染等并發(fā)癥，代表此種方式在防控并發(fā)癥方面具有顯著優(yōu)勢。其原因可能為，內(nèi)鏡操作期間充氣量較大，將胃與十二指腸人為拉長，營養(yǎng)管置管后實際長度要小于置管期間長度。除此之外，在注氣后患者惡心嘔吐的發(fā)生可能性較高，導(dǎo)管能夠隨胃腸逆蠕動滑入胃內(nèi)[10-11]。超聲引導(dǎo)條件下，將營養(yǎng)管送入幽門后，應(yīng)用注水注氣結(jié)合的方式，緩慢推進(jìn)。借助于胃腸蠕動將鼻腸管送入到空腸，為此，營養(yǎng)管出現(xiàn)回彈的可能性較低。另外，超聲引導(dǎo)下鼻腸管置入方法腸內(nèi)營養(yǎng)支持所需要的目標(biāo)營養(yǎng)值到達(dá)時間較少。主要為超聲引導(dǎo)下可直接將營養(yǎng)液滴入空腸上段，營養(yǎng)液排空與吸收率得以顯著提升[12-13]。除此之外在置管營養(yǎng)支持期間，嘔吐與誤吸的發(fā)生風(fēng)險也可得到有效控制，避免吸入性肺炎的發(fā)生。

綜上所述，ECMO支持患者常規(guī)需要給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，在超聲引導(dǎo)下鼻腸管置入方法操作方便。同時此種營養(yǎng)支持可有效減少感染等并發(fā)癥，置管期間不容易發(fā)生嘔吐反應(yīng)，可實現(xiàn)安全高效的營養(yǎng)支持。