雙胎妊娠早產試管嬰兒健康狀況的研究進展

楊櫻之

（浙江大學附屬婦產科醫(yī)院生殖內分泌科 浙江 杭州 310006）

從第1例試管嬰兒出生以來，全世界助孕生殖技術的發(fā)展已經有近30多年的歷史，數(shù)以萬計的試管嬰兒出生，其是否健康，是否早產，成為很多人們關注的重點。國內外研究學者從不同角度對早產試管嬰兒的生存質量及健康狀況進行了詳細的研究，現(xiàn)報道如下。

1.試管嬰兒與雙胎、早產、低出生體重以及畸形兒相關研究

國內文獻對IVF與雙胞胎、早產、出生時低體重和畸胎病的發(fā)生率闡述不一，而且體外受精有發(fā)生雙胞胎、早產、出生時低體重和畸形嬰兒的風險。李靜[1]通過對80例人工授精胚胎移植新生兒和80例自然受孕新生兒的對比分析后發(fā)現(xiàn)，體外受精新生兒雙胎率的比例為28%，低出生體重兒的比例為35%，早產兒的比例為18%，其發(fā)生幾率要高于自然受孕。但兩組在小于胎齡兒、先天性畸形兒、病理體征等方面差異沒有統(tǒng)計學意義。

根據趙培麗等[2]報道指出，2007—2010年通過輔助生殖技術懷孕的1586例試管嬰兒中，有135例發(fā)生畸形現(xiàn)象，患病幾率占比為8.00%，比自然妊娠的4.67%高出1.71倍。其中早產兒占68.5%，低出生體重兒占75.3%，雙胞胎占57.5%，三胞胎占11.4%。劉曉荻[3]研究結果顯示，通過輔助生殖技術受孕的試管嬰兒有畸形、早產或低出生體重的風險。Alicia M[4]是從芬蘭的醫(yī)院出生登記處數(shù)據隨機選擇多個成對比較體外受精雙胎雙胞胎妊娠，體外受精單個胎兒胎兒和自然懷孕顯示，胎兒死亡率IVF組新生兒的死亡率大約是自然妊娠組的兩倍，IVF組早產兒、極低出生體重、低出生體重發(fā)生率、新生兒發(fā)病率、住院率與自然妊娠組對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

根據相關文獻報道，體外受精-胚胎移植雙胎兒與自然受孕雙胎兒在早產率、小于胎齡兒、圍產兒死亡率等方面比較，差異不明顯，無統(tǒng)計學意義；對比試管嬰兒與自然受孕的嬰兒出生時的體重、身長等信息，差異不明顯，均無統(tǒng)計學意義，對兩組新生兒分別進行1分鐘與5分鐘的新生兒評分量表，低出生體重兒、早產兒發(fā)生率相對比，差異不顯著，均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），試管嬰兒的生活質量和自然受孕的嬰兒一樣。McLaren Angus[5]對2017年4月—2020年3月接受體外受精-胚胎移植治療后受孕的160例孕婦進行前瞻性追蹤觀察，以其分娩的240例新生兒為觀察組，以該院同期自然妊娠分娩的420例新生兒為對照組，其研究結果顯示，觀察組的單胎新生兒的出生體重、新生兒評分、新生兒死亡率及畸形率與對照組相比較，其差異不明顯，沒有統(tǒng)計學意義意義（P＞0.05）；觀察組單胎新生兒窒息率低于對照組，兩組比較，差異有顯著意義（P＜0.05）；兩組新生兒的畸形率、窒息率、死亡率等方面總體進行比較 ，結果差異無顯著意義（P＞0.05）；而觀察組新生兒評分低于對照組，且差異顯著，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論，體外受精-胚胎移植不會增加新生兒畸形和圍產兒死亡率。這些研究表明，體外受精存在雙胎、早產、低出生體重、畸形兒等風險，故導致圍產期并發(fā)癥發(fā)生率增加。

2.體外受精新生兒健康狀況

根據文獻報道，體外受精-胚胎移植（Invitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)多胎妊娠及其相關的早產和低出生體重是兒童身心指標低下、認知功能障礙和行為異常的主要原因。Katharine Dow[6]將68例1歲體外受精-胚胎移植單胎兒在精神、神經、運動、語言、社會適應能力等方面與65例自然受孕單胎兒進行比較發(fā)現(xiàn)，結果差異不明顯，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。體外受精-胚胎移植多胎兒較體外受精-胚胎移植單胎兒更易出現(xiàn)發(fā)育、體格和認知方面的問題，所以要控制體外受精-胚胎移植雙胎的發(fā)生率，可減少多胎妊娠后體外受精的不良預后。Inhorn Marcia C[7]將1998年在丹麥出生記錄在冊的體外受精-卵漿內單精子注射(In vitro fertilization- intracytoplasmic sperm injection，IVF-ICSI)試管嬰兒分為雙胎組（n=521）、單胎組（n=650），以同期自然受孕新生兒為對照組（n=1240），體外受精-卵漿內單精子注射試管嬰兒組與對照組比較，經新生兒重癥監(jiān)護治療的體外受精-卵漿內單精子注射試管嬰兒在體格健康方面比對照組的嬰兒好，體外受精-卵漿內單精子注射雙胎兒的體格發(fā)育比體外受精-卵漿內單精子注射的單胎兒差，體外受精-卵漿內單精子注射試管嬰兒的死亡率、發(fā)病率、殘疾和神經系統(tǒng)異常率均低于對照組（P＜0.05）。Dana Berkowitz.[8]研究指出，不論體外受精-卵漿內單精子注射雙胎、三胎還是單胎兒在出生時體重、身高、頭圍及到2歲時體格發(fā)育與自然受孕兒比較，差異均無統(tǒng)計學意義。Largent Mark A[9]發(fā)現(xiàn)，體外受精-胚胎移植嬰兒與自然妊娠嬰兒在行為和心理問題發(fā)生率方面沒有顯著差異（P＞0.05）。相關文獻提示，體外受精-胚胎移植嬰兒比自然受孕的嬰兒發(fā)生情感紊亂的可能性增加。對于雙(多)試管嬰兒出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥和圍產期嬰兒并發(fā)癥的孕婦，應定期隨訪咨詢。陳丹霞等[10]對雙胞胎試管嬰兒的運動、心理、行為和視覺評估發(fā)現(xiàn)，雙(多)胎試管嬰兒的病死率比較高，55%圍生期嬰兒(11/20)發(fā)生小兒腦性癱瘓(pediatric cerebral palsy，CP)，其中2例三四級小兒腦性癱瘓出現(xiàn)智力障礙(Mental retardation，MR)和視覺障礙。體外受精的早產因素、死亡率和并發(fā)癥與自然妊娠相同，主要并發(fā)癥為新生兒黃疸、肺炎、貧血和圍產期窒息。先天缺陷嬰兒在體外受精-胚胎移植嬰兒中占25%（5/20），低體重新生兒的死亡率較高。

3.早產試管嬰兒生理特點

3.1 早產試管嬰兒臨床特點

大多數(shù)試管嬰兒體重均低于1 500g，增加了輸液治療的難度，對嬰兒生命造成嚴重影響。早產試管嬰兒皮膚發(fā)育不成熟，很容易出現(xiàn)失水、熱量散失等情況，患兒肺部、胸廓等部位發(fā)育不完全，非常容易出現(xiàn)呼吸困難、窘迫等情況。早產試管嬰兒自身免疫力比較差，很容易出現(xiàn)反復性感染，控制難度較大，患兒機體代謝非常不穩(wěn)定，極其容易發(fā)生水電解質失衡、酸中毒等情況，造成患兒機體體溫低。

3.2 早產試管嬰兒生理特點

（1）呼吸系統(tǒng)：患兒呼吸中樞發(fā)育不成熟，對低氧、高碳酸血癥反應不敏感；紅細胞內缺乏碳酸酐酶，造成分解的二氧化碳較少，不能刺激呼吸中樞；患兒肺泡數(shù)量較少，呼吸道粘膜上皮細胞呈扁平立方形，導致毛細血管與肺泡間距離過大，影響氣體交換率。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：早產試管嬰兒出生后血液循環(huán)動力學發(fā)生了很大變化：患兒回流至左心房血量明顯增多，體循環(huán)壓力增加；卵圓孔功能關閉；動脈血氧分壓升高，動脈導管功能性關閉，完成胎兒循環(huán)向成人循環(huán)的改變。

（3）消化系統(tǒng)：早產試管嬰兒吸吮能力較差，胃容量較小，常常會出現(xiàn)不如困難或乳汁吸入性肺炎。消化酶含量接近足月兒，但是膽酸分泌較少，脂肪消化吸收能力較差。早產試管嬰兒容易出現(xiàn)缺血缺氧、感染等情況，造成患兒出現(xiàn)壞死性小腸結腸炎。肝功能不成熟，生理性黃疸情況比足月兒嚴重，持續(xù)時間長，非常容易發(fā)生核黃疸。

試管嬰兒早產的相關因素：雙胎妊娠是通過體外受精將胚胎移植至產婦子宮內所生的嬰兒，為確保胚胎移植成功率，通常需要將多個受精卵移植入子宮內。吳碧玉[11]等研究IVF-ET雙胎與自然受孕雙胎在早產率、小于胎齡兒、圍產期病死率等方面進行研究，兩組差異無統(tǒng)計學意義。早產的主要因素是母體因素和雙胎因素，等研究母體因素占60%。張艷梅[12]等研究IVF母親都為婚后多年原發(fā)不孕或者繼發(fā)不孕者，年齡普遍較大，受孕后大多精神緊張，心理壓力較大，容易造成試管嬰兒早產。母親年齡、生活方式、身高等因素也會造成試管嬰兒早產，近年來50%～80%的早產都與試管嬰兒絨毛膜炎癥相關。

綜上所述，試管嬰兒與自然受孕兒具有相同的生活質量，多胎是IVF-ET技術的主要并發(fā)癥，也是造成試管嬰兒早產、低體重出生兒、高膽紅素血癥、新生兒窒息等不良結局的主要因素。雙胎早產、低出生體重兒隨著年齡增長很有可能出現(xiàn)體格和智力指數(shù)低下、認知障礙、行為異常等情況。隨著生殖助孕技術的不斷發(fā)展，試管嬰兒出生率逐漸升高，兒科醫(yī)護人員要對圍生期試管嬰兒進行系統(tǒng)管理，做好健康指導工作，了解試管嬰兒異常并采取措施進行處理，保證試管嬰兒可健康成長。