創(chuàng)傷相關性吉蘭-巴雷綜合征的神經(jīng)電生理特點

李 婷，孫廣宏，余 敏，張亞琴，李 娜，姚 娜

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院功能科神經(jīng)電生理室，銀川 750001）

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barrésyndrome，GBS）是一種由免疫介導快速進展的周圍神經(jīng)疾病，可累及運動、感覺、腦神經(jīng)和自主神經(jīng)等[1]。臨床表現(xiàn)為急性或亞急性起病的對稱性進行性肢體無力和四肢末端麻木感。該病的常見病因包括感染、手術、外傷、藥物誘發(fā)及疫苗接種等，約2/3的GBS是由感染性因素引起的[1-2]。近年來，有關創(chuàng)傷后（包括手術）相關的GBS發(fā)生率的報道日益增多[3]，由于GBS患者病情危重、預后差，常伴有不同程度的后遺癥，又常被原發(fā)病掩蓋，因此，對其進行早期診斷、鑒別診斷及治療顯得尤為重要。本研究主要通過對創(chuàng)傷后發(fā)生四肢肌無力的患者進行神經(jīng)電生理檢測，總結其特點，為其早期診治和改善預后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年8月于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院治療的創(chuàng)傷（包括手術后、腦出血及多發(fā)傷）患者，所有患者均符合《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南（2010）》診斷標準[4-5]，且患者四肢無力和（或）呼吸困難在創(chuàng)傷1月內發(fā)生，排除呼吸道、胃腸道等感染誘因，排除既往患糖尿病、腎病及周圍神經(jīng)病者。共納入患者12例，其中男性7例，女性5例，年齡22～65歲。臨床資料見表1。

表1 患者的主要臨床資料

1.2 檢測儀器及方法

采用丹麥維迪公司Keypoint肌電圖/誘發(fā)電位儀對患者分別進行運動神經(jīng)傳導、感覺神經(jīng)傳導及F波、H反射檢測。運動神經(jīng)檢測包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)，觀察其遠端潛伏期，誘發(fā)電位波幅及傳導速度；感覺神經(jīng)傳導檢測采用逆向法，分別檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈淺神經(jīng)、腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)，記錄其誘發(fā)電位波幅及傳導速度。檢測環(huán)境舒適，室溫控制在25℃，受檢者皮溫為32~34℃。其次進行針極肌電圖檢測，分別檢測拇短展肌、第一骨間肌、橈側腕屈肌、肱橈肌、脛前肌、腓腸肌內側頭、股四頭肌等。

1.3 結果判定

正常值參考黨靜霞[6]編著的《肌電圖診斷與臨床應用》第二版。具體數(shù)值如下：上肢運動神經(jīng)：正中神經(jīng)遠端潛伏期≤4.0 ms，尺神經(jīng)遠端潛伏期≤3.1 ms，誘發(fā)電位波幅≥5.0 mV，橈神經(jīng)遠端潛伏期≤2.3 ms，誘發(fā)電位波幅≥2.5 mV，神經(jīng)傳導速度≥50 m·s-1。上肢感覺神經(jīng)：正中、橈淺神經(jīng)誘發(fā)電位波幅≥20μV，尺神經(jīng)誘發(fā)電位波幅≥17μV，神經(jīng)傳導速度≥45 m·s-1。下肢運動神經(jīng)：腓總神經(jīng)遠端潛伏期≤4.9 ms，誘發(fā)電位波幅≥2.0 mV，脛神經(jīng)遠端潛伏期≤5.8 ms，誘發(fā)電位波幅≥4.8 mV，神經(jīng)傳導速度≥40 m·s-1。下肢感覺神經(jīng)：腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)誘發(fā)電位波幅≥6μV，神經(jīng)傳導速度≥40 m·s-1，上肢F波潛伏期≤30 ms，下肢F波潛伏期≤55 ms，出現(xiàn)率≥70%。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究共檢測112條運動神經(jīng)，119條感覺神經(jīng)，67條F波及16條H反射。運動神經(jīng)異常率為66.07%，感覺神經(jīng)異常率為24.37%，與感覺神經(jīng)相比，運動神經(jīng)異常率高（P＜0.05）。見表2。

表2 12例創(chuàng)傷后GBS患者運動神經(jīng)與感覺神經(jīng)對比分析［條（%）］

運動神經(jīng)誘發(fā)電位（CMAP）波幅異常率為54.46%，遠端潛伏期異常率為8.03%，運動傳導速度異常率為11.61%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中運動神經(jīng)損害主要以CMAP波幅降低為主，表明以軸索損害為著。見表3。

表3 12例創(chuàng)傷后GBS患者運動神經(jīng)各指標對比分析［條（%）］

感覺神經(jīng)誘發(fā)電位（SNAP）波幅異常率18.49%，感覺傳導速度異常率為1.68%，F(xiàn)波異常率為74.63%，H反射異常率為100.00%。見表4。

表4 12例創(chuàng)傷后GBS患者感覺神經(jīng)及F波、H反射各指標異常率［條（%）］

針極肌電圖僅1例可見自發(fā)電位，12例均表現(xiàn)為主動募集反應減弱或無力。

3 討論

自1987年，Duncan等[7]首例創(chuàng)傷相關性GBS患者報道后，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷相關性GBS逐年增多，術后并發(fā)GBS的機制目前尚不明確，Hogan等[8]研究發(fā)現(xiàn)可能與手術抑制神經(jīng)內分泌軸，使促腎上腺皮質生成及糖皮質激素分泌減少，進而引起免疫異常有關。另有學者[5]認為此類手術可造成神經(jīng)節(jié)苷脂暴露，易感個體抗原的直接暴露從而導致自身免疫反應的發(fā)生。多數(shù)GBS患者肌無力癥狀數(shù)周至數(shù)月內基本恢復[4]，但也有多達20%的患者遺留不同程度的殘疾[2]。免疫治療對大部分患者療效較好[9]，但創(chuàng)傷后GBS存在軸索損害的患者預后不佳[10]。

GBS的診斷常依靠典型的急性進展的四肢遲緩性癱瘓、腱反射減弱或消失及特征性的腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象診斷，但腦脊液檢測的異常多出現(xiàn)在發(fā)病兩周以后，因此，早期診斷只能依賴于臨床癥狀與體征，使GBS的早期診斷往往受到限制，影響治療及預后。本研究通過對創(chuàng)傷后發(fā)生肌無力的患者進行早期肌電圖檢測均有異常發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為多發(fā)周圍神經(jīng)損害，主要有以下5點：（1）運動、感覺運動均受累，以運動神經(jīng)受累為主；（2）運動神經(jīng)損害大多表現(xiàn)為誘發(fā)電位波幅降低或未引出電位，少數(shù)為遠端潛伏期延長、傳導速度減慢，以上表明創(chuàng)傷后GBS主要表現(xiàn)為急性運動軸索性神經(jīng)病，與Li等[11]研究結果一致；（3）F波異常主要表現(xiàn)為F波出現(xiàn)率低或未引出，較運動神經(jīng)損害異常率更高；（4）H反射未引出，F(xiàn)波、H反射是檢測運動神經(jīng)近端的傳導功能的手段之一，創(chuàng)傷后并發(fā)GBS神經(jīng)根受累。本研究在病程早期行肌電圖檢測，F(xiàn)波及H反射異常率高，且最早在發(fā)病5 d即可檢測到，表明F波及H反射在早期診斷創(chuàng)傷后GBS非常重要，與既往研究[12]一致；（5）針極肌電圖僅1例可見自發(fā)電位，12例均表現(xiàn)為主動募集反應減弱或無力，考慮與發(fā)病時間短有關，表明創(chuàng)傷后GBS早期行針極肌電圖意義不大。經(jīng)診斷為創(chuàng)傷后GBS的患者，給予人免疫球蛋白及營養(yǎng)神經(jīng)治療后，多數(shù)患者四肢肌力明顯好轉。

創(chuàng)傷（手術、外傷）后出現(xiàn)的肌肉無力的原因眾多，可能因術后禁食及進食欠佳，患者出現(xiàn)電解質紊亂所致，可能與脊柱手術中牽拉、壓迫神經(jīng)所致，也可能因創(chuàng)傷后并發(fā)GBS、危重病性多發(fā)性神經(jīng)病、危重病性肌病所致，只依據(jù)病史、體征診斷，常常漏診及誤診，神經(jīng)電生理檢測可鑒別以下疾?。海?）GBS：表現(xiàn)為H反射消失、F波延長或消失、輕度的只局限在某些神經(jīng)的末端潛伏時延長和傳導速度減慢、低波幅的肌肉動作電位和感覺神經(jīng)電位、單獨的神經(jīng)傳導阻滯和波型離散、肌電圖早期無自發(fā)電位，僅在無力肌肉出現(xiàn)時主動募集反應減弱[4]；（2）危重病性多發(fā)性神經(jīng)?。憾喟l(fā)軸索性運動、感覺周圍神經(jīng)病變，兩條以上神經(jīng)的CMAP、SNAP波幅低于正常下限的80%，無傳導阻滯或F波潛伏期延長，肌電圖示動作電位募集減少（早期）、纖顫電位和數(shù)周后出現(xiàn)長時程、高波幅動作電位[12]；（3）危重病性肌?。簝蓷l以上神經(jīng)CMAP波幅低于正常下限的80%，無傳導阻滯，SNAP波幅高于正常下限的80%，肌電圖示短時程、低波幅的動作電位[13]。

目前，創(chuàng)傷后相關性GBS因發(fā)生于大型手術及重型創(chuàng)傷后，早期常常因體征被原發(fā)病掩蓋而不易發(fā)現(xiàn)，或醫(yī)師對該病的掌握較少，而忽略了該病的診斷，故創(chuàng)傷后如發(fā)生四肢肌力的改變，應及時行神經(jīng)電生理檢測對其進行早期診斷及鑒別，以便及時治療、改善預后。本研究創(chuàng)傷后發(fā)生GBS的患者大多在術后1周內，及時行神經(jīng)電生理檢測均有異常發(fā)現(xiàn)，且F波、H反射的異常率高，故早期的神經(jīng)電生理檢測可有效地提高創(chuàng)傷后GBS的診斷率，并可與危重病性多發(fā)性神經(jīng)病及危重病性肌病鑒別。