腹橫肌平面阻滯在兒科手術(shù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

曾潔雨，易明亮,2（通訊作者）

（1 川北醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 四川 南充 637000）

（2 成都市第五人民醫(yī)院麻醉科 四川 成都 611130）

疼痛是小兒同成人一樣具有的不愉快感受，是目前兒科手術(shù)術(shù)后最常見(jiàn)的問(wèn)題。術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善可能會(huì)導(dǎo)致阿片類藥物過(guò)度使用、功能延遲恢復(fù)、影響親子關(guān)系，甚至可能發(fā)展為慢性疼痛或影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[1]。兒科患者特殊的疼痛特點(diǎn)及對(duì)鎮(zhèn)痛技術(shù)的高要求促進(jìn)了腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block,TAPB）在兒科手術(shù)的應(yīng)用。文章綜述TAPB 在兒科應(yīng)用的相關(guān)研究，了解其最新進(jìn)展。

1.小兒腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛特點(diǎn)

兒科患者是比較特殊的群體，其術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的安全性和有效性要求較高。首先，過(guò)去常認(rèn)為小兒對(duì)疼痛的感知不敏感，實(shí)際上胎兒在23 周已經(jīng)可以感受到疼痛，且對(duì)疼痛有記憶。小兒對(duì)疼痛的反應(yīng)不同于成人，對(duì)疼痛的敏感性較成人更高、反應(yīng)更強(qiáng)烈、回避性更強(qiáng)、時(shí)間更持久、范圍更彌散。其次，小兒的主訴性差，疼痛評(píng)估較成人困難而具有偏差，可能造成醫(yī)護(hù)對(duì)兒科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的忽視[2]。若圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不充分，會(huì)導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏，影響其康復(fù)與預(yù)后。最后，小兒腹部皮下脂肪少，肌肉分層明顯，尤其是在超聲顯影下更有利于TAPB 在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。

2.TAPB 有效性

2.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛

TAPB 是將局麻藥注射在腹橫肌平面內(nèi)阻滯走形其中的T6～L1 神經(jīng)，阻斷疼痛刺激傳導(dǎo)，從而為腹部皮膚、肌肉和壁腹膜提供鎮(zhèn)痛。TAPB 在小兒腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中占據(jù)一席之地，甚至在一些切口局限的淺表腹部手術(shù)中可以單獨(dú)擔(dān)任麻醉的角色，不僅減輕疼痛強(qiáng)度，減少鎮(zhèn)痛藥使用，而且延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。目前，TAPB在兒科腹腔鏡闌尾切除術(shù)、腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)、腹腔鏡幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)、睪丸固定術(shù)、開(kāi)放式上腹部手術(shù)等的應(yīng)用已見(jiàn)報(bào)道。Hernandez 等[3]回顧性審查了15例平均年齡15 歲接受腹部手術(shù)并使用超聲引導(dǎo)TAPB 進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛患者的醫(yī)療記錄，報(bào)告了其感覺(jué)變化的程度。其中有40%（6/15）患者頭側(cè)皮節(jié)阻滯水平達(dá)到T7，67%（10/15）患者達(dá)到T8，93%（14/15）患者達(dá)到T9，所有患者均達(dá)到T12/L1 水平。60%患者的PACU 疼痛評(píng)分為輕度（＜4）且沒(méi)有報(bào)告并發(fā)癥。這些結(jié)果證明了TAPB 在腹壁皮膚鎮(zhèn)痛的高技術(shù)成功率，有助于其在兒科患者腹部手術(shù)的應(yīng)用。

2.2 合理替代手段

TAPB 可能是合并椎管內(nèi)禁忌證患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的佳選之一。骶管阻滯雖是小兒常用的鎮(zhèn)痛技術(shù)，但是具有一定的局限性，合并凝血異常、脊髓栓系綜合征、腦膜脊髓膨出等患者禁用。?evikkalp 等[4]報(bào)道了5例由于椎管閉合不全而無(wú)法進(jìn)行骶管阻滯的手術(shù)患兒使用TAPB進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，其中4例為腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后最大視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分為4 分且不需要額外鎮(zhèn)痛藥，并未觀察到TAPB 相關(guān)的副作用。TAPB 為此類患兒提供了安全有效的鎮(zhèn)痛選擇。Desai 等[5]納入23 項(xiàng)試驗(yàn)，共涉及了1 399例患兒，整合高質(zhì)量證據(jù)證明TAPB 在術(shù)后0～2 h疼痛評(píng)分及中等質(zhì)量證據(jù)證明搶救性鎮(zhèn)痛的需要與骶管阻滯鎮(zhèn)痛效果相似，且相比骶管阻滯，TAPB 降低了術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生率和排尿時(shí)間，TAPB 可作為小兒骶管阻滯的一種合理的替代方案。

2.3 手術(shù)應(yīng)激

此外，TAPB 還具有減弱手術(shù)誘導(dǎo)的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)的作用。Abu Elyazed 等[6]在60例接受選擇性單側(cè)腹股溝開(kāi)放性疝修補(bǔ)術(shù)的3～10 歲兒童隨機(jī)接受全身麻醉或/和TAPB，接受TAPB 的患兒術(shù)中和術(shù)后30 min 的血清皮質(zhì)醇、血糖水平顯著降低，鎮(zhèn)痛質(zhì)量更佳，術(shù)后需要補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的消耗量顯著減少。但值得注意的是，TAPB主要針對(duì)于軀體疼痛，對(duì)于內(nèi)臟痛的阻滯效果稍弱，關(guān)于TAPB 對(duì)小兒內(nèi)臟痛削弱作用的研究需要更多的研究證實(shí)。

3.影響TAPB 效果的因素

3.1 穿刺入路

超聲引導(dǎo)TAPB 由肋緣下入路、腋中線入路和后入路，肋緣下入路最常用于上腹手術(shù)，而腋中線入路及后入路適用于下腹部手術(shù)。由于后入路特殊的解剖特點(diǎn)使局麻藥易逆向擴(kuò)散至椎旁間隙，能一定程度地阻滯胸腰段交感神經(jīng)。劉金柱等[7]在嬰幼兒中采用0.25%羅哌卡因40 mL 行腋中線入路和后入路TAPB 后發(fā)現(xiàn)，2 種入路起效時(shí)間相同，阻滯范圍的下端均達(dá)到L1，但后入路的阻滯范圍更廣，上端達(dá)T7-T9 平面，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)術(shù)后16 h，因此推薦嬰幼兒下腹部手術(shù)使用鎮(zhèn)痛效果更好的后入路法。然而王翔鋒等[8]在1～6 歲兒童中比較3 種入路的鎮(zhèn)痛差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各組CHEOPS 評(píng)分低于6分的時(shí)點(diǎn)分別是肋緣下入路組在術(shù)后4 h，腋中線入路組在術(shù)后8 h，后入路組在術(shù)后12 h；肋緣下入路組鎮(zhèn)痛范圍最廣，上界達(dá)T6，下界達(dá)T12，鎮(zhèn)痛平面寬（7.2±0.8）；后入路組有20%（6/20）患兒出現(xiàn)下肢肌力下降；因此認(rèn)為腋中線入路TAPB 最適合小兒下腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要。其實(shí)，不同入路的鎮(zhèn)痛效果主要與藥物擴(kuò)散范圍有關(guān)，應(yīng)根據(jù)不同的手術(shù)需求選擇不同的穿刺入路，盡量將切口附近的神經(jīng)分支阻滯完全。

3.2 局麻藥及劑量

羅哌卡因、左旋布比卡因、利多卡因均可用于兒科TAPB，各種局麻藥均無(wú)統(tǒng)一的最佳給藥劑量。局麻藥的濃度和容量共同決定了阻滯的效果：在有效、安全的劑量范圍內(nèi)，相同濃度局麻藥，較高容量時(shí)其阻滯范圍更廣，相同容量局麻藥，較高濃度時(shí)其阻滯強(qiáng)度更大[9]。

文獻(xiàn)報(bào)道小兒TAPB 中使用左旋布比卡因的濃度從0.1%～0.5%不等，容量從0.2～1 mL/kg 不等，蔣毅等[10]采用Dixon 序貫法計(jì)算左旋布比卡因用于TAPB 的半數(shù)有效劑量為0.24 mg/kg，其95%可信區(qū)間為0.22～0.27 mg/kg。Vincent 等[11]使用0.4 mg/kg 左旋布比卡因在1～5 歲嬰兒實(shí)施TAPB，結(jié)果有13/40例患者發(fā)生阻滯失敗，因此為了提高在兒科人群中的阻滯效率，左旋布比卡因的劑量應(yīng)＞0.4 mg/kg，但也應(yīng)考慮兒科患者體重以預(yù)測(cè)任何發(fā)生全身性毒性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。由于腹橫肌平面這個(gè)潛在的腔隙中的神經(jīng)走行分散，因此有人認(rèn)為TAPB 應(yīng)遵循低濃度、大容量的用藥原則。Sola 等[12]研究相同劑量0.4 mg/kg 的左旋布比卡因以0.2 mL/kg 0.2%（高容量低濃度組）或0.1 mL/kg 0.4%（低容量高濃度組）的給藥方式對(duì)患兒TAPB 的術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，結(jié)果表明兩組接受補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的人數(shù)、出院時(shí)平均FLACC 疼痛評(píng)分均沒(méi)有差異。在相同劑量下不同濃度或容量對(duì)鎮(zhèn)痛效果的影響不明顯。

利多卡因在小兒TAPB 應(yīng)用的報(bào)道較少，利多卡因特點(diǎn)是起效快，但持續(xù)阻滯時(shí)間短，因此非常適合應(yīng)用于時(shí)長(zhǎng)1 h 內(nèi)的小兒腹部手術(shù)。劉金柱等[7]認(rèn)為1%利多卡因0.3 mL/kg 用于手術(shù)切口多位于T12～L1 支配的下側(cè)腹部的腹股溝疝和鞘膜積液手術(shù)就足夠，當(dāng)平面涉及T10 平面時(shí)，則需加大容量至0.5 mL/kg 以獲得較好鎮(zhèn)痛效果。

羅哌卡因的濃度及容量范圍也較寬，指南推薦羅哌卡因用于小兒的常用濃度為0.15%～0.25%，單次注射最大劑量2.5 mg/kg。Pinto Filho 等[13]在接受闌尾切除術(shù)的6～16 歲兒童對(duì)闌尾炎嚴(yán)重程度分層評(píng)估TAPB的有效性，對(duì)照組使用0.9%氯化鈉溶液，試驗(yàn)組使用0.4 mL/kg羅哌卡因行TAPB，包括0.25%或0.5% 2種濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組需補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的有64.5%，0.25%羅哌卡因組有13.3%，0.5%羅哌卡因組有11.5%，2 種濃度術(shù)后疼痛評(píng)分沒(méi)有差異，因此0.4 mL/kg 羅哌卡因TAPB 顯著減少了無(wú)合并癥的非復(fù)雜性闌尾炎患者補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的需要，但0.5%羅哌卡因與0.25%羅哌卡因相比沒(méi)有臨床優(yōu)勢(shì)。

3.3 阻滯時(shí)機(jī)

臨床中兒科手術(shù)通常在全身麻醉后手術(shù)開(kāi)始前行TAPB，也可在手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行。王瑞玉等[14]在80例腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒中發(fā)現(xiàn)術(shù)前TAPB 比術(shù)畢阻滯顯著減少術(shù)中瑞芬太尼使用量，且降低術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分。術(shù)前阻滯能在手術(shù)疼痛刺激傳導(dǎo)及應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生之前便發(fā)揮鎮(zhèn)痛效益，而術(shù)畢阻滯到局麻藥起效需一定時(shí)間。因此，為了減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用，提高患兒術(shù)后蘇醒質(zhì)量，提高家長(zhǎng)滿意度，推薦術(shù)前TAPB。此外，術(shù)前阻滯和術(shù)后阻滯組均無(wú)一例患兒出現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮下血腫及尿潴留，表明兩種阻滯時(shí)機(jī)不影響TAPB 在兒科應(yīng)用的高度臨床安全性。

3.4 佐劑

TAPB 的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間有限，有證據(jù)表明加入右美托咪定可以縮短阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用，甚至減少最小局麻藥濃度，從而減少局麻藥和阿片類藥物可能帶來(lái)的呼吸抑制、局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)，因此是兒科腹部手術(shù)TAPB 術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)良佐劑。姚忠?guī)r等[15]將不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于腹腔鏡闌尾切除術(shù)TAPB，結(jié)果表明0.5 μg/kg 右美托咪定優(yōu)化TAPB 鎮(zhèn)痛效果不明顯；1.5～2 μg/kg 右美托咪定雖能增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效能，但明顯增加了鎮(zhèn)靜深度，延長(zhǎng)了恢復(fù)室駐留時(shí)間；1 μg/kg 右美托咪定是適合又安全的濃度，減少了術(shù)后布洛芬的使用率，未延長(zhǎng)恢復(fù)室駐留時(shí)間，均無(wú)阿片類藥物及TAPB 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。最近，Mostafa 等[16]對(duì)比了可樂(lè)定與右美托咪定復(fù)合左旋布比卡因用于小兒腹腔鏡睪丸固定術(shù)TAPB 的有效性與安全性，結(jié)果表明右美托咪定組鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)，持續(xù)（565.00±71.50）min，且鎮(zhèn)靜作用最小，兩組均提高了家長(zhǎng)滿意度，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用，均沒(méi)有記錄到嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，兩者均是安全有效的TAPB 佐劑，而因可樂(lè)定成本更低且容易獲取的優(yōu)勢(shì)，其在TAPB 中尤其是在發(fā)展中國(guó)家可作為首選替代右美托咪用于兒科腹腔鏡檢查。關(guān)于地塞米松、芬太尼等其他佐劑在兒科TAPB中的有效性與安全性值得進(jìn)一步探索。

3.5 引導(dǎo)技術(shù)

由于超聲技術(shù)的實(shí)時(shí)顯影特點(diǎn)，目前在臨床工作中已替代體表標(biāo)志下TAPB，成為最常用的阻滯引導(dǎo)方式。近年來(lái)，有學(xué)者考慮到腹腔鏡直視的優(yōu)勢(shì)，便將其與TAPB 結(jié)合。關(guān)于兒科患者應(yīng)用2 種引導(dǎo)技術(shù)的差異已見(jiàn)研究報(bào)道。Diyaolu 等[17]將接受腹腔鏡手術(shù)的患兒隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)TAPB（US 組）或腹腔鏡引導(dǎo)TAPB（LAP 組），結(jié)果發(fā)現(xiàn)LAP 組有59%被證實(shí)阻滯平面準(zhǔn)確位于腹橫肌平面，與US 組74%沒(méi)有顯著差別，兩組在PACU 疼痛評(píng)分及阿片類藥物的消耗量沒(méi)有顯著差別，但LAP 組實(shí)施時(shí)間更短，因此認(rèn)為2 種引導(dǎo)方式TAPB 在及阻滯平面準(zhǔn)確性具有相同的效果，不同的引導(dǎo)方式不影響鎮(zhèn)痛效果，但腹腔鏡引導(dǎo)TAPB 耗時(shí)短，可能減少患兒停留手術(shù)室時(shí)間和全身麻醉時(shí)間，值得應(yīng)用。

4.TAPB 安全性

TAPB 并發(fā)癥與成人類似，包括局麻藥全身毒性反應(yīng)、股神經(jīng)麻痹、內(nèi)臟損傷、血腫等并發(fā)癥。當(dāng)前，TAPB 已成為常見(jiàn)的小兒腹部手術(shù)中用于疼痛管理的區(qū)域麻醉技術(shù)，但是小兒TAPB 藥代動(dòng)力學(xué)和全身毒性風(fēng)險(xiǎn)的研究仍然不足。由于小兒言語(yǔ)能力差，更需要警惕各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。Sola 等[12]進(jìn)一步在1～5 歲接受日間腹股溝手術(shù)的兒童中研究了0.4 mg/kg 左旋布比卡因TAPB 的藥代動(dòng)力學(xué)，結(jié)果顯示左旋布比卡因平均總峰濃度和游離峰濃度分別為（379±248）、（3.95±3.16）ng/mL，發(fā)生在注射后（22.5±11.0）min，且監(jiān)測(cè)到的最大局部麻醉血漿總濃度1.36 μg/mL 與理論中毒閾值相差甚遠(yuǎn)。因此，只要采取適當(dāng)?shù)木致樗巹┝糠桨?，其安全?wèn)題不是小兒TAPB 鎮(zhèn)痛技術(shù)廣泛應(yīng)用的障礙。

綜上所述，TAPB 是兒科患者較為理想的鎮(zhèn)痛方式，特別是在合并椎管內(nèi)麻醉禁忌的患兒中。有效、安全的TAPB 技術(shù)符合術(shù)后快速康復(fù)及舒適化醫(yī)療的要求，值得臨床應(yīng)用。但關(guān)于小兒TAPB 在臨床應(yīng)用中的最佳劑量以及內(nèi)臟痛的削弱作用還需進(jìn)一步的探索。