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    胸腺瘤的外科治療進(jìn)展

    2021-11-25 06:27:54李遠(yuǎn)張文平
    中國典型病例大全 2021年12期
    關(guān)鍵詞:外科治療進(jìn)展

    李遠(yuǎn) 張文平

    摘要:胸腺瘤是臨床上最為常見的前縱膈腫瘤,手術(shù)為主的綜合治療是主要治療手段。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)下胸腺瘤切除手術(shù)已在臨床中廣泛開展,然而對于胸腺瘤合并重癥肌無力的患者[1],完整徹底的切除胸腺、胸腺瘤體組織和前縱膈脂肪組織才能達(dá)到更好的治療標(biāo)準(zhǔn),目前胸腺瘤手術(shù)方式常分為經(jīng)側(cè)胸部三孔、經(jīng)劍突下等途徑,達(dá)到徹底切除的要求。

    關(guān)鍵詞:胸腺瘤;外科治療;進(jìn)展

    【中圖分類號】R473.73 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026(2021)12--01

    前言

    胸腺是人體重要的免疫器官,位于我們的前縱隔,也就是心臟前方到胸骨之間的空間[2],呈灰赤色,扁平橢圓形,分左、右兩葉,由淋巴組織構(gòu)成。在人們年幼時(shí)期體積會逐漸增大,青春期過后體積又會逐漸縮小[13],并且大部分被脂肪組織代替。胸腺瘤是來源于胸腺上皮的腫瘤,發(fā)病率較其它腫瘤相對較少,發(fā)病率約4/100萬,是縱隔腫瘤的一種常見類型,多位于胸骨后、心臟及大血管前的前縱隔處,其生物學(xué)特性及治療方法與其它常見惡性腫瘤也有較大差異。

    1.胸腺瘤涵義及癥狀

    胸腺瘤是由胸腺上皮分化而來,多發(fā)于前縱隔的腫瘤。肉眼所見的胸腺瘤一般呈圓形或卵圓形[4],體積變化不一,腫瘤質(zhì)地軟,顏色多為深褐色或灰紅色。腫瘤可呈現(xiàn)葉狀輪廓,其間可有明顯的灰白色纖維組織間隔。胸腺瘤較小的時(shí)候一般不會引起明顯的癥狀表現(xiàn)或者說是沒有癥狀,很多胸腺瘤患者是以眼部眼瞼無力而就診于眼科[5];另一癥狀就是午后開始渾身無力。隨病情的發(fā)展,瘤體長大到一定體積,可會壓迫到臨近的組織器官,這是患者會出現(xiàn)咳嗽、胸痛、胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞,甚至上腔靜脈綜合征的表現(xiàn);再有胸腺瘤可能會伴有重癥肌無力,約占1/3的胸腺瘤并發(fā)重癥肌無力[6],重癥肌無力是一種自身免疫性疾病,患者會有眼皮下垂、全身無力、說話不清楚、吞咽困難、視物模糊等;胸腺瘤除了會合并有重癥肌無力外,還可能合并有單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征等,合并某些綜合征這是胸腺瘤特有的表現(xiàn)。

    2.胸腺瘤分型

    胸腺瘤就是長在胸腺位置(前縱隔)的實(shí)質(zhì)性腫瘤,根據(jù)病理學(xué)結(jié)構(gòu)可分為以下4大類:(1)A型:髓質(zhì)上皮瘤,細(xì)胞呈棱形或圓形。(2)AB型:腫瘤兼具A型及B型兩方面特點(diǎn),為上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞混合型細(xì)胞瘤。(3)B型:上皮瘤,細(xì)胞核卵圓形,細(xì)胞質(zhì)色淡,呈皮質(zhì)樣或樹突狀[7]。根據(jù)上皮細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比例及腫瘤細(xì)胞的異形性進(jìn)一步分為:B1型,皮質(zhì)為主型胸腺瘤;B2型,皮質(zhì)型胸腺瘤;B3型,高分化型胸腺瘤。(4)C型:來源于胸腺外組織的惡性腫瘤,如鱗狀細(xì)胞瘤。

    3.胸腺瘤診斷

    由于胸腺瘤早期多無癥狀,定期體檢仍是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的有效手段。常規(guī)胸部CT平掃可早期發(fā)現(xiàn)胸腺及胸部其它早期腫瘤。基于胸腺瘤的生物學(xué)特性,在發(fā)現(xiàn)腫瘤后行胸部增強(qiáng)CT等檢查評估腫瘤有無外侵[8],如腫瘤無明顯外侵,首選手術(shù)切除。依據(jù)切除情況及腫瘤性質(zhì),決定是否行術(shù)后輔助放化療。

    4.胸腺瘤手術(shù)治療進(jìn)展

    惡性胸腺瘤的比例不高,占胸腺瘤的10%左右,大多數(shù)是侵襲性胸腺瘤。但其對人體的危害卻不容小覷,因?yàn)槠淝忠u性非常明顯?!眳握駱I(yè)介紹,侵襲性胸腺瘤可以侵犯周圍組織,隨著腫瘤增大或腫瘤的外侵,患者可能出現(xiàn)局部壓迫癥狀,如陸續(xù)出現(xiàn)程度不等的胸悶、咳嗽、氣促、打嗝、心悸、聲音嘶啞、胸背鈍痛、肩胛間區(qū)或胸骨后疼痛等[9],嚴(yán)重時(shí),一旦造成上腔靜脈的梗阻,可能危及生命。有時(shí)候,患者還會伴有全身癥狀,如乏力、盜汗、低熱、消瘦、貧血、嚴(yán)重的胸痛以及心包積液、胸腔積液等。而惡性胸腺瘤則更快出現(xiàn)上述表現(xiàn)。需要注意的是,除了肌無力,胸腺瘤還會伴有純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、低丙種球蛋白血癥、純白細(xì)胞再生障礙等疾病。胸腺瘤患者的治療計(jì)劃應(yīng)由胸外科、放療科、影像科、腫瘤內(nèi)科、病理科組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合制定。胸腺瘤能否行手術(shù)完整切除,是影響患者術(shù)后生存、復(fù)發(fā)的重要因素[10]。應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)師及其它團(tuán)隊(duì)綜合評估。評估可切除者,不建議術(shù)前穿刺活檢,以防腫瘤播散、種植。外科手術(shù)切除除胸腺腫瘤外,還應(yīng)包括殘余胸腺組織及前縱隔脂肪組織、區(qū)域淋巴結(jié)及周圍受侵組織等。合并重癥肌無力的患者,術(shù)前應(yīng)用藥物治療,控制癥狀,以防術(shù)后出現(xiàn)肌無力危象或膽堿能危象,并發(fā)呼吸衰竭進(jìn)而危及生命。

    4.1開胸腺瘤切除術(shù)

    早期胸腺瘤的治療方式主要是以手術(shù)切除為主。但由于其所處的位置特殊,因此起初階段采用胸骨正中切口的開放手術(shù)。雖然術(shù)中視野良好,但創(chuàng)傷大、疼痛明顯、恢復(fù)時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥多。

    4.2胸腔鏡胸腺瘤手術(shù)

    前縱隔腫瘤手術(shù)常用的方法有胸骨正中劈開、胸骨橫斷,單側(cè)或雙側(cè)開胸等,以上手術(shù)方式需要劈開或者橫斷胸骨,切斷肋間神經(jīng),手術(shù)切口很長,創(chuàng)傷大,出血多,切口處疼痛明顯[11]。隨著胸腔鏡技術(shù)的開展及微創(chuàng)理念的普及,近年來我院開展了經(jīng)劍突下、肋緣下三孔胸腔鏡手術(shù)方式行胸腺瘤切除,該術(shù)式只需要在劍突下行約3cm小切口置入胸腔鏡,兩側(cè)肋緣下切0.5cm及1cm切口置入操作器械,利用腔鏡的放大作用及能量器械游離腫瘤,以最大程度減少出血,并保護(hù)周圍正常組織結(jié)構(gòu)。該術(shù)式無需橫斷或劈開胸骨,無需切開胸部肌肉、肋間肌、肋間神經(jīng),保護(hù)了胸廓的完整性,術(shù)后無需留置胸管等管道。胸腔鏡只需3個(gè)1-2厘米小切口即可完成手術(shù),比傳統(tǒng)的30-40厘米,甚至還要切除肋骨的大切口對機(jī)體的損傷小得多。手術(shù)后患者再也不必忍受劇烈的疼痛,更能有效地咳痰,術(shù)后恢復(fù)明顯加快[12],通常第二天患者便可下地活動、生活自理,大多一周即可出院。其次,微小的切口對外貌影響不大。該術(shù)式近年來經(jīng)過不斷的探索與完善,已趨于成熟,使更多患者享受到科技發(fā)展及微創(chuàng)技術(shù)帶來的利處。

    4.3劍突下路徑胸腺及縱隔腫物切除術(shù)

    劍突下路徑胸腺及縱隔腫物切除術(shù)是通過劍突下1個(gè)1.5cm及2個(gè)0.5cm的小孔完成的胸腺及縱隔腫物微創(chuàng)切除手術(shù),劍突下路徑胸腺及縱隔腫物切除術(shù)一方面將原本的前縱隔腫瘤切除變得更加微創(chuàng)[13],實(shí)現(xiàn)小切口手術(shù)治愈,避免了患者的巨大創(chuàng)傷;另一方面極大地減少了患者的術(shù)后疼痛,加速了患者康復(fù)。相較于傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù),其優(yōu)勢為患者痛苦更小,術(shù)后當(dāng)日即可下床活動,更重要的是由于視野清楚、視野范圍增加[14],切除范圍較單側(cè)開胸或胸腔鏡手術(shù)更為徹底,可以清除雙側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)的所有胸腺及脂肪組織,特別是治療合并有肌無力、純紅再障的患者,其手術(shù)安全性更高且費(fèi)用無增加,患者能明顯從中受益。

    5.胸腺瘤治療后注意事項(xiàng)

    首先,要讓患者保持良好的心態(tài)非常重要,要用積極的心態(tài)去面對疾病,有什么不安的想法感受鼓勵(lì)患者積極說出來,加強(qiáng)和患者的溝通,盡可能的消除患者的顧慮。其次,術(shù)后患者注意遵醫(yī)囑定期復(fù)查,避免腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,注意身體狀況,有不適癥狀及時(shí)就醫(yī),對于術(shù)后需要服藥的患者要遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥。再次,在飲食當(dāng)中要注意做到平衡膳食,增加蛋白質(zhì)、維生素等的攝人,不能暴飲暴食,要少食多餐[15];不要吃一些油膩性的食物,在飲食當(dāng)中應(yīng)該以清淡有助于消化的食物為主。最后,保證充足的睡眠,養(yǎng)成定時(shí)作息的良好習(xí)慣;注意勞逸結(jié)合,避免勞累;注意適當(dāng)?shù)募訌?qiáng)鍛煉,以助于增強(qiáng)抵抗力;再有注意要戒煙限酒。

    6.小結(jié)

    胸腺腫瘤屬于惰性腫瘤,生長較其它腫瘤相對較慢,一般以局部生長、壓迫周圍組織器官為主。但胸腺癌卻具有侵襲性,具有較快的增長速度,侵犯周圍組織器官,并發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移及其它臟器轉(zhuǎn)移等,胸腺癌約占胸腺腫瘤的15%。基于以上特點(diǎn)[16],胸腺瘤的治療原則應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,可達(dá)到很好的臨床療效,5年生存率接近90%。建議針對胸腺腫瘤開展較長時(shí)間的術(shù)后隨訪。胸腺瘤明確診斷后,不論良性的還是惡性的胸腺瘤的治療主要以手術(shù)治療為主,一經(jīng)確診后建議根據(jù)情況及時(shí)手術(shù)切除[17]。若不及時(shí)手術(shù)切除腫瘤會漸漸長大,會導(dǎo)致腫瘤壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯的癥狀;并且良性腫瘤也有惡變的可能。對于大多數(shù)胸腺瘤患者來說,預(yù)后還是比較好的。對于切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療,部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長生存期,提高生活質(zhì)量。

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    作者簡介:李遠(yuǎn),1993.09,男,山西原平人,碩士研究生,研究方向:胸心外科,

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