血培養(yǎng)病原菌報(bào)陽時(shí)間、菌群分布及耐藥性分析

陳凱妮，龐彩蓮，吳品，劉敏娟

(東莞市大朗醫(yī)院 檢驗(yàn)科，廣東 東莞 523000)

血流感染(blood stream infection，BSI)是指各種病原菌侵入血液循環(huán)系統(tǒng)，并在體內(nèi)進(jìn)行繁殖產(chǎn)生毒素和代謝產(chǎn)物，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，延長患者的住院時(shí)間，甚至提高了病死率。血流感染已成為歐美地區(qū)部分患者病死原因之一[1]，血培養(yǎng)是血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，及早鑒定病原菌與分析藥敏情況，指導(dǎo)臨床正確使用抗生素對(duì)患者治療至關(guān)重要[2]?；仡櫀|莞市大朗醫(yī)院近3 a血培養(yǎng)病原菌的報(bào)陽時(shí)間、分布特點(diǎn)及耐藥情況，為臨床針對(duì)血流感染合理使用抗生素及減少耐藥菌出現(xiàn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源回顧性分析東莞大朗醫(yī)院2018年6月至2020年6月臨床送檢的4 560份血培養(yǎng)，剔除同一患者分離重復(fù)菌株及疑似污染棒狀桿菌、微球菌等，共分離病原菌373株。

1.2 儀器與試劑采用法國梅里埃公司Bact/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，細(xì)菌鑒定與藥敏采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀和配套藥敏卡，手工補(bǔ)充藥敏紙片(擴(kuò)散法)由英國Oxoid公司提供。

1.3 質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923，糞腸球菌ATCC29212，均由國家衛(wèi)健委臨檢中心提供。

1.4 檢測方法在患者寒戰(zhàn)時(shí)、發(fā)熱初期或高峰期嚴(yán)格無菌操作采集血液培養(yǎng)。成人患者送檢2～3套，1套為需氧瓶+厭氧瓶，每瓶8～10 mL血液，兒童患者采集單一兒童瓶，每瓶3～5 mL血液。將臨床送檢的血培養(yǎng)瓶放置法國梅里埃Bact/ALERT3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng)。儀器報(bào)陽后立即轉(zhuǎn)種血平板、巧克力、麥康凱培養(yǎng)基，如有厭氧瓶報(bào)陽額外轉(zhuǎn)種血平板放進(jìn)厭氧袋中，同時(shí)涂片并革蘭染色，然后按危急值流程上報(bào)臨床涂片結(jié)果及報(bào)陽時(shí)間。將平板分離病原菌用VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行鑒定與藥敏試驗(yàn)。以上操作過程均嚴(yán)格按照第4版《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[3]要求進(jìn)行，結(jié)果判定參考美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)2017年標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用WHONET 5.6軟件對(duì)病原菌的耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)陽性病原菌的分布2018年6月至2020年6月東莞市大朗醫(yī)院4 560份血培養(yǎng)標(biāo)本中共分離373株病原菌，陽性率為8.5%(373/4 560)，其中革蘭陰性菌222株占59.5%，革蘭陽性菌146株占39.2%，真菌5株占1.3%。排名前5位的分離株分別是大腸埃細(xì)菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌。見表1。

表1 病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 血培養(yǎng)病原菌報(bào)陽時(shí)間分析373株病原菌報(bào)陽時(shí)間<12 h檢出82株，檢出率22.0%，12～24 h檢出217株，檢出率58.2%，25～48 h檢出60株，檢出率16.1%，>48 h檢出14株，檢出率3.8%。病原菌中平均報(bào)陽時(shí)間最早前3位分別是大腸埃希菌(12.5 h)、肺炎克雷伯菌(15.3 h)、金黃色葡萄球菌(17.4 h)，最晚報(bào)陽時(shí)間為真菌(56.5 h)。

2.3 主要革蘭陽性球菌的耐藥分析在分離373株病原菌中檢出革蘭陽性球菌146株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)檢出率為38.5%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicilin-resistant coagulase-negative staphylococcus，MRCNS)檢出率為64.2%。MRSA與MRCNS對(duì)各抗菌藥物的耐藥率均高于甲氧西林敏感株，CNS對(duì)青霉素G、苯唑西林、復(fù)方新諾明、紅霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率>40%，尤其青霉素G、紅霉素抗菌藥物耐藥率>80%。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G、紅霉素、四環(huán)素耐藥率>40%。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥的菌株。見表2。

表2 革蘭陽性球菌耐藥情況(%)

2.4 主要革蘭陰性桿菌的耐藥分析革蘭陰性桿菌檢出前3位是大腸埃希菌95株(25.5%)、肺炎克雷伯菌47株(12.6%)及銅綠假單胞菌26株(7.0%)，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)分別為45.6%與27.0%。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢曲松、復(fù)方新諾明有較高的耐藥率，均>40%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南耐藥的菌株。肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、厄他培南的耐藥率為0，有很好的抗菌活性，發(fā)現(xiàn)1株對(duì)亞胺培南耐藥的肺炎克雷伯菌。銅綠假單胞菌對(duì)所測抗生素耐藥率均<20%，對(duì)亞胺培南的耐藥率為11.5%。見表3。

表3 革蘭陰性桿菌耐藥情況(%)

3 討論

血流感染是導(dǎo)致臨床感染性疾病加重甚至患者死亡的主要原因，而我國血流感染發(fā)病率逐年增加，主要是由于侵襲性手術(shù)、免疫抑制劑與廣譜抗生素的使用。早期的診斷和針對(duì)性的治療可以降低血流感染的病死率與降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而血培養(yǎng)是診斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”。血培養(yǎng)能直接鑒定病原菌與提供藥敏試驗(yàn)，對(duì)血流感染的診斷、治療有重要的意義。

本研究顯示，東莞大朗醫(yī)院2018年6月至2020年6月分離血培養(yǎng)病原菌以革蘭陰性桿菌為主(59.5%)，其次是革蘭陽性球菌(39.2%)。革蘭陰性桿菌中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主，革蘭陽性球菌以CNS、金黃色葡萄球菌、腸球菌為主。與李春香等[4]報(bào)道的以大腸埃希菌為主結(jié)果一致，但與歸巧娣等[5]報(bào)道以革蘭陽性球菌為主有所差異，可能與地域差異有關(guān)。分離的凝固酶陰性葡萄球菌是否有臨床意義，需根據(jù)患者的白細(xì)胞總數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原，還有患者的臨床情況綜合判斷。但隨著導(dǎo)管的留置次數(shù)增多與時(shí)間的延長及免疫抑制劑的使用，CNS進(jìn)入血液引起感染的檢出率就越高，尤其在心血管內(nèi)科，由于介入治療增多，CNS導(dǎo)致的感染概率增高[6]。

血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間與細(xì)菌的種類、細(xì)菌在血液的水平有關(guān)[7]。污染菌在血液的水平遠(yuǎn)低于致病菌，報(bào)陽時(shí)間相對(duì)較長，所以血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間對(duì)于分離細(xì)菌是否為病原菌有重要意義。但也有一些細(xì)菌較特殊，比如布魯菌、真菌等本身報(bào)陽時(shí)間相對(duì)較長，通常是3 d左右甚至是5 d。血培養(yǎng)平均報(bào)陽時(shí)間最短是大腸埃希菌12.5 h，最長時(shí)間是真菌56.5 h，與徐權(quán)等[8]報(bào)道一致。腸桿菌發(fā)酵葡萄糖，產(chǎn)酸產(chǎn)氣，細(xì)菌生長周期短，產(chǎn)生的CO2多，所以報(bào)陽時(shí)間短。

對(duì)373株病原菌耐藥性數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南、阿米卡星的敏感率在90%以上，可作為臨床治療血流感染的首選用藥。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢曲松、復(fù)方新諾明耐藥率>40%，有研究報(bào)道編碼ESBLS質(zhì)粒常攜帶多種耐藥基因，因此多重耐藥的大腸埃希菌正逐漸擴(kuò)散[9]。26株銅綠假單胞菌中有15株分離自重癥監(jiān)護(hù)室，可能與各種氣管插管、侵入性操作和各種抗生素的使用有關(guān)。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨基糖苷類、喹諾酮類與碳青霉烯類耐藥率均<20%，與陳宏斌等[10]報(bào)道一致。發(fā)現(xiàn)3株耐亞胺培南的銅綠假單胞菌，可能與產(chǎn)金屬酶、TEM酶或外膜孔蛋白通透性下降有關(guān)[11]。為了減少耐碳青霉烯類腸桿菌與非發(fā)酵菌菌株的出現(xiàn)，應(yīng)合理使用碳青霉烯類，加強(qiáng)抗生素分級(jí)使用制度和重點(diǎn)科室的監(jiān)管。

血培養(yǎng)中革蘭陽性球菌以CNS、金黃色葡萄球菌為主，其次是腸球菌。耐甲氧西林CNS(64.2%)高于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(38.5%)，與劉永芳等[12]報(bào)道一致。CNS是血培養(yǎng)檢出率最高的革蘭陽性球菌，同時(shí)也是最常見的污染菌，有研究表明血培養(yǎng)檢出CNS中僅12%～26%被診斷為血流感染[13]，所以需要結(jié)合臨床癥狀、PCT、WBC總數(shù)與CRP等炎癥指標(biāo)綜合判斷。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素與四環(huán)素的耐藥率>40%，所以不作為首選治療用藥，但金黃色葡萄球菌對(duì)利福平、喹諾酮類、氨基糖苷類和復(fù)方新諾明有較高的敏感性。CNS對(duì)苯唑西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明與紅霉素耐藥率>40%，與金黃色葡萄球菌的耐藥率對(duì)比有明顯的差異。葡萄球菌和腸球菌對(duì)利奈唑胺、萬古霉素的敏感率是100%，可作為臨床治療嚴(yán)重血流感染的首選用藥。

綜上所述，血流感染是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，而血培養(yǎng)是診斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”。臨床醫(yī)生應(yīng)該熟悉血培養(yǎng)的送檢指征，重視血培養(yǎng)的細(xì)菌鑒定與藥敏結(jié)果，合理地制訂治療方案。護(hù)士應(yīng)該正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本，嚴(yán)格無菌操作，降低污染率。檢驗(yàn)科人員應(yīng)加強(qiáng)與臨床溝通，及時(shí)回報(bào)血培養(yǎng)陽性危急值，對(duì)病原菌的分布與耐藥性進(jìn)行監(jiān)測，為臨床合理使用抗生素提供依據(jù)。