亞臨床甲狀腺功能減退對心室復(fù)極的影響

司徒秋順，杜新芝，楊玉青

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 功能檢查科，江蘇 南京 210029)

亞臨床甲狀腺功能減退(subclinical hypothyroidism，SCH)是一種常見的代謝性疾病，主要是以血清中的促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平升高為主，而血清游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)和血清三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)水平正常[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，在大規(guī)模人群研究中成年人的患病率為4%～20%[2]，我國成年人SCH的患病率約為16%[3]。SCH臨床上可無癥狀或有輕微癥狀，而且每年有2%～6%的SCH可進展為臨床甲狀腺功能減退[4]。QT間期包含了心室的除極時間和復(fù)極時間，但QT間期容易受心率的影響，用校正的QT間期(QT corrected，QTc)避免了這些影響因素的干擾。QT間期離散度(QT dispersion，QTd)是在十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中最大QT間期(QT maximum，QTmax)與最小QT間期(QT minimum，QTmin)的差值。QTc間期的離散度(QT corrected dispersion，QTcd)是在十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中QTc的最大值(QTc maximum，QTcmax)與QTc的最小值(QTc minimum，QTcmin)的差值。QTd和QTcd均反映心室復(fù)極的情況，QTd和QTcd升高常提示心律失常、心臟性猝死風(fēng)險增高[5]。據(jù)報道，甲狀腺功能的異常可影響QTd[6-8]，但多數(shù)研究是關(guān)于甲狀腺功能亢進和臨床甲狀腺功能減退對QTd的影響，但關(guān)于SCH對QTd和QTcd影響的研究較少，本研究主要探討SCH患者QTd、QTcd的變化及其與TSH的相關(guān)性，以評估SCH對心室復(fù)極的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象回顧性選取2017年1月至2020年11月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的56例SCH患者作為病例組，選取同期在該院體檢的71例健康者作為對照組。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：TSH>5.91 mIU·L-1(正常為0.56～5.91 mIU·L-1)，F(xiàn)T4、FT3正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝、腎功能不全；心腦血管疾病、糖尿病；惡性腫瘤；甲狀腺功能亢進、臨床甲狀腺功能減退、甲狀腺手術(shù)、甲狀腺腫瘤切除；服用影響甲狀腺功能及QT間期的藥物；精神、神經(jīng)疾病；束支傳導(dǎo)阻滯、惡性心律失常；妊娠。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1一般資料及實驗室檢測 收集兩組人群的一般臨床資料(病史、年齡、性別、血壓)，禁食9 h以上，并于次日清晨抽取空腹血3～5 mL，使用Olympus AU 5800全自動生化分析儀檢測空腹血糖(glucose，GLU)、甘油三酯(triacylglycerol，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平；使用美國雅培800免疫化學(xué)發(fā)光儀分析檢測TSH、FT4、FT3水平。

1.2.2十二導(dǎo)同步心電圖檢查 兩組人群均在平靜狀態(tài)下(檢查前休息>15 min)進行十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖(北京福田FX-7500心電圖儀，走紙速率25 mm·s-1，電壓10 mm·mV-1)檢查，記錄時間為10 s，并將采集心電圖導(dǎo)入北京麥迪克斯心電分析系統(tǒng)，將走紙速率調(diào)為50 mm·s-1，電壓調(diào)為20 mm·mV-1，所有測量都是由2名不知患者臨床信息的專業(yè)心電圖醫(yī)生完成。手動測量QT間期，有U波時QT間期測量至T波和U波的最低點，T波不清楚或者干擾較大影響測量的去除，測量8個導(dǎo)聯(lián)，每個導(dǎo)聯(lián)測量5個QT間期并取平均值以確定QTd。QTd為QTmax與QTmin的差值。通過Bazett公式計算QTc。QTcd為QTcmax與QTcmin的差值。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組人群年齡、性別、血壓、血糖、TC、LDL-C、HDL-C、心電圖結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；病例組的TSH水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；病例組的FT4水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；病例組的TG水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 QTd、QTcd病例組的QTd高于對照組，病例組的QTcd高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者QTd、QTcd比較

2.3 TSH與QTd、QTcmax、QTcd、QTcmin的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，QTd、QTcmax、QTcd均與TSH呈正相關(guān)(P<0.05)。而QTcmin與TSH無相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 相關(guān)性分析

3 討論

甲狀腺激素對心血管系統(tǒng)有重要的調(diào)節(jié)作用，甲狀腺激素水平異常對血脂、血壓以及心臟電生理如QT間期、QTd有重要的影響[9-10]。已知甲狀腺功能亢進和臨床甲狀腺功能減退都會延長QT間期和QTd[11-12]。但關(guān)于SCH對心室復(fù)極影響的研究較少，且結(jié)果不盡相同。Gürdal等[13]對28例成人SCH患者和28例健康者的研究發(fā)現(xiàn)兩組QT間期和QTc間期比較無差異，這可能與選取的患者數(shù)量較少有關(guān)。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)SCH均會導(dǎo)致QT間期延長和QTd增高，如Galetta等[14]在對42名SCH患者與30名健康者的研究中首次發(fā)現(xiàn)SCH 患者的QTd延長，且TSH水平與QTd、QTcd呈正相關(guān)，并隨機選取15例SCH患者通過左甲狀腺素治療6個月后發(fā)現(xiàn)TSH和QTd均降至健康對照組水平。Akin等[15]對40例SCH患兒的研究也發(fā)現(xiàn)QTd、QTcd、QTmax水平升高，TSH水平與QTd、QTcd無相關(guān)性，但TSH水平與QTmax呈正相關(guān)。Bakiner等[16]通過對58例慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎女性初發(fā)SCH患者和54例甲狀腺功能正常、甲狀腺抗體陰性的健康女性進行研究，結(jié)果顯示，SCH組的QTcmin、QTcmax、QTd均高于對照組，且與TSH呈正相關(guān)，左甲狀腺激素替代治療后發(fā)現(xiàn)QTc和QTd與對照組相似。本研究結(jié)果顯示56例SCH患者的QTmax、QTcmax、QTd、QTcd均高于對照組，且TSH水平與QTcmax、QTd、QTcd呈正相關(guān)，與大多數(shù)研究結(jié)果一致。

目前關(guān)于SCH對心室復(fù)極影響的研究較少，且潛在機制也不明確。Alonso等[10]通過觀察暴露于TSH成年大鼠體外心臟的心肌細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，TSH對L型Ca2+內(nèi)流無影響而減少瞬時外向K+電流可引起動作電位延長，首次證明TSH升高可能是SCH引起心室復(fù)極延長的潛在機制。另有研究發(fā)現(xiàn)SCH患者體內(nèi)TSH水平升高可降低內(nèi)皮一氧化氮合酶的表達(dá)，導(dǎo)致一氧化氮的生成減少，從而減少心肌細(xì)胞中的連接蛋白43的表達(dá)，導(dǎo)致跨壁傳導(dǎo)速率減慢、動作電位時間延長，從而使得室性心律失常發(fā)生風(fēng)險增加[17]。也有研究發(fā)現(xiàn)，由于蛋白質(zhì)沉積、黏液水腫SCH患者可出現(xiàn)心肌間質(zhì)纖維化，造成心室復(fù)極不均一性增加[18]。Venditti等[19]通過研究體外大鼠心臟發(fā)現(xiàn)SCH可降低心臟線粒體去除過氧化氫的能力從而影響ROS的釋放，而心臟代謝率和線粒體功能的改變也影響心室的復(fù)極。

SCH可引起自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡即交感神經(jīng)活動增強、迷走神經(jīng)活動減少，從而引起心室恢復(fù)時間不均一[15,18,20]。QT間期和QTd分別是在時間和空間上反映心室復(fù)極不均一的指標(biāo)，QT間期反映的是心室復(fù)極的持續(xù)時間，QTd是心室復(fù)極的區(qū)域性變化和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡的預(yù)測指標(biāo)，當(dāng)QT間期延長和QTd增加時心室復(fù)極異常，自主神經(jīng)紊亂和室性心律失常事件的發(fā)生風(fēng)險增高[21-22]。有研究報道，當(dāng)QTd>58 ms時心臟病死率將增加2倍[23]。

綜上所述，SCH患者QTd、QTcd均長于正常對照組，且隨TSH水平升高而延長，上述討論表明QT間期和QTd是惡性室性心律失常和心源性猝死的預(yù)測指標(biāo)，因此TSH水平升高可作為SCH患者不良心血管事件發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)。