人工弓狀線切開技術(shù)在TEP 治療低位弓狀線患者中的應(yīng)用效果及對(duì)并發(fā)癥的影響

王友華，周學(xué)魯，張煥彬，黃海，駱劍華

（廣東醫(yī)科大學(xué)茶山醫(yī)院 普外科，廣東 東莞 523000）

0 引言

腹股溝疝屬于普外科常見多發(fā)病癥，且多發(fā)有男性群體中，該癥是腹腔中器官經(jīng)腹股溝三角地帶缺損向體表凸起所形成的包塊，且其發(fā)病區(qū)域位于下腹壁與大腿間的交界三角地帶中[1]。伴隨腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中應(yīng)用愈加廣泛，臨床治療該癥多數(shù)采用腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP），但因TEP 操作空間的受限，會(huì)增加腹膜及血管損傷等并發(fā)癥產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)性，特別是低位弓狀線者，因其弓狀線位置低，導(dǎo)致腹膜前的操作空間狹小，極易導(dǎo)致腹膜損傷等并發(fā)癥，增加手術(shù)難度。因此本研究選取于我院行TEP 治療的低位弓狀線腹股溝疝患者，采用人工弓狀線切開技術(shù)，以此探究其手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難易程度及疼痛程度、并發(fā)癥情況及對(duì)生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月至2020 年7 月于廣東醫(yī)科大學(xué)茶山醫(yī)院行TEP 治療的低位弓狀線腹股溝疝患者52例，隨機(jī)將其分為兩組，研究組與對(duì)照組，每組各26例。研究組男24 例，女2 例，平均年齡（54.9±3.1）歲，平均病程（2.4±0.5）年，發(fā)病位置：左側(cè)10 例、右側(cè)16 例，病癥類型：直疝15 例、斜疝11 例；對(duì)照組男25 例，女1 例，平均年齡（55.5±2.9）歲，平均病程（2.6±0.8）年，發(fā)病位置：左側(cè)9 例、右側(cè)17 例，病癥類型：直疝13 例、斜疝13 例。兩組平均年齡、發(fā)病位置等臨床資料比較，無可比性差異（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行TEP 治療，且既往3 個(gè)月未行腹部相關(guān)手術(shù)；②符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南》2018 年版中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③均為單側(cè)發(fā)病；④患者自愿參與研究，且簽署知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患其他合并癥；②患心肺等其他臟器類嚴(yán)重疾??；③伴有凝血功能障礙者；④患有精神類疾病的或存在意識(shí)障礙；⑤長(zhǎng)期臥床修養(yǎng)；⑥臨床基礎(chǔ)資料缺失。

1.2 方法

①對(duì)照組：采用常規(guī)手術(shù)方式進(jìn)行TEP 治療。即不創(chuàng)建人工弓狀線，采用直接反向切開的方式擴(kuò)大手術(shù)操作空間；②研究組：采用人工弓狀線切開技術(shù)進(jìn)行TEP 治療。內(nèi)容如下：①應(yīng)用自制氣囊于腹直肌與肌后鞘間分離創(chuàng)建出一小操作空間，后經(jīng)中位法上1/3的5mm 處放置電刀，沿腹直肌后鞘的表面行“掃地”式來回動(dòng)作，以此向尾側(cè)開拓腹直肌后間隙，后清晰觀察低位弓狀線形態(tài)及位置；②經(jīng)過中位法下1/3 的5mm 處套管使用抓鉗提拉起后鞘，將后鞘與緊鄰其后的腹橫筋膜使用電刀切開，以此創(chuàng)建一條人工弓狀線。后將遠(yuǎn)端人工弓狀線提起，在進(jìn)行腹膜前間隙分離前，需先進(jìn)入其與腹橫筋膜間的無血管層面；③沿尾側(cè)繼續(xù)分離，后進(jìn)入Retzius 間隙，直至與恥骨聯(lián)合，以此于術(shù)野中顯露出如下標(biāo)志：恥骨梳韌帶、疝側(cè)恥骨結(jié)節(jié)、“死亡冠”、膀胱及腹壁下血管等；④向疝側(cè)橫向切開人工弓狀線，并延伸至髂前上棘的附近位置，后進(jìn)入Bogros 間隙的髂窩區(qū)域；⑤于腹膜前筋膜深層、腹膜兩者間無血管層面，將Bogros 間隙分離；⑥于三角區(qū)將疝囊游離、回納，后精索壁化6～8cm。切開將腹壁下血管附近腹橫筋膜與腹膜前筋膜的融合組織及輸精管附近間隙韌帶切開，促使Bogros 間隙、Retzius間隙兩者貫通，形成足夠大的腹膜前間隙；⑦將大號(hào)巴德3D max 補(bǔ)片（16cm×10.8cm），展平覆蓋于已創(chuàng)建好的腹膜前空間，以此修補(bǔ)恥骨肌孔完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難易程度及疼痛程度。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組手術(shù)方式的難易程度以及患者術(shù)后疼痛程度。于標(biāo)有0～10 分橫線的卡片上患者據(jù)自覺疼痛程度做記號(hào)，表達(dá)其當(dāng)時(shí)的疼痛程度，0～10 分表示無痛-劇痛，患者VAS 評(píng)分愈高則代表疼痛愈強(qiáng)烈。手術(shù)難易程度為主刀醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)：容易為>8 分、較易為6～8 分、較難為3～5 分、困難為0～2 分；②比對(duì)兩組并發(fā)癥情況。如中轉(zhuǎn)手術(shù)、血腫、腹膜損傷、氣腫、切口感染、慢性疼痛、腹壁下血管損傷等；③比對(duì)兩組生活質(zhì)量評(píng)分。評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)后1 個(gè)月。通過SF-36 生活質(zhì)量（QOL）量表中文版評(píng)定，含4 個(gè)維度（36 個(gè)條目）：軀體健康、心理疏導(dǎo)、角色功能及社會(huì)功能，100 分制，評(píng)分高生活質(zhì)量好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 22.0 軟件處理，計(jì)量資料為（）組間行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料為以（%）組間行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難易程度及疼痛程度

研究組手術(shù)時(shí)間（124.3±6.6）min、疼痛評(píng)分（2.7±0.6）低于對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（165.8±7.8）min、疼痛評(píng)分（4.5±0.8）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組手術(shù)難易程度評(píng)分（8.1±0.4）分高于對(duì)照組手術(shù)難易程度評(píng)分（6.2±0.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 比對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難易程度及疼痛程度（）

表1 比對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難易程度及疼痛程度（）

2.2 比對(duì)兩組并發(fā)癥情況

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.7%，低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率19.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 比對(duì)兩組并發(fā)癥情況（n，%）

2.3 比對(duì)兩組生活質(zhì)量評(píng)分

研究組術(shù)后生活質(zhì)量總分（83.30±6.17）分高于對(duì)照組（76.12±5.36）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組生活質(zhì)量總分及各維度評(píng)分術(shù)前組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組生活質(zhì)量總分及各維度評(píng)分術(shù)前術(shù)后組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 比對(duì)兩組生活質(zhì)量評(píng)分（）

表3 比對(duì)兩組生活質(zhì)量評(píng)分（）

注：組內(nèi)比較，aP<0.05；組間比較，bP<0.05

3 討論

部分研究表明，腹股溝疝基礎(chǔ)發(fā)病原因?yàn)楦贡诩∪鈴?qiáng)度不斷衰減，而一旦患者伴有便秘或者咳嗽等癥狀或體征時(shí)，會(huì)致使患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腹壓升高現(xiàn)象，進(jìn)而形成病癥，如若病情持續(xù)進(jìn)展則會(huì)增加腸穿孔或者梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性，危及患者生命安全[3]。該癥治療多以TEP 為主，但從解剖學(xué)角度而言，弓狀線變異會(huì)則增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，致使患者預(yù)后不良[4]。其中低位弓狀線與經(jīng)典弓狀線不同，其通常在患者臍下8～12cm 位置，內(nèi)鏡下顯示為不完整腹直肌后鞘，且向下逐漸呈變薄及變少的散在纖維狀，從而呈現(xiàn)為弓狀線邊界線不清晰。低位弓狀線TEP 治療與經(jīng)典弓狀線TEP 治療存在的差異性較大，面臨的主要困難為難以進(jìn)入正確的腹膜前間隙，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間操作長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多。

本研究通過人工弓狀線切開技術(shù)將腹直肌后鞘切開，后進(jìn)入腹膜前間隙，以此開展低位弓狀線TEP 治療。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，研究組手術(shù)時(shí)間、疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組手術(shù)難易程度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示低位弓狀線TEP 治療采用人工弓狀線切開技術(shù)擴(kuò)大腹膜前間隙的操作空間與視野，能縮短手術(shù)操作時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，緩解患者術(shù)后疼痛，研究結(jié)果中的手術(shù)難度方面，研究組高于對(duì)照組的常規(guī)術(shù)式人體解剖結(jié)構(gòu)中弓狀線為腹直肌鞘后層缺失所形成的弓狀游離緣，且研究發(fā)現(xiàn)低位弓狀線不利于直觀的建立腹股溝手術(shù)操作空間，且會(huì)影響腹膜前間隙的分離，難以找到手術(shù)操作入口，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)難以進(jìn)行。此外，在狹小空間內(nèi)分離操作會(huì)導(dǎo)致腹膜破損、血腫等并發(fā)癥產(chǎn)生。因TEP 手術(shù)的出血部位集中在腹直肌的近內(nèi)環(huán)，極易在分離中對(duì)小分支血管造成損傷，從而致使該部位出血，且出血量過大會(huì)對(duì)術(shù)野造成影響[5-7]。進(jìn)一步分析人工弓狀線切開技術(shù)在TEP 治療低位弓狀線中對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示研究組術(shù)后生活質(zhì)量總分（83.30±6.17）分高于對(duì)照組（76.12±5.36）分，上述結(jié)果證實(shí)在TEP 治療低位弓狀線應(yīng)用人工弓狀線切開技術(shù)，可顯著改善患者預(yù)后生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。低位弓狀線需于臍、恥骨聯(lián)合中位點(diǎn)附近，將腹直肌與緊鄰其后的腹橫筋膜使用電刀切開，創(chuàng)建人工弓狀線，以此擴(kuò)大腹膜前間隙的手術(shù)操作空間，上述研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證人工弓狀線切開技術(shù)在弓狀線變異TEP 治療中的應(yīng)用效果，可有效縮短手術(shù)操作時(shí)間，降低術(shù)后疼痛程度，且具有一定安全性，有助于患者預(yù)后生活質(zhì)量的改善，值得推廣研究。

綜上所述，TEP 治療低位弓狀線腹股溝疝患者采用人工弓狀線切開技術(shù)，相比常規(guī)術(shù)式手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛低，患者不易產(chǎn)生并發(fā)癥，利于預(yù)后生活質(zhì)量的改善，值得于臨床推廣。