綜合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合高頻振蕩排痰對(duì)行機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防作用

劉冬青

天津市泰達(dá)醫(yī)院神經(jīng)科NICU (天津 300450)

機(jī)械通氣是指用呼吸機(jī)替代、控制并改變患者自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式，能夠使患者獲得呼吸支持，常被用于搶救ICU危重患者[1]。但在機(jī)械通氣過(guò)程中，患者的呼吸生理功能會(huì)被破壞，呼吸道分泌物會(huì)增多，導(dǎo)致排痰困難，從而可增加其呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，在患者進(jìn)行機(jī)械通氣的過(guò)程中采取合理的護(hù)理干預(yù)及排痰措施具有十分重要的作用[2]。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理主要是通過(guò)提前預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)，并采取針對(duì)性干預(yù)措施，以達(dá)到預(yù)防并發(fā)癥的目的[3]。高頻振蕩排痰儀是一種基于物理高頻率原理開(kāi)發(fā)的新型輔助排痰儀，在發(fā)達(dá)國(guó)家已被廣泛應(yīng)用，在我國(guó)尚未普及[4]?；诖?，本研究探討綜合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合高頻振蕩排痰對(duì)行機(jī)械通氣患者VAP的預(yù)防作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2020年9月我院神經(jīng)科NICU收治的80例機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組男24例，女16例；年齡23～74歲，平均(48.57±3.05)歲；病因，顱腦外傷12例，腦出血19例，顱內(nèi)腫瘤9例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡24～73歲，平均(48.51±2.97)歲；病因，顱腦外傷13例，腦出血17例，顱內(nèi)腫瘤10例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合機(jī)械通氣條件，動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2)<60 mmHg、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2)>50 mmHg；簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并活動(dòng)性出血；排痰部位創(chuàng)傷；精神、智力等功能障礙；合并肝、腎功能障礙；合并惡性腫瘤。

1.2 方法

對(duì)照組采用綜合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，具體的護(hù)理方法如下。(1)制定護(hù)理方案：護(hù)理人員查閱相關(guān)資料及文獻(xiàn)，分析VAP發(fā)生原因，并結(jié)合患者病情制定針對(duì)性護(hù)理方案。(2)體位護(hù)理：將床頭抬高30°～45°，或用背部軟墊支撐患者身體，使其頭肩頸保持同一水平面；協(xié)助患者翻身(從左側(cè)30°往右側(cè)30°)，并叩背。(3)感染預(yù)防護(hù)理：吸痰及進(jìn)行氣道護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作章程，做好手消毒及病房消毒；嚴(yán)格限制探訪人數(shù)，且探訪時(shí)需穿戴隔離衣及口罩；觀察患者口腔黏膜有無(wú)破損及感染現(xiàn)象，對(duì)有可疑傾向者做好藥敏試驗(yàn)；應(yīng)用干濕棉球法定時(shí)清理患者口腔，使用的儀器、設(shè)備等及時(shí)消毒；應(yīng)用氯已定溶液(深圳南粵藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10920104，規(guī)格200 ml)漱口，2次/d，避免患者出現(xiàn)口腔感染。(4)呼吸道護(hù)理：應(yīng)用氨溴索(深圳致君制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073744，規(guī)格100 ml)稀釋痰液，當(dāng)患者血氧飽和度<90%、氣道壓力增高時(shí)，及時(shí)為其吸痰，密切監(jiān)測(cè)患者病情變化。(5)褥瘡及胃腸氣護(hù)理：根據(jù)患者的臉型、胖瘦等選擇適合的面罩，佩戴時(shí)在其面部墊3M泡沫敷料，避免壓迫導(dǎo)致的面部潰瘍；指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，減少?gòu)埧?、吞咽?dòng)作，避免發(fā)生胃脹氣。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用高頻振蕩排痰機(jī)干預(yù)：選用淄博芙萊特醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的PTJ-767A型醫(yī)用振動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行輔助排痰，指導(dǎo)患者取仰臥位，開(kāi)啟排痰機(jī)，按照從下至上、從外向內(nèi)的方式，用叩擊頭振動(dòng)其胸壁，頻率為5～25 Hz，10 min/次，3～6次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及VAP發(fā)生率。(1)干預(yù)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)：于干預(yù)前、干預(yù)1周后分別采集兩組3 ml動(dòng)脈血，以3 000 r/min離心10 min，取上清液待測(cè)，用丹麥雷度血?dú)夥治鰞x(Radiometer Medical A/S，規(guī)格ABL 80 FLEX CO-OX)檢測(cè)PaCO2、PaO2。(2)機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間：記錄兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。(3)VAP發(fā)生率：VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h，胸部X線顯示肺內(nèi)有浸潤(rùn)性陰影，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L，伴發(fā)熱、呼吸道膿性分泌物等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

干預(yù)前，兩組PaCO2及PaO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組PaCO2均低于干預(yù)前，PaO2均高于干預(yù)前，且觀察組PaCO2低于對(duì)照組，PaO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及VAP發(fā)生率比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及VAP發(fā)生率比較

3 討論

VAP是指機(jī)械通氣期間至通氣結(jié)束后48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎，是機(jī)械通氣患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。機(jī)械通氣作為一種非生理性侵入操作，若護(hù)理不當(dāng)極易引發(fā)VAP等并發(fā)癥，不僅會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，還會(huì)導(dǎo)致危重患者死亡，故對(duì)行機(jī)械通氣患者進(jìn)行合理的護(hù)理干預(yù)具有十分重要的作用。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是一種前瞻性護(hù)理模式，可通過(guò)預(yù)知護(hù)理過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)及問(wèn)題，采取一系列干預(yù)措施，以積極預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件及并發(fā)癥的發(fā)生。目前，該護(hù)理模式已被廣泛用于各類疾病的護(hù)理中[5]。本研究中，我院對(duì)兩組均實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，通過(guò)體位護(hù)理，可維持患者呼吸道的暢通，減少胃反流；通過(guò)感染護(hù)理、呼吸道護(hù)理，可避免患者發(fā)生呼吸道堵塞，預(yù)防感染發(fā)生。但單獨(dú)應(yīng)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理難以取得理想的干預(yù)效果，臨床應(yīng)積極探尋更加有效的干預(yù)手段。高頻振蕩排痰機(jī)的工作原理主要為：應(yīng)用通氣管將可充氣的背心與空氣脈沖主機(jī)連接，通過(guò)迅速充氣及放氣實(shí)現(xiàn)對(duì)胸壁的擠壓；在擠壓及放松胸壁的過(guò)程中，可松解肺部及呼吸道的分泌物，降低分泌物黏稠度，從而促進(jìn)痰液排出[6]；通過(guò)振蕩可有效刺激患者呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，提高纖毛的擺動(dòng)速率，從而為分泌物排出提供有力的條件[7]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組PaCO2均低于干預(yù)前，PaO2均高于干預(yù)前，且觀察組PaCO2低于對(duì)照組，PaO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；提示預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合振蕩排痰可進(jìn)一步促進(jìn)機(jī)械通氣患者分泌物的排出，增強(qiáng)排痰的效果，降低患者肺部感染及VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，綜合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)結(jié)合高頻振蕩排痰可改善行機(jī)械通氣患者的通氣狀態(tài)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，減少VAP發(fā)生。