公立醫(yī)院公益性與經(jīng)濟(jì)性績(jī)效評(píng)價(jià)平衡機(jī)制的探析

賀小燕 賴(lài) 莎 王海容

（1.西南醫(yī)科大學(xué)，瀘州 646000；2.西華大學(xué)，成都 610039）

公立醫(yī)院具有公益性、生產(chǎn)性、經(jīng)營(yíng)性等多重特性。2019年，國(guó)務(wù)院辦公廳在《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)）中明確指出，公立醫(yī)院的發(fā)展既要實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益相結(jié)合，又要落實(shí)公益性。公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)需要權(quán)衡公益性和經(jīng)濟(jì)性雙重屬性，兩者動(dòng)態(tài)平衡發(fā)展才能保證醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

一、公益性評(píng)價(jià)

2017年，我國(guó)取消了公立醫(yī)院的藥品加成收入，2020年又取消了材料加成收入，公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)性收入受到較大影響，完全依靠市場(chǎng)力量不足以支撐醫(yī)院的正常運(yùn)行。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助力度逐年增加，以彌補(bǔ)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)性收入不足的缺口。財(cái)政補(bǔ)助資金主要用于醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、退休職工補(bǔ)貼等方面。公益性是公立醫(yī)院最基本的定位，公立醫(yī)院的基本職責(zé)是為民眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。政府落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助支出，建立穩(wěn)定的醫(yī)療投入機(jī)制，可以減少公立醫(yī)院的逐利動(dòng)機(jī)，打破盈利模式，保證公立醫(yī)院的公益性定位。

多年來(lái)，公立醫(yī)院均采用經(jīng)濟(jì)指標(biāo)作為評(píng)價(jià)考核指標(biāo)，公益性考核指標(biāo)不足，容易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用畸形增長(zhǎng)。2019年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)并實(shí)施《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)），再度突出財(cái)政預(yù)算績(jī)效導(dǎo)向、強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性等問(wèn)題。

（一）公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

公益性指標(biāo)評(píng)價(jià)范圍鎖定在政府投入的財(cái)政性專(zhuān)項(xiàng)資金上。當(dāng)前政府部門(mén)主要采用三級(jí)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。將自評(píng)權(quán)重統(tǒng)一為：產(chǎn)出指標(biāo)50 %、效益指標(biāo)30 %、預(yù)算執(zhí)行率10 %、服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意度10 %。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2020年版的預(yù)算項(xiàng)目支出績(jī)效指標(biāo)庫(kù)包含2個(gè)一級(jí)指標(biāo)、8個(gè)二級(jí)指標(biāo)、124個(gè)三級(jí)指標(biāo)。重點(diǎn)指標(biāo)主要集中在大型修繕、設(shè)備購(gòu)置、公共衛(wèi)生、信息化建設(shè)四大類(lèi)項(xiàng)目。

（二）當(dāng)前指標(biāo)體系存在的問(wèn)題

一是項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)體系整體上的不足，雖然評(píng)價(jià)指標(biāo)可測(cè)量性和認(rèn)可度較高，但是同級(jí)指標(biāo)的獨(dú)立性不強(qiáng)，指標(biāo)歸類(lèi)不清晰，不同指標(biāo)評(píng)價(jià)內(nèi)容相似度高，整個(gè)體系側(cè)重于預(yù)算的執(zhí)行評(píng)價(jià)，效果評(píng)價(jià)不明顯。二是目標(biāo)項(xiàng)目通用性強(qiáng)、特殊性弱，難以體現(xiàn)項(xiàng)目的特殊性。三是部分指標(biāo)可計(jì)量性差，部分定量指標(biāo)數(shù)據(jù)不易獲得，導(dǎo)致定量指標(biāo)無(wú)法計(jì)量，可操作性差，難以指導(dǎo)實(shí)務(wù)。

（三）完善財(cái)政資金管理，構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目效益評(píng)價(jià)的建議

首先，應(yīng)構(gòu)建完善的財(cái)政資金監(jiān)管機(jī)制。要確保財(cái)政資金投入達(dá)到公共服務(wù)預(yù)期的效果，不能完全依賴(lài)對(duì)資金使用結(jié)果的評(píng)價(jià)，還需要績(jī)效評(píng)價(jià)體系之外的監(jiān)管機(jī)制。通過(guò)規(guī)范財(cái)政資金的運(yùn)作流程，探索預(yù)算、實(shí)施、監(jiān)督三位一體的管理體制，構(gòu)建全方位、全過(guò)程、動(dòng)態(tài)化的事前、事中、事后的跟蹤管理體系，確保財(cái)政資金管理的規(guī)范化、科學(xué)化、制度化。

其次，應(yīng)實(shí)現(xiàn)財(cái)政資金的精細(xì)化核算管理。財(cái)政資金屬于國(guó)家財(cái)政性投入，需要執(zhí)行財(cái)政資金的會(huì)計(jì)核算準(zhǔn)則，做到專(zhuān)款專(zhuān)用、單獨(dú)核算、定期對(duì)賬。通過(guò)精細(xì)化核算管理，同時(shí)滿(mǎn)足財(cái)政資金的監(jiān)管要求和企業(yè)成本項(xiàng)目核算管理需求。

最后，應(yīng)使財(cái)政資金績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)多元化，完善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法。公立醫(yī)院財(cái)政資金評(píng)價(jià)體系中，通用性指標(biāo)較多，針對(duì)特殊項(xiàng)目和醫(yī)院個(gè)性化的服務(wù)缺少相應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，各公立醫(yī)院可結(jié)合自身特點(diǎn)，建立多元化的考核評(píng)價(jià)體系，從多個(gè)維度全方位評(píng)價(jià)財(cái)政資金的使用效益。

二、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)

醫(yī)院的勞動(dòng)服務(wù)雖不直接生產(chǎn)有形的物質(zhì)產(chǎn)品，但依舊是生產(chǎn)性勞動(dòng)。醫(yī)院運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)生產(chǎn)醫(yī)療保健服務(wù)這一特殊商品，同樣受到價(jià)格、成本、質(zhì)量、競(jìng)爭(zhēng)等市場(chǎng)因素的制約。公立醫(yī)院雖有公益性的服務(wù)職能，但仍需要依賴(lài)市場(chǎng)的力量才能生存。醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)離不開(kāi)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的考核，需要用經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)體系指導(dǎo)生產(chǎn)活動(dòng)。

（一）經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)內(nèi)容

醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)指標(biāo)包括醫(yī)院經(jīng)營(yíng)性績(jī)效評(píng)價(jià)和醫(yī)院品質(zhì)績(jī)效評(píng)價(jià)兩個(gè)方面。經(jīng)營(yíng)性績(jī)效評(píng)價(jià)體現(xiàn)的是當(dāng)前的實(shí)際經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)；品質(zhì)績(jī)效評(píng)價(jià)是醫(yī)院的長(zhǎng)期性經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)，是對(duì)醫(yī)院的美譽(yù)度、可持續(xù)性經(jīng)營(yíng)及戰(zhàn)略發(fā)展的評(píng)價(jià)，影響未來(lái)的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)兼顧當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)利益和未來(lái)的長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)利益。

（二）經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)的方法

目前我國(guó)管理醫(yī)院應(yīng)用較為普遍的績(jī)效管理工具主要有RBRVS（resource-based relative value scale）和DRG（diagnosis related groups），兩者皆是本土化的推廣應(yīng)用。RBRVS在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用時(shí)間早于DRG，而且被很多醫(yī)院成功實(shí)踐。DRG雖應(yīng)用晚一些，但被認(rèn)為是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量較為專(zhuān)業(yè)和科學(xué)的管理工具。DRG工具現(xiàn)有北京版DRG和上海版DRG分組器，也有醫(yī)院自行開(kāi)發(fā)的DRG分組器?，F(xiàn)將兩種管理工具做一個(gè)比較分析。

1.數(shù)據(jù)來(lái)源比較

RBRVS績(jī)效管理系統(tǒng)，需要依賴(lài)HIS、手術(shù)麻醉、LIS、PACS等系統(tǒng)數(shù)據(jù)，一般由績(jī)效核算人員集中手工上傳數(shù)據(jù)，不能自動(dòng)提取數(shù)據(jù)。DRG績(jī)效管理系統(tǒng)依賴(lài)患者病案首頁(yè)，根據(jù)醫(yī)師出具的病案信息進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，由病案室人員集中上傳。

2.數(shù)據(jù)處理比較

RBRVS績(jī)效管理系統(tǒng)按照設(shè)置好的項(xiàng)目績(jī)效點(diǎn)值、成本分?jǐn)傁禂?shù)、績(jī)效核對(duì)公式對(duì)上傳的數(shù)據(jù)源信息進(jìn)行處理?？剖彝瓿身?xiàng)目與績(jī)效激勵(lì)掛鉤，系統(tǒng)提供計(jì)算過(guò)程，考核評(píng)價(jià)透明，利于科室接受。DRG績(jī)效管理系統(tǒng)首先按照主診斷、手術(shù)治療情況、次要診斷、并發(fā)癥、伴隨疾病等分組，其次計(jì)算每個(gè)分組的相對(duì)權(quán)重值、平均總費(fèi)用、平均住院日等。DRG績(jī)效管理系統(tǒng)不公開(kāi)病例的分組過(guò)程，只公布分組結(jié)果，不利于科室的理解和接受。

3.結(jié)果應(yīng)用比較

RBRVS績(jī)效管理系統(tǒng)可以計(jì)算科室的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，將勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)含量與科室績(jī)效直接掛鉤。DRG績(jī)效管理系統(tǒng)可以列示科室、醫(yī)師CMI值、診斷組、低死亡風(fēng)險(xiǎn)等指標(biāo)，可以直接根據(jù)這些指標(biāo)予以考核，也可以結(jié)合其他考核指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

4. RBRVS和DRG的優(yōu)缺點(diǎn)比較

優(yōu)點(diǎn)比較：RBRVS管理工具的項(xiàng)目點(diǎn)值綜合了醫(yī)生勞動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)及技術(shù)含量，能體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值；RBRVS項(xiàng)目與收費(fèi)直接相關(guān)，有利于調(diào)動(dòng)職工開(kāi)展診療項(xiàng)目的積極性；RBRVS工具本土化容易，信息更新維護(hù)比較容易。DRG管理工具考慮了病種的復(fù)雜程度，能夠綜合評(píng)價(jià)工作量；有利于推動(dòng)科室展開(kāi)病種管理和臨床路徑研究；與醫(yī)保結(jié)算模式匹配度高。

缺點(diǎn)比較：RBRVS管理工具的局限性在于其沒(méi)有考慮項(xiàng)目的完全成本，不利于科室的成本控制和醫(yī)保結(jié)算；主要關(guān)注工作量核算，忽略了醫(yī)療質(zhì)量管理，不利于醫(yī)院對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制；項(xiàng)目點(diǎn)值與收費(fèi)掛鉤，可能導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療。DRG管理工具的應(yīng)用基于醫(yī)院病案的首頁(yè)質(zhì)量，對(duì)信息化技術(shù)和病案質(zhì)控水平要求高；DRG工具主要應(yīng)用于住院服務(wù)，在門(mén)診部、護(hù)理部和醫(yī)療技術(shù)科室無(wú)法使用，無(wú)法對(duì)科室的未入組業(yè)務(wù)進(jìn)行考核。

三、建議

公立醫(yī)院已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的主體，其本身承擔(dān)的是為人民群眾提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的主要責(zé)任?？墒歉母镩_(kāi)放至今，我國(guó)公立醫(yī)院開(kāi)始慢慢脫離了公益性發(fā)展的核心方向，這種情況導(dǎo)致“看病難、看病貴”等一系列嚴(yán)重社會(huì)問(wèn)題的出現(xiàn)。在全社會(huì)呼吁公立醫(yī)院公益性發(fā)展的背景影響下，黨的十七大報(bào)告和新醫(yī)改發(fā)展的方案中確切地提出公立醫(yī)院需要回歸公益性。為深入促進(jìn)公立醫(yī)院當(dāng)前的發(fā)展變革，推進(jìn)公立醫(yī)院逐漸回歸公益性，需要構(gòu)建和執(zhí)行針對(duì)公益性發(fā)展的公立醫(yī)院整體績(jī)效評(píng)價(jià)的相關(guān)指標(biāo)體系。醫(yī)院績(jī)效管理和評(píng)價(jià)得到完善是當(dāng)前公立醫(yī)院發(fā)展變革的核心的內(nèi)容。從公益性的角度設(shè)置公立醫(yī)院整體績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，不僅可以使公立醫(yī)院當(dāng)前的評(píng)價(jià)及監(jiān)督管理得到完善，同時(shí)還能構(gòu)成切實(shí)高效的激勵(lì)機(jī)制和制約機(jī)制，并且能夠推進(jìn)公立醫(yī)院執(zhí)行自身的公益性職能，讓其能夠向著公益性方向持續(xù)穩(wěn)定地發(fā)展，解決“看病難、看病貴”的社會(huì)問(wèn)題。當(dāng)前，我國(guó)學(xué)者針對(duì)公立醫(yī)院所具備的公益性，以及績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行了多方面的研究，這種情況也為本文的研究打下了非常堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。可是，現(xiàn)有的研究比較分散，一些是研究公立醫(yī)院當(dāng)前的公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，一些是研究公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，缺少將兩者融合的系統(tǒng)研究。本文把兩者融合在一起，目的是設(shè)置一套科學(xué)、合理、可操作的針對(duì)公益性公立醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系，可以非常全面并且客觀(guān)地為公立醫(yī)院發(fā)展提供參考借鑒。