孕早期維生素D水平與妊娠期糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系

武艷琪

河南省周口市婦幼保健院(周口市兒童醫(yī)院)(466000)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期常見代謝紊亂性疾病，我國孕婦GDM 的發(fā)病率高達(dá)20%以上[1]，嚴(yán)重影響母嬰健康。維生素D(VD)是機(jī)體必不可缺的維生素，妊娠期由于胎兒生理需求，孕婦易出現(xiàn)VD缺乏。有研究認(rèn)為VD的缺乏可能參與了GDM的發(fā)生發(fā)展并與妊娠結(jié)局關(guān)系密切[2]。然而，由于樣本量、種族及季節(jié)的差異，各研究結(jié)果不盡相同。25羥維生素D[25(OH)D]是維生素D的主要儲(chǔ)存形式。本研究探討妊娠早期25(OH)D水平與血糖水平的相關(guān)性，為GDM防治提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2020年1月于本院行產(chǎn)前檢查的妊娠早期孕婦1074例作為研究對(duì)象，年齡18～40歲，妊娠10～13周+6，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)檢測時(shí)間為妊娠24～28周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②未于本院行OGTT；③妊娠前診斷或可疑糖代謝異常；④合并貧血、甲狀腺疾??；⑤患有妊娠期高血壓疾病、妊娠期膽汁淤積綜合征等妊娠期特有疾病或合并癥；⑥輔助生殖技術(shù)受孕。本研究對(duì)象均知情同意，研究方法通過院倫理委員會(huì)審核。

1.2 研究方法

搜集所有研究對(duì)象一般資料，內(nèi)容年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、入組時(shí)間、入組孕周，隨訪OGTT檢測孕周及結(jié)果。入組時(shí)囑孕婦禁食8h，次日清晨采集空腹靜脈血離心取上清，化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血清25(OH)D，試劑盒購于意大利DiaSorin公司。敏感度為10nmol/L，檢測范圍為10～375nmol/L。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)

參照妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[3]診斷GDM。將研究對(duì)象分為GDM組及血糖正常組，比較組間血清25(OH)D水平。根據(jù)美國國家科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所推薦標(biāo)準(zhǔn)[4]，將研究對(duì)象分為25(OH)D<30nmol/L VD嚴(yán)重缺乏、30nmol/L≤25(OH)D<50nmol/L VD輕度缺乏、25(OH)D≥50nmol/L VD正常。比較不同VD缺乏程度孕婦血糖水平、GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，多因素分析選擇二分類或有序多分類logistic回歸分析，預(yù)測效能采用ROC曲線分析，計(jì)算曲線下面積(AUC)。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及血清25(OH)D水平比較

1074例研究對(duì)象，VD嚴(yán)重缺乏218例(20.3%)，VD輕度缺乏431例(40.1%)，VD正常425例(39.6%)，各缺乏程度孕婦的年齡、BMI、25(OH)D檢測孕周、OGTT檢測孕周、入組季節(jié)均無差異(P>0.05)。GDM組167例(15.6%)，血糖正常組907例(84.5%)，GDM組年齡及BMI大于血糖正常組(P<0.05)，血清25(OH)D水平低于血糖正常組(P<0.05)；25(OH)D檢測孕周、OGTT檢測孕周、入組季節(jié)兩組無差異(P>0.05)，GDM組中VD嚴(yán)重缺乏54例(32.3%)，VD輕度缺乏89例(53.3%)，VD正常24例(14.4%)。見表1。

2.2 不同VD缺乏程度孕婦OGTT結(jié)果比較

VD嚴(yán)重缺乏孕婦的空腹、OGTT1h、OGTT2h血糖水平均高于VD輕度缺乏與VD正常孕婦(P<0.05)；VD輕度缺乏孕婦OGTT1h、OGTT2h血糖水平高于VD正常孕婦(P<0.05)，而空腹血糖無差異(P>0.05)。見表2。

2.3 VD缺乏與GDM發(fā)生率及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

VD正常組、VD輕度缺乏、VD嚴(yán)重缺乏孕婦GDM發(fā)生率逐漸升高，VD輕度缺乏、VD嚴(yán)重缺乏孕婦GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加(均P<0.05)。見表3。

表1 各組孕婦一般資料及血清25(OH)D水平比較

表2 不同VD缺乏孕婦OGTT結(jié)果比較

表3 不同VD缺乏孕婦GDM發(fā)生率及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.4 妊娠早期25(OH)D對(duì)GDM的預(yù)測價(jià)值

通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，25(OH)D對(duì)GDM具有預(yù)測效能(P<0.001，95%CI 0.126～0.310)，AUC為0.782，截?cái)嘀禐?2.2nmol/L，靈敏度為78.2%，特異性為59.7%。

2.5 GDM組不同VD缺乏孕婦OGTT異常類型及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

VD正常、VD輕度缺乏、VD嚴(yán)重缺乏孕婦OGTT異常類型構(gòu)成存在差異(P<0.05)，主要表現(xiàn)為OGTT 1項(xiàng)異常比例逐漸降低，OGTT 2項(xiàng)及OGTT 3項(xiàng)異常比例逐漸升高。以VD正常作為參考，VD輕度缺乏并不會(huì)增加OGTT結(jié)果多項(xiàng)異常風(fēng)險(xiǎn)(P>0.05)，而VD嚴(yán)重缺乏孕婦OGTT多項(xiàng)異常風(fēng)險(xiǎn)升高(P<0.05)。見表4。

表4 GDM組不同VD缺乏孕婦OGTT異常類型及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

3 討論

GDM與孕婦胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能受損有關(guān)[5]。VD經(jīng)典作用是調(diào)節(jié)鈣磷代謝，維持骨骼穩(wěn)定；此外，VD還在胰島素及葡萄糖代謝中發(fā)揮重要作用，包括促進(jìn)胰島素合成及分泌、增加胰島素敏感。VD缺乏可以導(dǎo)致鈣離子減少，影響胰島β細(xì)胞功能抑制胰島素的分泌，從而影響葡萄糖代謝，增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)[6]。有研究發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)狀態(tài)的血清25(OH)D3與血糖水平及胰島素抵抗指數(shù)呈負(fù)相關(guān)[7]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)VD受體存在于肝臟、骨骼肌、脂肪細(xì)胞等胰島素作用的靶器官，推測糖尿病患者外周組織對(duì)胰島素敏感性也受VD的影響。因此，VD缺乏的糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)病率明顯增加[8]。

妊娠期VD缺乏比例較高。中國城市孕婦VD缺乏發(fā)生率為74.3%[9]。雖然GDM與2型糖尿病有相似的病理生理基礎(chǔ)，但VD缺乏與GDM的關(guān)系尚不明確。有研究[10]顯示GDM孕婦血清25(OH)D水平顯著低于正常孕婦，妊娠中期VD缺乏可導(dǎo)致GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，VD嚴(yán)重缺乏孕婦GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是VD正常的2.09倍[11]。此外，VD與GDM孕婦妊娠結(jié)局有關(guān)，補(bǔ)充維生素D可明顯改善GDM妊娠結(jié)局[12]。然而也有不同結(jié)論，有研究[13]發(fā)現(xiàn)孕15周時(shí)25(OH)D與GDM發(fā)病不存在相關(guān)性。各研究結(jié)論不一致的原因考慮為檢測孕周、種族、病例數(shù)不盡相同所致。此外，GDM多妊娠中期被診斷，檢測25(OH)D水平的孕周多為妊娠中期，妊娠早期25(OH)D水平與GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究較少。

本研究檢測1074例妊娠10～13周+6孕婦血清25(OH)D水平及OGTT結(jié)果。比較后發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦妊娠早期時(shí)血清25(OH)D水平低于血糖正常孕婦；25(OH)D水平分組發(fā)現(xiàn)，VD正常、VD輕度缺乏、VD嚴(yán)重缺乏孕婦的OGTT1h、OGTT2h血糖水平逐漸升高，而空腹血糖僅在VD嚴(yán)重缺乏孕婦中明顯升高，在VD輕度缺乏及VD正常孕婦未見差異，推測VD缺乏對(duì)服糖后血糖影響較大。VD嚴(yán)重缺乏孕婦GDM發(fā)生率最高、VD輕度缺乏組次之，相對(duì)于VD正常孕婦，VD輕度缺乏、VD嚴(yán)重缺乏孕婦GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增加了1.299、2.320倍。行ROC分析結(jié)果顯示，妊娠早期母體血清25(OH)D對(duì)GDM具有預(yù)測效能，即當(dāng)血清25(OH)D<42.2nmol/L時(shí)，GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大幅度增加。在GDM孕婦中按照25(OH)D水平分組對(duì)比發(fā)現(xiàn)，VD正常、VD輕度缺乏、VD嚴(yán)重缺乏孕婦的OGTT1項(xiàng)異常比例逐漸降低，OGTT多項(xiàng)異常比例逐漸升高，推測VD缺乏程度與GDM病情程度可能有關(guān)；進(jìn)一步回歸分析證實(shí)了這一點(diǎn)，VD嚴(yán)重缺乏與OGTT異常類型高度相關(guān)，且OGTT異常每升高1個(gè)級(jí)別(1項(xiàng)、2項(xiàng)、3項(xiàng)異常)的風(fēng)險(xiǎn)是VD正常孕婦的1.952倍?？梢娙焉镌缙赩D缺乏不僅增加了GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還與GDM類型關(guān)系密切。

總之，妊娠期母體VD水平尤為重要，與GDM發(fā)生及GDM的類型密切相關(guān)。目前，多數(shù)孕婦孕期補(bǔ)充VD的標(biāo)準(zhǔn)劑量為每天400 IU，但有研究[15]發(fā)現(xiàn)此劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以糾正妊娠期VD的缺乏，建議在檢測條件允許情況下，開展妊娠早期血清25(OH)D檢測，根據(jù)缺乏情況選擇適當(dāng)?shù)膭┝浚赃_(dá)到干預(yù)效果。