血府逐瘀膠囊聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片預(yù)防宮腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)

李曉培 王偉偉 何青青

河南省漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院(462000)

子宮內(nèi)膜息肉(EP)是指子宮內(nèi)膜局部過度增生形成的贅生，由子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)和血管組成[1]。是導(dǎo)致子宮異常出血、引起不孕癥的常見原因。宮腔鏡鏡直視下切除(TCRP)是治療EP的主要方法[2]；但術(shù)后仍有可能復(fù)發(fā)。與EP的激素依賴性及炎癥刺激有關(guān)[3]。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，EP歸類于“癥瘕”、“崩漏”范疇，系氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，瘀血內(nèi)停所致。本研究將血府逐瘀膠囊聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片應(yīng)用于TCRP術(shù)后，觀察預(yù)防患者EP復(fù)發(fā)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年2月-2018年10月本院行TCRP治療的EP患者190例，隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組96例、對(duì)照組94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①EP均具有術(shù)后病理證實(shí)；②年齡<40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)周期不規(guī)律；②術(shù)后6個(gè)月內(nèi)有生育意愿；③既往有EP的相關(guān)治療。④有子宮腺肌病、子宮肌瘤等影響月經(jīng)量的疾??；⑤有本研究擬行治療藥物的禁忌證；⑥隨訪過程失訪或由于妊娠等原因退出研究。所有研究對(duì)象均知情同意，本研究通過本院倫理委員會(huì)審核。

1.2 研究方法

于患者月經(jīng)干凈后第3～7d行TCRP。術(shù)前米索前列醇0.4 mg軟化宮頸，全身靜脈麻醉，將宮腔鏡電切頭(德國(guó)STORZ)置入宮腔內(nèi)，確定內(nèi)膜息肉位置、體積及數(shù)量后予以切除。對(duì)照組于術(shù)后第1天開始口服屈螺酮炔雌醇片(優(yōu)思明，拜耳醫(yī)藥保健有限公司)1片/d，21d 1個(gè)周期，于撤退性出血第5天開始第2周期，共治療3個(gè)周期;觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服血府逐瘀膠囊(天津宏仁堂藥業(yè)有限公司)6片 bid，共治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后6、12、18個(gè)月隨訪，記錄并比較兩組子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量、并發(fā)癥、EP復(fù)發(fā)情況。月經(jīng)干凈第3～5d陰道超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，月經(jīng)量判斷采取國(guó)際PBAC評(píng)分，評(píng)分越高代表經(jīng)量越多，100分為月經(jīng)量過多。以最大息肉平均直徑≥2cm及息肉數(shù)目≥3個(gè)為截點(diǎn)分別分析兩組隨訪指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，配對(duì)樣本計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、最大息肉平均直徑、多發(fā)息肉比例等無差異(P>0.05)。見表1。

2.2 子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)量PBAC評(píng)分

子宮內(nèi)膜厚度及PBAC評(píng)分術(shù)前兩組無差異(P>0.05)，術(shù)后6、12及18個(gè)月兩組均小于術(shù)前且觀察組小于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組手術(shù)前后子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)量PBAC評(píng)分比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

對(duì)照組胃腸道反應(yīng)10例(10.6%)、不規(guī)則陰道流血3例(3.2%)；觀察組胃腸道反應(yīng)15例(15.6%)、不規(guī)則陰道流血5例(5.2%)。胃腸道反應(yīng)及不規(guī)則陰道流血發(fā)生率兩組無差異(χ2=1.034、0.479，P>0.05)。

2.4 EP復(fù)發(fā)情況

EP復(fù)發(fā)率，術(shù)后6個(gè)月兩組無差異(P>0.05)，術(shù)后12、18個(gè)月觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。最大息肉平均直徑≥2.0cm患者，術(shù)后6個(gè)月EP復(fù)發(fā)率兩組無差異(P>0.05)，術(shù)后12、18個(gè)月觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；最大息肉平均直徑<2.0cm患者，術(shù)后6、12、18個(gè)月 EP復(fù)發(fā)率兩組均無差異(P>0.05)。息肉數(shù)目≥3個(gè)患者，術(shù)后6個(gè)月EP復(fù)發(fā)率兩組無差異(P>0.05)，術(shù)后12、18個(gè)月觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；息肉數(shù)目<3個(gè)患者，術(shù)后6、12、18個(gè)月 EP復(fù)發(fā)率兩組均無差異(P>0.05)。見表3。

表3 各組不同特征患者術(shù)后不同時(shí)間EP復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

3 討論

EP治療后復(fù)發(fā)一直是婦產(chǎn)科臨床關(guān)注熱點(diǎn)問題，由于治療方法、隨訪時(shí)間的差異，EP復(fù)發(fā)率為7.8%～34.9%[4-5]。TCRP是治療EP的有效方法，復(fù)發(fā)率較低[6]，但仍無法保證不復(fù)發(fā)。

在西醫(yī)方面，EP為雌激素及炎癥因子相關(guān)疾病，EP腺體組織雌激素受體(ER)表達(dá)高于正常內(nèi)膜組織[7]，局部子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素反應(yīng)過度，在雌激素持續(xù)刺激而又缺少孕激素的拮抗下出現(xiàn)過度增生。此外，炎癥因子刺激子宮內(nèi)膜異常增生也是EP的主要原因，有研究[8]發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶-2(COX-2)、B淋巴細(xì)胞瘤-2(Bcl-2)等炎癥相關(guān)因子參與了EP的發(fā)生。目前臨床上TCRP術(shù)后預(yù)防EP復(fù)發(fā)的方法[9-10]主要包括:孕激素、復(fù)方口服避孕藥和左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)等，其原理均為利用孕激素拮抗雌激素和降低炎癥因子等以減少對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激，治療方法各有利弊，預(yù)防EP復(fù)發(fā)的最佳方法尚無明確定論。

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中EP并無直接論述，多將其歸屬在“癥瘕”、“月經(jīng)過多”、“經(jīng)期延長(zhǎng)”、“崩漏”、“不孕”等病之中辨證論治，主要病機(jī)歸結(jié)為瘀血阻滯、積聚成癥，治以化瘀通絡(luò)，調(diào)和氣血，通調(diào)胞脈。國(guó)內(nèi)學(xué)者[11]研究發(fā)現(xiàn)中藥化瘀散結(jié)法可以降低EP宮腔鏡術(shù)后患者子宮內(nèi)膜中的炎癥因子的表達(dá)，從而降低EP的復(fù)發(fā)率。還有研究[12]發(fā)現(xiàn)宮腔鏡術(shù)后口服消瘤丸可以活血化瘀降低EP的復(fù)發(fā)率。血府逐瘀膠囊方以桃仁、紅花共為君藥，以地黃、川芎、赤芍、當(dāng)歸、牛膝為臣藥。柴胡、桔梗、枳殼為佐藥，諸藥相合，共奏活血祛瘀、宣痹止痛、疏肝解郁、開宣肺氣、使氣行則血行之功效。屈螺酮炔雌醇片是第4代短效避孕藥，是屈螺酮與炔雌醇的復(fù)合制劑，其屈螺酮具有強(qiáng)效的孕激素樣活性，可顯著抑制子宮內(nèi)膜增生，明顯降低宮腔鏡術(shù)后EP復(fù)發(fā)[13]。本研究按EP大小及數(shù)目分層分析發(fā)現(xiàn)，在最大息肉直徑≥2cm及息肉數(shù)目≥3個(gè)患者中，血府逐瘀膠囊聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步降低EP的復(fù)發(fā)率，但在最大息肉直徑<2cm及息肉數(shù)目<3個(gè)的患者中，聯(lián)合應(yīng)用復(fù)發(fā)率未見降低。說明對(duì)息肉較大或數(shù)目較多患者，聯(lián)合血府逐瘀膠囊預(yù)防EP復(fù)發(fā)療效更顯著。

總之，血府逐瘀膠囊聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片對(duì)預(yù)防宮腔鏡術(shù)后EP復(fù)發(fā)療效確切，尤其是對(duì)較大息肉和多發(fā)息肉療效更佳。