豆袋熱敷對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)排尿及總產(chǎn)程影響的效果評價(jià)1)

丘 丹，黃麗華，梁潔貞，王碧云，朱建英，鄭金璇

東莞市婦幼保健院，廣東523002

分娩痛不僅會(huì)影響產(chǎn)婦的身心健康，還可誘發(fā)其體內(nèi)連鎖反應(yīng)，引起子宮血管收縮、產(chǎn)程增長、酸堿平衡紊亂和胎兒窘迫等不良后果，嚴(yán)重威脅母嬰安全[1]。2016年分娩鎮(zhèn)痛專家共識提出，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前最安全、效果最確切、應(yīng)用最為廣泛的鎮(zhèn)痛方法[2]。該方法使產(chǎn)婦在麻醉過程中一直保持清醒狀態(tài)，并且不影響其活動(dòng)能力。然而，由于區(qū)域麻醉和過量液體攝入等誘因，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛易導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)排尿困難及尿潴留[3]。江聲莉等[4]在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對初產(chǎn)婦分娩疼痛、排尿情況的影響研究中表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切，但是存在一定程度的產(chǎn)時(shí)排尿困難及尿潴留。尿潴留影響胎頭下降和宮縮等，繼而延長產(chǎn)程。早期熱敷已被證實(shí)可緩解術(shù)后鎮(zhèn)痛引起的尿潴留，熱敷部位常為膀胱區(qū)。除了膀胱區(qū)以外，古典醫(yī)籍多有記載，八髎穴能促進(jìn)排尿反射：《針灸大成》載“次髎主小便赤淋，中下髎主小便不利”；《千金要方》載：“大小便不解灸八髎”[5-6]，八髎穴歸屬于足太陽膀胱經(jīng)，位于腰骶部。本研究探討硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦是否能通過黃豆袋熱敷膀胱區(qū)及腰骶部，減少其產(chǎn)時(shí)排尿困難及尿潴留的發(fā)生和縮短其總產(chǎn)程，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2021年2月在某三級甲等婦幼保健院住院，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80名硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦，2021年1月在分娩中心計(jì)劃采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的40名產(chǎn)婦為對照組，2021年2月在分娩中心計(jì)劃運(yùn)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的40名產(chǎn)婦為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合硬膜外阻滯療法適應(yīng)證的產(chǎn)婦[7]；②孕周≥37周；③年齡≥18歲；④有一定的語言表達(dá)和溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①硬脊膜意外穿破失敗后出現(xiàn)身體部位麻木的產(chǎn)婦；②硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛前不能自行排尿者；③發(fā)熱的產(chǎn)婦。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①在干預(yù)過程中因病情變化而需要行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦；②硬膜外中途追加藥物的產(chǎn)婦；③未按規(guī)定的干預(yù)方案執(zhí)行及配合的產(chǎn)婦。其中1名產(chǎn)婦因個(gè)人意愿和個(gè)體疼痛耐受等情況取消硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，另外2名產(chǎn)婦于硬膜外麻醉后因胎兒宮內(nèi)窘迫急需行剖宮產(chǎn)術(shù)，1名未按照干預(yù)方案配合，最終76名產(chǎn)婦完成本研究，對照組及干預(yù)組各38名。76名產(chǎn)婦年齡19～38歲，兩組年齡、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較

1.2 研究方法

對照組和干預(yù)組均行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵配液量90 mL，包括0.1%羅哌卡因、0.5 mcg/mL舒芬太尼和無菌生理鹽水。負(fù)荷量為3 mL,持續(xù)量為8 mL/h,自控量為13 mL/h。另外，試驗(yàn)劑量為3 mL的2%利多卡因以及8 mL的0.1%羅哌卡因、0.5 mcg/mL舒芬太尼和無菌生理鹽水。對照組采取常規(guī)護(hù)理方法，干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上采用30 cm×22 cm的黃豆袋分別進(jìn)行膀胱區(qū)和腰骶部局部熱敷治療。

1.2.2.1 對照組

①指導(dǎo)產(chǎn)婦行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛前進(jìn)行膀胱括約肌的鍛煉及排空膀胱；②囑產(chǎn)婦于硬膜外鎮(zhèn)痛后1 h，經(jīng)過肌力評估后，適當(dāng)?shù)南麓不顒?dòng)，避免長時(shí)間臥床；③囑產(chǎn)婦多采用半流質(zhì)飲食如米粥、肉沫碎菜粥和牛奶等或者飲用溫?zé)衢_水，并督促產(chǎn)婦在產(chǎn)后4 h內(nèi)及時(shí)排尿。若產(chǎn)婦未能順利排尿，首先采用溫開水沖洗產(chǎn)婦外陰和尿道口，其次讓其聽流水聲，以誘導(dǎo)排尿。

1.2.2.2 干預(yù)組

①為使產(chǎn)婦及其家屬更好地配合護(hù)理工作，在進(jìn)行黃豆戴熱敷前應(yīng)向產(chǎn)婦及其家屬說明黃豆袋熱敷的效果及其安全性，消除產(chǎn)婦及其家屬的疑慮，從而保證產(chǎn)婦配合豆袋熱敷；②黃豆袋熱敷前，評估產(chǎn)婦膀胱區(qū)和腰骶部的皮膚情況是否完整，評估黃豆袋的溫度是否為40～50 ℃，評估硬膜外鎮(zhèn)痛管道通暢和固定情況；③于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后的30 min內(nèi)給予30 cm×22 cm的黃豆袋熱敷膀胱區(qū)和腰骶部局部，每隔30 min更換1次黃豆袋和評估熱敷部位的皮膚情況和硬膜外管道情況，共更換3組黃豆袋。④本研究使用的黃豆袋包括熱敷外袋、嵌裝于熱敷外袋的外袋容置腔內(nèi)的熱敷內(nèi)袋。熱敷內(nèi)袋的內(nèi)袋容置腔內(nèi)裝設(shè)黃豆粒；熱敷外袋包括熱敷面、與熱敷面正對間隔布置的安裝面，外袋容置腔位于熱敷面與安裝面之間，安裝面上端邊緣部開設(shè)安裝口，安裝面內(nèi)側(cè)縫制聚氨酯發(fā)泡隔熱棉層；熱敷外袋左端側(cè)裝設(shè)左側(cè)捆綁帶，熱敷外袋右端側(cè)裝設(shè)右側(cè)捆綁帶，左側(cè)捆綁帶右端邊緣縫合于熱敷外袋左端邊緣部，右側(cè)捆綁帶左端邊緣縫合于熱敷外袋右端邊緣部，左側(cè)捆綁帶左端邊緣部縫制魔術(shù)貼公扣，右側(cè)捆綁帶右端部縫制魔術(shù)貼母扣。黃豆袋使用前采用保溫箱加熱，使用后送供應(yīng)室清潔、消毒。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)尿潴留和排尿困難的情況：尿潴留是指膀胱內(nèi)積有一定程度的尿液并且超過產(chǎn)婦的耐受程度卻不能立即排出[8]，排尿困難是指排尿時(shí)費(fèi)力、排尿等待，尿線斷續(xù)、無力等[9]。②記錄兩組產(chǎn)婦自然分娩的總產(chǎn)程。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦總產(chǎn)程及產(chǎn)時(shí)排尿情況比較見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦總產(chǎn)程及產(chǎn)時(shí)排尿情況比較

3 討論

尿潴留或排尿困難是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)能延長產(chǎn)程，引起產(chǎn)后出血、產(chǎn)時(shí)宮縮過頻或產(chǎn)后宮縮乏力等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，尿潴留發(fā)生的病位在膀胱，膀胱氣化不利是導(dǎo)致本病的直接原因[10]。另外，《千金要方》記載“大小便不解灸八髎”。八髎穴歸屬于足太陽膀胱經(jīng)和位于腰骶部，對排尿困難或尿潴留的產(chǎn)婦進(jìn)行及時(shí)、有效的干預(yù)能縮短產(chǎn)程。

3.1 豆袋熱敷可減少硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦排尿困難和(或)尿潴留發(fā)生

本研究結(jié)果顯示，豆袋熱敷可減少硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦排尿困難或尿潴留情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證明黃豆袋熱敷膀胱區(qū)及腰骶部能降低硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)排尿困難及尿潴留的發(fā)生率，優(yōu)于常規(guī)干預(yù)護(hù)理的效果。硬膜外麻醉作用于相應(yīng)的脊神經(jīng)，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生血管擴(kuò)張、鎮(zhèn)痛或暫時(shí)性麻痹，同時(shí)也可使骶神經(jīng)阻滯引起膀胱平滑肌松弛 ，從而出現(xiàn)排尿困難或尿潴留。黃豆袋熱敷之所以能夠有效降低硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)排尿困難及尿潴留的發(fā)生，主要原因包括以下兩點(diǎn)：①熱敷膀胱區(qū)能緩解尿道括約肌的痙攣，刺激膀胱收縮，使尿道口括約肌松弛從而促進(jìn)尿液的排出[11]。②熱敷腰骶部可以直接通過黃豆按摩八髎穴，八髎穴的作用同刺激副交感神經(jīng)的效應(yīng)一致，在人體的自穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)中有重要作用，最終刺激和增強(qiáng)排尿反射[12]。

3.2 豆袋熱敷未明顯縮短硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦總產(chǎn)程

以往關(guān)于尿潴留和產(chǎn)程的研究中顯示，尿潴留對產(chǎn)程具有消極影響[13-14]。但本研究結(jié)果顯示,兩組產(chǎn)婦在總產(chǎn)程方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與假設(shè)不一致，本研究假設(shè)為黃豆袋熱敷降低了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的尿潴留，繼而能縮短其總產(chǎn)程。但影響總產(chǎn)程延長有較多因素，除了由于膀胱充盈影響胎方位和宮縮以外，還受到產(chǎn)婦分娩前焦慮或抑郁狀態(tài)、產(chǎn)婦宮頸、骨盆條件以及產(chǎn)婦待產(chǎn)時(shí)的自由體位等因素影響[15-16]。產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)進(jìn)食不足，也則易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，使宮縮乏力[17]。與Stephansson等[18]關(guān)于產(chǎn)程延長與產(chǎn)時(shí)尿潴留的研究結(jié)果不一致，主要可能與其他影響因素有關(guān)。因此，關(guān)于黃豆袋熱敷膀胱區(qū)及腰骶部是否能影響總產(chǎn)程，待進(jìn)一步探討研究。

4 小結(jié)

綜上所述，黃豆袋熱敷膀胱區(qū)及腰骶部可降低硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)排尿困難和尿潴留的發(fā)生率。有研究表明，對于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦，產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率是非硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的3倍，產(chǎn)時(shí)發(fā)生排尿困難或尿潴留的產(chǎn)婦更易發(fā)生產(chǎn)后尿潴留[19-20]。那么，對于黃豆袋熱敷的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率是否有降低？該結(jié)局指標(biāo)值得進(jìn)一步探討研究。同時(shí)，本研究未考慮產(chǎn)婦分娩前的情緒狀態(tài)、產(chǎn)婦宮頸、骨盆條件等因素，關(guān)于黃豆袋熱敷膀胱區(qū)及腰骶部是否能影響總產(chǎn)程，也待進(jìn)一步探討研究。