電針療法聯(lián)合奧曲肽治療重癥急性胰腺炎伴麻痹性腸梗阻的臨床觀察

吳 燦，鄧行行，黃 帥，敬旭軍

（瓊海市中醫(yī)院，海南 瓊海 571400）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是急性胰腺炎中病情最為危重緊急的一種，?？刹l(fā)胰腺的出血壞死、繼發(fā)感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥、休克，甚至出現(xiàn)全身多器官功能衰竭，病情加重時繼發(fā)敗血癥后的病死率可高達50%[1-2]。腸道功能障礙是AP患者胰腺外器官功能損傷最常見的表現(xiàn)之一，并發(fā)麻痹性腸梗阻時，一方面可加重腹脹腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀，引發(fā)機體各種應(yīng)激反應(yīng)，患者不堪其苦，另一方面可導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群失調(diào)，引起感染，嚴(yán)重時可誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）。SAP合并麻痹性腸梗阻后對機體功能存在負(fù)面影響，可加重病情，提升死亡率，極大程度上威脅患者生命[3]。故如何及早恢復(fù)胃腸動力是治療SAP的重要環(huán)節(jié)。針對SAP合并麻痹性腸梗阻所致的腸胃功能障礙患者，中醫(yī)外治發(fā)揮了重要的優(yōu)勢，如針刺、中藥保留灌腸、艾灸、中藥外敷等，多種方式均能有效縮短腸麻痹時間，改善胃腸功能，緩解SAP病情[4-5]。電針療法是在毫針療法的基礎(chǔ)上，加予微量低頻脈沖電流的治療方式，近年來廣泛應(yīng)用在SAP中，能夠有效促進患者的胃腸功能恢復(fù)，達到鎮(zhèn)痛及降低炎癥反應(yīng)的效果。本試驗應(yīng)用“上下配伍”電針療法聯(lián)合奧曲肽注射液治療SAP合并麻痹性腸梗阻患者，為中西醫(yī)結(jié)合治療本病提供更多有效的臨床依據(jù)，進一步提高本病的診療水平，減少病死率。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《急癥腹部外科學(xué)》[6]中麻痹性腸梗阻及2017年《急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[7]中重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性發(fā)作性的上腹部疼痛，經(jīng)血清/尿淀粉酶測定及上腹部CT證實。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）同時合并有一種或多種臟器功能不全，和/或胰腺局部出血壞死、膿腫形成或出現(xiàn)胰腺假性囊腫而不經(jīng)手術(shù)者，或合并有嚴(yán)重的電解質(zhì)代謝障礙者；（3）APACHEⅡ評分＞8分，和/或Balthazar CT分級≥Ⅱ級；（4）合并有麻痹性腸梗阻；（5）年齡18～70歲；（6）所有患者已簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）各種原因需急診手術(shù)者；（2）任何原因不能配合者，如精神錯亂、癲癇等；（3）合并嚴(yán)重的心腦疾患，或肝腎功能不全，或裝有心臟支架/心臟起搏器者；（4）穴區(qū)周圍皮膚存在感染、水腫、瘢痕者；（5）難以耐受電針者。

1.4 研究對象 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2018年5月至2020年5月期間確診的120例SAP合并麻痹性腸梗阻患者作為研究對象，均來自瓊海市中醫(yī)院收治患者。采取隨機數(shù)字表法，將患者等分為治療組和對照組，各60例。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 予嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測，治療上予持續(xù)胃腸減壓、禁食、維持水電解平衡。奧曲肽0.4 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL，以0.025 mg/h奧曲肽用量計算，持續(xù)靜脈滴注以抑制胰酶分泌；配合抗生素治療（首選第三代頭孢他啶注射液2 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，2次/d）。治療療程為7 d。

1.5.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上予電針治療，根據(jù)“上下配伍”原則，取上下肢體四穴，均取雙側(cè)：上肢取內(nèi)關(guān)、支溝穴，下肢取足三里、上巨虛。具體操作：患者取仰臥位，標(biāo)準(zhǔn)穴位定位，常規(guī)消毒，予大名華龍牌一次性無菌0.25 mm×40 mm針灸針直刺1～1.5寸（25～40 mm），并小幅度提插捻轉(zhuǎn)得氣后，選用英迪牌KWD808脈沖針灸電療儀（杭州丹頓醫(yī)療器械有限公司），接通電針（同側(cè)下肢足三里、上巨虛為一組，上肢內(nèi)關(guān)、支溝穴為一組），選用疏密波，頻率4 Hz，電流強度由小逐漸上調(diào)，以患者能耐受為度，使肌肉輕微震顫為宜，1次/d，每次持續(xù)20 min。治療療程為7 d。

1.6 觀察指標(biāo) 于每組患者治療前和治療后7 d進行以下指標(biāo)監(jiān)測：（1）胃腸動力激素變化，以胃動素（MTL）、胃泌素（GAS）及膽囊收縮素（CCK）等為指標(biāo)；（2）血清炎性介質(zhì)變化：選取白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及C反應(yīng)蛋白（CRP）為觀察指標(biāo)；（3）臨床癥狀評估：采用急性生理和慢性健康評價指標(biāo)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評估，并對比觀察首次自行排氣、排便時間。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料均經(jīng)過正態(tài)性檢驗、方差齊性檢驗，以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后胃腸動力激素變化比較 治療前兩組患者胃腸動力激素比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后治療組患者MTL、GAS及CCK水平較前明顯改善，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示電針治療有助于提高MTL、GAS及CCK等胃腸動力激素水平。（見表2）

表2 兩組患者治療前后胃腸動力激素變化比較

表2 兩組患者治療前后胃腸動力激素變化比較

注：與治療前比較，aP＜0.05

MTL（ng/L） GAS（ng/L） CCK（pmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組60 98.51±38.36 153.26±24.72a 108.43±34.82 144.62±23.71a 0.28±0.05 0.63±0.03a治療組60 99.42±36.80 186.28±25.31a 110.25±35.12 190.44±22.52a 0.29±0.04 0.72±0.02a t 0.133 11.788 0.285 5.383 1.209 19.335 P 0.921 0.000 0.829 0.000 0.362 0.000組別 例數(shù)

2.3 兩組患者治療前后炎性介質(zhì)指標(biāo)比較 治療前兩組患者炎性介質(zhì)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療7 d后，兩組患者炎性介質(zhì)因子水平均較前改善，治療組較對照組改善明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示電針治療可有效改善機體炎癥反應(yīng)。（見表3）

表3 兩組患者治療前后炎性介質(zhì)指標(biāo)比較

表3 兩組患者治療前后炎性介質(zhì)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，aP＜0.05

?

2.4 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較 治療前兩組患者APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療7 d后，治療組患者APACHEⅡ評分較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較，分）

表4 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 60 11.62±1.83 9.26±1.24a治療組 60 11.54±1.62 6.62±1.05a t 0.254 12.586 P 0.848 0.000

2.5 兩組患者首次排氣、排便時間比較 治療組患者首次排氣時間、首次排便時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者首次排氣、排便時間比較，d）

表5 兩組患者首次排氣、排便時間比較，d）

組別 例數(shù) 首次排氣時間 首次排便時間對照組 60 4.32±1.22 5.18±1.05治療組 60 3.20±1.30 4.02±1.12 t 4.866 5.377 P 0.000 0.000

3 討 論

隨著AP的發(fā)病率逐年增高，AP的治療不再局限于某一學(xué)科，已逐漸發(fā)展為多學(xué)科診療、多元化治療、多角度突破，以及中西醫(yī)結(jié)合的新的治療思路[8-9]。本病早期主要為炎癥反應(yīng)期，輕者可以痊愈，重者應(yīng)積極予以重癥干預(yù)，包括積極的液體復(fù)蘇、臟器功能的維持、腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持、及時轉(zhuǎn)診或外科干預(yù)治療[10-12]。SAP早期即可出現(xiàn)腸道功能損傷，絕大多數(shù)均伴發(fā)麻痹性腸梗阻，早期積極恢復(fù)腸道功能是治療SAP的重要環(huán)節(jié)，可大大降低患者病死率。其病因主要是由于：（1）腸道屏障功能障礙：SAP發(fā)生時，腸道的機械及免疫屏障功能均受到影響，腸蠕動功能減弱及禁食/胃腸減壓可導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群異常繁殖、菌群生態(tài)平衡被打破，以及內(nèi)毒素堆積和移位，形成菌血癥，使腸道功能進一步損傷，甚至出現(xiàn)中毒性腸梗阻，使得SAP致死率增加；（2）炎癥因子的介入：SAP可產(chǎn)生多種化學(xué)炎癥因子，炎癥因子又可進一步破壞腸黏膜及細(xì)胞外基質(zhì)，損傷腸肌叢神經(jīng)元，引起平滑肌功能失衡。IL-6及TNF-α與胃腸動力障礙密切相關(guān)，可通過影響胃腸道神經(jīng)電生理，導(dǎo)致胃腸運動功能減退，另一方面TNF-α是一種重要的介導(dǎo)因子，多種炎癥介質(zhì)均是通過上調(diào)TNF-α水平發(fā)揮作用，并可反應(yīng)胰腺及胰外器官組織的損傷[13]。CRP是多種炎癥疾病的監(jiān)測指標(biāo)，其含量變化可直接評估SAP炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度、評價治療效果，以及判斷疾病預(yù)后，是臨床常用評價指標(biāo)之一；CRP在胰腺炎患者發(fā)病初期其水平顯著飆升，CRP水平升高不僅對胰腺炎診斷有價值，還能反應(yīng)其病情的嚴(yán)重程度[14-16]。（3）胃腸激素分泌異常：胃-腸-胰激素系統(tǒng)作為人體最大的激素系統(tǒng)，在調(diào)節(jié)胃腸道功能、促進消化吸收等方面發(fā)揮重要作用。其中MTL、GAS及CCK均可對胃腸調(diào)節(jié)起正性興奮作用，MTL與GAS可影響胃腸平滑肌收縮功能、促進膽囊收縮及胃排空，幫助食物吸收、加快其在胃腸內(nèi)蠕動；GAS可促進胃酸和胃蛋白酶分泌，并能舒張幽門加速胃排空。另一方面，SAP帶來的炎癥介質(zhì)釋放、胃腸道的缺血缺氧、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能受損可導(dǎo)致上述激素分泌減少，加重腸道功能障礙[17]。

中醫(yī)學(xué)中無此病名，可歸屬于屬“腹痛”范疇，與蟲石內(nèi)積、酒食不節(jié)、情志不舒、跌仆損傷及外感邪氣等因素相關(guān)，臨床以陽明腑實證多見，治療上注重通利腑氣、攻下祛邪，輔以疏肝、清熱祛濕、活血化瘀等[18]。

中西醫(yī)結(jié)合治療SAP受到了越來越廣泛的應(yīng)用，多種中醫(yī)外治法均有一定療效，其中針刺（包括毫針、電針等）可有效地抑制炎癥反應(yīng)、促進胃腸蠕動、緩解腹痛腹脹癥狀、縮短平均住院日，還可有助于保護胰外臟器功能[19]。本研究通過參古酌今，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，選取上肢內(nèi)關(guān)、支溝穴，下肢足三里、上巨虛穴為治療穴位。足三里作為胃經(jīng)之合穴，具有健運中焦、補虛強健、生發(fā)胃氣之功效；內(nèi)關(guān)穴為心包經(jīng)之絡(luò)穴，與三焦經(jīng)表里相絡(luò)，通過理氣和胃、通調(diào)三焦，促進脾胃健運；二者相配，常用于緩解胃腸疼痛、改善便秘/腹瀉、調(diào)節(jié)胃腸功能等方面。支溝穴是臨床緩解便秘的經(jīng)驗穴，其為三焦經(jīng)之經(jīng)（火）穴，可疏利三焦氣機，清泄少陽相火；上巨虛為大腸的下合穴，可通利腑氣、調(diào)理腸胃。上述諸穴亦得到現(xiàn)代實驗研究的證實，均為本研究方案提供充實的依據(jù)：研究表明[20]電針“足三里”可抑制SAP模型大鼠小腸上皮組織NF-κB p65表達，減輕SAP大鼠胰腺損傷；在另一項對腸易激綜合征（IBS）模型大鼠研究中發(fā)現(xiàn)[21]，電針內(nèi)關(guān)和足三里可降低IBS大鼠體內(nèi)5-HT2A受體的表達活性，減輕大鼠腸道敏感性，減輕腹痛。臨床試驗[22-24]證明，電針“支溝”“足三里”穴可有效改善粘連性腸梗阻、促進腸道蠕動、縮短結(jié)腸傳輸時間，緩解腹痛、腹脹等不適癥狀；電針便秘模型大鼠“上巨虛”穴均可通過節(jié)段性皮膚－內(nèi)臟反射或脊髓節(jié)段間的反射，興奮胃腸功能，促進胃腸蠕動，幫助排便；電針“上巨虛”和“足三里”可使陽明腑實證模型大鼠小腸運動功能恢復(fù)，減少腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的損傷。電針正是通過電流刺激及穴位刺激的雙重結(jié)合，增強上述穴位對胃腸功能的影響，不同的電針參數(shù)對胃腸疾病產(chǎn)生不同的效應(yīng)，其中疏密波可促進肌肉收縮、減輕炎性水腫，更能緩解疼痛癥狀，適宜于SAP等胃腸功能紊亂性疾病[25]。

本試驗中運用“上下配伍”電針療法聯(lián)合奧曲肽治療SAP合并麻痹性腸梗阻患者，可降低IL-6、TNF-α及CRP等炎性介質(zhì)水平，提高GAS、MTL及CCK等激素含量，患者APACHEⅡ癥狀積分明顯降低，首次排便/排氣時間顯著縮短，均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。提示“上下配伍”電針療法聯(lián)合奧曲肽可抑制機體多種炎癥因子水平，促進胃腸收縮及動力恢復(fù)，有效改善腸梗阻癥狀，與其他相關(guān)的臨床試驗結(jié)論一致[26-27]，進一步表明電針治療本病切實可行，但目前穴位選擇尚未進行規(guī)范化統(tǒng)一，電針波幅頻率選擇仍以各自經(jīng)驗喜好為主，缺乏一套完整規(guī)范的操作流程，無規(guī)矩則方圓不成，導(dǎo)致電針治療療效不一、推廣難度大。故如何提升電針治療本病的科學(xué)性及嚴(yán)謹(jǐn)性，為廣大患者帶來最大獲益，降低本病死亡率，仍需醫(yī)務(wù)工作者繼續(xù)努力。

鑒于本研究臨床研究病例數(shù)較少，缺乏多中心、大樣本的臨床試驗，今后需擴大研究，以便獲得更多臨床依據(jù)；同時中、西醫(yī)對急性胰腺炎均有不同的分型，而是否針對不同證型的急性胰腺炎選擇不同電針配穴方案，以及電針的留針時間不同是否導(dǎo)致效果存在差異性，上述問題仍需今后進一步深入研究。