醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站-小區(qū)衛(wèi)健點模式對65歲以上老年人慢病防控效果影響

熊文莉 李建軍 代 勇 謝桂華

截止到2018年末，我國60周歲及以上老年人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的17.9%[1]，隨著我國人口老齡化的加劇以及人們生活和飲食方式的轉(zhuǎn)變，慢性病發(fā)生率有明顯增加，對人們正常生活以及生命健康有嚴(yán)重影響[2]。有關(guān)統(tǒng)計[3]顯示，慢性病對患者個人及其家庭均造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，成為世界范圍內(nèi)危害人類健康的重要公共衛(wèi)生問題[4]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為社區(qū)慢性病管理的主要基地和健康保障的重要窗口，可為社區(qū)老年人提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)。健康管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站日常工作中的一項重要管理內(nèi)容，近年來，我市開展免費對65歲以上的居民每年提供1次全面體檢的服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站依據(jù)轄區(qū)居民體檢結(jié)果進行分析，采用醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站-小區(qū)衛(wèi)健點慢病干預(yù)模式對患有慢病的老年人提供健康指導(dǎo)和干預(yù)，提高轄區(qū)老年人慢性病防治的有效性，更好的保證公眾健康[5]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機抽取同時參加了2018和2019年度武漢市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管轄區(qū)65歲以上居民體檢的老年人510例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲，居住在管轄社區(qū)內(nèi)；(2)醫(yī)療診斷明確患有慢性疾病，簽署知情同意書，自愿接受體檢和隨訪干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重行動和認(rèn)知障礙，精神類疾病；拒絕參加本研究者。 510例老年人中，年齡范圍為65～90歲，平均年齡(75.25±9.34)歲；其他人口學(xué)資料見表1。

表1 65歲以上老年人的人口社會學(xué)特征 (n=510)

1.2 方法

2018年10月前，社區(qū)慢病管理主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作人員按照國家慢病管理要求進行常規(guī)管理，為轄區(qū)居民提供來院血糖、血壓以及體格檢查，于2018年10月開始實施醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站-小區(qū)衛(wèi)健點慢病干預(yù)模式干預(yù)，具體如下。

1.2.1 建檔和信息錄入

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理人員在轄區(qū)65歲以上居民年度體檢前為其建檔，登記基本信息；體檢完成后將體檢結(jié)果錄入Excel進行整理?；拘畔?nèi)容包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、既往病史；體檢結(jié)果包括常規(guī)檢查(身高、體質(zhì)量、腰圍、體質(zhì)指數(shù)、視力、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全套、心電圖、腹部B超等)和專科檢查(肥胖/超重、高血壓、高血脂、高血糖、脂肪肝、心電圖異常)；所有信息整合完畢，核對確認(rèn)無誤后，組織?？漆t(yī)師對結(jié)果進行評估，衛(wèi)生服務(wù)站將所有信息存檔。

1.2.2 慢病防控隨訪及干預(yù)

根據(jù)2018年度體檢結(jié)果， 采用醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站-小區(qū)衛(wèi)健點慢病干預(yù)模式干預(yù)，具體如下。 (1)三甲醫(yī)院。醫(yī)院各慢病?？漆t(yī)生按照慢病(主要指原發(fā)性高血壓、糖尿病等)防控手冊要求評估，每個月組織1次現(xiàn)場專家義診或慢病健康講座并答疑，義診時免費為患者檢測血糖、血壓、體質(zhì)量、心電圖等，慢病患者可針對所患疾病與相應(yīng)疾病科室及醫(yī)生長期保持聯(lián)系，如出現(xiàn)慢病急性發(fā)作或有身體不適時，可以直接與之聯(lián)系就診。(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。根據(jù)綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生對體檢結(jié)果評估意見和慢病干預(yù)要點，制定相應(yīng)的健康教育和慢病管理干預(yù)方案，干預(yù)內(nèi)容主要包括慢病基礎(chǔ)知識、飲食和運動指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)(指導(dǎo)老年人按醫(yī)生要求的服藥劑量、服藥方式和藥物種類正確用藥，掌握藥物作用、不良反應(yīng)和注意事項，堅持長期治療)；生活方式指導(dǎo)(指導(dǎo)老年人改變不健康的生活方式，注意均衡飲食、大量飲水、控制體質(zhì)量、適度運動、戒煙限酒等)；疾病復(fù)查和隨訪(指導(dǎo)老年人定期到醫(yī)院檢查肝腎功能、血脂等慢病常規(guī)項目，學(xué)會自我觀察慢病發(fā)作癥狀)五個部分。編制社區(qū)老年人健康教育及自我管理宣傳冊，以圖片、畫報輔以少量文字的形式展示，滿足各個老年人年齡層次及不同文化程度的閱讀需求。(3)小區(qū)衛(wèi)健點。在相應(yīng)小區(qū)建立衛(wèi)健服務(wù)點，由1名全科醫(yī)生和2～3名護士及其他人員組成，其責(zé)任是按照方案針對性給予慢病患者重點隨訪干預(yù)，每月進行1次上門隨訪，每周進行1次電話咨詢，主要內(nèi)容為慢病健康教育宣傳、慢病防控要點及慢病依從性教育。隨訪時，全科醫(yī)生為老年慢病患者解答問題，提出診療建議，其他醫(yī)務(wù)人員對患者進行針對性健康教育和自我管理宣傳，定期為其測量血糖、血壓、身高、體質(zhì)量及腹圍等基礎(chǔ)檢查。此外，小區(qū)衛(wèi)健點工作人員定期上門發(fā)放宣傳冊、面對面慢病健康教育宣傳解答、電話、微信網(wǎng)絡(luò)溝通及小區(qū)宣傳欄、版報、影視等。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

比較2018年和2019年510例老年人的體檢結(jié)果和慢性病相關(guān)知識。(1)體檢結(jié)果。包括肥胖/超重、高血壓、高血脂、高血糖等。(2)慢性病相關(guān)知識。體檢時采用自制慢性病相關(guān)知識認(rèn)知問卷對其進行調(diào)查。該問卷由慢病基本知識、并發(fā)癥、危險因素、飲食和運動管理、服藥和復(fù)診5個部分組成，共25道題，了解老年人慢病相關(guān)概念和臨床表現(xiàn)、疾病危害、疾病發(fā)生和誘發(fā)因素、健康飲食、正確運動、藥物服藥注意事項及適應(yīng)證和不良反應(yīng)、疾病復(fù)發(fā)處理方法(遵醫(yī)行為)的認(rèn)知水平。問卷由調(diào)查對象自填完成。如調(diào)查對象的讀寫能力不足以獨立完成問卷，則采用調(diào)查員面對面詢問調(diào)查的方法。選項均為Likert 5分制，“很不清楚、不清楚、一般、清楚、很清楚”分別評1～5分，滿分共125分，得分越高表示老年人相應(yīng)知識的認(rèn)知水平越高。問卷編制完成后邀請相關(guān)專家對問卷內(nèi)容進行修改及效度測評，其內(nèi)容效度指數(shù)為 0.91，各條目水平的內(nèi)容效度均>0.85。預(yù)調(diào)查顯示問卷的Cronbach′s α為0.85，各條目的Cronbach′s α系數(shù)均在0.83以上，說明該調(diào)查問卷具有良好的信度和效度，可以在研究中投入使用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后65歲以上老年人體檢結(jié)果比較

干預(yù)后老年人高血壓、高血脂、高血糖控制情況均好于干預(yù)前(表2)。

表2 干預(yù)前后65歲以上老年人體檢結(jié)果比較(n=510，例)

2.2 干預(yù)前后65歲以上老年人認(rèn)知水平比較

干預(yù)后老年人的慢病認(rèn)知水平各個維度得分均顯著高于干預(yù)前。見表3。

表3 干預(yù)前后65歲老年人認(rèn)知水平評價比較分)

3 討論

3.1 醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站-小區(qū)衛(wèi)健點慢病健康管理模式理念的意義

慢性病發(fā)病率的不斷上升與居民吸煙、飲酒、肥胖、不良飲食和缺乏體育鍛煉等危險因素存在有密切的關(guān)系[6]，慢性病病程長， 患者很難在短時間內(nèi)治愈，很大程度上增加了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作難度[7]。醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站-小區(qū)衛(wèi)健點慢病健康管理模式的理念是將慢病管理的場所從醫(yī)院轉(zhuǎn)移至社區(qū)甚至是患者家中，該模式提供的慢病管理服務(wù)側(cè)重點在健康監(jiān)測、體檢檢查和健康知識普及、醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站-小區(qū)衛(wèi)健服務(wù)點一體化協(xié)作參與，主張通過健康監(jiān)測鎖定慢病高危人群，通過健康宣教、家庭隨訪和小區(qū)服務(wù)點面對面服務(wù)等普及健康知識，達到幫助市民預(yù)防慢性疾病、提高健康意識、促進慢病自我管理的目的。自2018年度借助武漢市65歲以上老年人每年免費健康體檢，筆者所在轄區(qū)采用醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站-小區(qū)衛(wèi)健服務(wù)點一體化協(xié)作參與的干預(yù)模式，為研究對象提供更具有針對性、個性化的護理方案，幫助患者加深對自身疾病的認(rèn)知和了解[8]，指導(dǎo)居民養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，提高生存質(zhì)量[9]。對老年慢病患者實施干預(yù)措施，既是社區(qū)護理的發(fā)展方向，也是老年糖尿病患者治療的需求[10]。本研究通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站-小區(qū)服務(wù)點模式專人個性化的隨訪干預(yù)，干預(yù)后65歲以上老年人在高血壓、高血脂、高血糖明顯改善。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站-小區(qū)衛(wèi)健點模式的優(yōu)勢

三甲醫(yī)院直接參與社區(qū)慢病管理，搭建患者與醫(yī)院有效聯(lián)系平臺，利用醫(yī)院的先進診療技術(shù)和慢病診療專家在慢病防控中的作用，指導(dǎo)社區(qū)服務(wù)站、小區(qū)服務(wù)點醫(yī)務(wù)工作者共同管理老年慢病患者，減少就醫(yī)中的不必要環(huán)節(jié)，尤其是在慢病急性發(fā)作時可以在短時間內(nèi)得到有效快速的救治，提高了患者存活率。服務(wù)點直接在小區(qū)坐診服務(wù)，面對面宣傳慢病防控知識及自我管理健康教育，就近、隨時答疑解惑，檢測跟蹤血糖、血壓等基礎(chǔ)體征變化并及時干預(yù)調(diào)整，減少病情加重和惡化。深受小區(qū)老年人歡迎，值得進一步推廣。

3.3 醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站-小區(qū)衛(wèi)健點模式可以提升65歲以上老年人慢病防控認(rèn)知水平

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在開展社區(qū)慢性病防治工作時對老年人慢病基本知識、并發(fā)癥、危險因素、飲食和運動管理、服藥和復(fù)診5個部分增加干預(yù)，改善老年人的認(rèn)知水平，培養(yǎng)其健康行為，慢病社區(qū)干預(yù)后老年人慢病防控認(rèn)知水平得到提升，降低了慢病并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率及病死率，健康生活方式和保健意識提高。為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范、有效的實施居民健康管理，指導(dǎo)老年居民預(yù)防保健、慢性病管理以控制和減少慢病的復(fù)發(fā)及加重提供可靠依據(jù)，所以慢性病風(fēng)險因素的預(yù)防和控制是對慢病及潛在慢性病患者進行有效管理的最佳途徑[11]。

綜上所述，根據(jù)65歲以上老年人健康問題檢出情況，由醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站-小區(qū)衛(wèi)健點針對性地給予慢性病防控措施，積極倡導(dǎo)健康的生活方式及遵醫(yī)行為，可以進一步改善和提高社區(qū)老年居民的健康狀況和生活質(zhì)量。