完善電子病歷檔案管理的途徑與策略

文/日照市中心醫(yī)院 王允波 鄭金玉

電子病歷檔案管理，主要是對(duì)病歷檔案管理模式進(jìn)行創(chuàng)新，并且在創(chuàng)新過(guò)程中考慮到病歷檔案的重要性，以完善、安全管理為基礎(chǔ)，確保電子病歷檔案共享與應(yīng)用，從患者到醫(yī)院導(dǎo)診開(kāi)始，患者個(gè)人信息及就醫(yī)情況都會(huì)詳細(xì)記錄到管理系統(tǒng)中，選擇“文字?jǐn)?shù)據(jù)”方式管理病歷檔案，既方便又快捷，醫(yī)護(hù)人員在各項(xiàng)工作環(huán)節(jié)中均可詳細(xì)掌握每位患者就醫(yī)情況，為各項(xiàng)工作的開(kāi)展提供重要信息依據(jù)。同時(shí)，電子病歷檔案管理是醫(yī)療領(lǐng)域創(chuàng)新發(fā)展的必然趨勢(shì)，利用信息技術(shù)并受信息技術(shù)的影響，提升醫(yī)療技術(shù)水平，為每位患者提供高質(zhì)量的就醫(yī)服務(wù)。

一、電子病歷檔案管理系統(tǒng)功能應(yīng)用

（一）收集。因醫(yī)院內(nèi)部科室較多，各科室工作內(nèi)容不同，隨著醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)工作的開(kāi)展，會(huì)產(chǎn)生大量信息數(shù)據(jù)，其中病人檔案管理是主要工作內(nèi)容之一，傳統(tǒng)紙質(zhì)文件檔案管理方式，受信息技術(shù)影響，由電子病歷檔案管理方式所替代。當(dāng)前，在各醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展中，借助信息技術(shù)構(gòu)建智能化管理系統(tǒng)，在該系統(tǒng)中注重各項(xiàng)工作環(huán)節(jié)中信息數(shù)據(jù)收集。如：門(mén)診、藥房、住院、護(hù)理、麻醉等部門(mén)，都會(huì)及時(shí)完善電子病歷信息，滿足電子病歷信息數(shù)據(jù)共享要求。

（二）歸檔。電子病歷檔案信息歸檔功能，重點(diǎn)考慮各科室工作內(nèi)容及信息數(shù)據(jù)類(lèi)別等，為使電子病歷檔案管理工作難度降低，還需完善電子病歷檔案管理工作流程，選擇精細(xì)化管理方式，能夠在信息技術(shù)支持下，實(shí)現(xiàn)電子病歷檔案在線歸檔目標(biāo)，并使電子病歷檔案管理系統(tǒng)功能不斷擴(kuò)大，滿足醫(yī)院各科室工作要求。例如：當(dāng)患者進(jìn)入醫(yī)院后，從導(dǎo)診臺(tái)登記信息開(kāi)始，患者個(gè)人信息及就醫(yī)需求存儲(chǔ)到管理系統(tǒng)中，系統(tǒng)會(huì)將患者相關(guān)信息共享到相關(guān)部門(mén)中，患者到每個(gè)部門(mén)就醫(yī)，醫(yī)生都可以準(zhǔn)確掌握患者實(shí)際情況，為患者提供針對(duì)性就醫(yī)服務(wù)。同時(shí)，在各環(huán)節(jié)就醫(yī)都會(huì)有新的信息數(shù)據(jù)錄入管理系統(tǒng)中，管理系統(tǒng)會(huì)結(jié)合患者各階段就醫(yī)所產(chǎn)生的信息數(shù)據(jù)整理、歸檔，整個(gè)操作流程非常完善，便于管理、共享、應(yīng)用等，提升電子病歷管理工作效率。

（三）應(yīng)用。在電子病歷檔案管理系統(tǒng)中所設(shè)置的應(yīng)用功能，主要是以“角色設(shè)置”為基礎(chǔ)，以各科室、各項(xiàng)工作內(nèi)容為劃分標(biāo)準(zhǔn)，可劃分為一般用戶(hù)、特殊用戶(hù)、系統(tǒng)管理員、安全員、審計(jì)員等等多個(gè)角色。而關(guān)于電子病歷檔案信息數(shù)據(jù)應(yīng)用，一種是在電子病歷檔案信息數(shù)據(jù)共享情況下，各科室可對(duì)病人電子病歷檔案信息數(shù)據(jù)合理應(yīng)用，只具有查閱功能，不具備修改功能；另一種是在非共享情況下，還需在系統(tǒng)內(nèi)發(fā)出申請(qǐng)，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)各科室工作內(nèi)容、申請(qǐng)條件等綜合分析，為各科室提供相關(guān)信息數(shù)據(jù)，便于電子病歷檔案信息數(shù)據(jù)合理應(yīng)用與科學(xué)化管理。

（四）安全。電子病歷檔案管理系統(tǒng)的安全性，是確保各科室及各項(xiàng)工作穩(wěn)定開(kāi)展與實(shí)施的基礎(chǔ)前提，在電子病歷檔案管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)階段，設(shè)計(jì)人員會(huì)詳細(xì)分析電子病歷檔案管理系統(tǒng)安全性影響因素，可設(shè)置防火墻或安全軟件，確保電子病歷檔案管理系統(tǒng)的安全性。再加上專(zhuān)業(yè)化工作人員管理，設(shè)置電子病歷檔案管理系統(tǒng)應(yīng)用權(quán)限，各部門(mén)及工作人員會(huì)因應(yīng)用權(quán)限限制，對(duì)電子病歷檔案信息數(shù)據(jù)應(yīng)用提出申請(qǐng)，才能獲取相關(guān)信息數(shù)據(jù)。

（五）查詢(xún)。電子病歷檔案信息數(shù)據(jù)查詢(xún)，可從其查詢(xún)方式角度分析，通常情況下，會(huì)分為兩種查詢(xún)方式：一種是以“名稱(chēng)”直接查詢(xún)，如：病人名字、就醫(yī)時(shí)間、就醫(yī)科室等，均可在電子病歷檔案管理系統(tǒng)內(nèi)查詢(xún)到相關(guān)信息數(shù)據(jù)；另一種是以“內(nèi)容”查詢(xún)方式，獲取相關(guān)信息數(shù)據(jù)。如圖像、聲音等。結(jié)合目前大部分醫(yī)院電子病歷檔案管理工作情況分析，最常用的電子病歷檔案查詢(xún)方式為“內(nèi)容”查詢(xún)，提高電子病歷檔案查詢(xún)的工作效率。例如：患者在就醫(yī)過(guò)程中會(huì)涉及到一些影像拍攝，以往會(huì)經(jīng)過(guò)多個(gè)小時(shí)才能拿到拍攝影像，浪費(fèi)大量就醫(yī)時(shí)間，工作效率較低。而在信息技術(shù)影響下構(gòu)建智能化管理系統(tǒng)，患者完成影像拍攝后，影像會(huì)被直接傳輸?shù)焦芾硐到y(tǒng)中，醫(yī)生只需要在系統(tǒng)內(nèi)輸入相關(guān)內(nèi)容，就可準(zhǔn)確獲取患者影像資料，為患者提供便捷就醫(yī)的同時(shí)，提高整體工作效率。

二、電子病歷檔案管理實(shí)施策略

（一）結(jié)合不同工作內(nèi)容，合理設(shè)置管理權(quán)限。電子病歷檔案管理系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用，為我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域創(chuàng)新發(fā)展帶來(lái)巨大影響，全面提升工作效率與質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)智能化、信息化發(fā)展。為使電子病歷檔案管理系統(tǒng)全面發(fā)揮出自身作用與價(jià)值，還需注重管理權(quán)限設(shè)置。首先，分析醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展形勢(shì)，因各科室工作內(nèi)容不同，要考慮到各科室工作開(kāi)展的要求，以此為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)管理制度。需要注意的是，各科室設(shè)置權(quán)限后，修訂權(quán)限只限于科室自身工作內(nèi)容，如：導(dǎo)診部門(mén)，能夠?qū)颊咴趯?dǎo)診階段個(gè)人信息、就醫(yī)信息等進(jìn)行修改，但是一旦生成信息后就不能對(duì)其修改，還需工作人員做好本職工作，避免影響檔案信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。其次，從患者就醫(yī)角度分析，醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置多臺(tái)自動(dòng)服務(wù)智能設(shè)備，患者只需要輸入自身就診卡號(hào)，就可查閱到具體就醫(yī)內(nèi)容，如：影像拍攝時(shí)間、就診科室，確?；颊甙踩歪t(yī)。

（二）完善電子病歷檔案管理標(biāo)準(zhǔn)。電子病歷檔案管理標(biāo)準(zhǔn)的制定與完善，目的就是確保檔案管理信息數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確，其中，會(huì)在管理系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置信息數(shù)據(jù)儲(chǔ)存庫(kù)，目的是對(duì)海量信息數(shù)據(jù)儲(chǔ)存、管理等。結(jié)合醫(yī)院電子病歷檔案管理工作實(shí)施要求制定完善的管理制度，各項(xiàng)工作都會(huì)在管理制度約束下規(guī)范實(shí)施，確保整體工作質(zhì)量。例如：在電子病歷傳輸、共享、應(yīng)用等環(huán)節(jié)中最易受相關(guān)因素影響，使電子病歷檔案管理系統(tǒng)存在一定安全隱患。對(duì)此情況，還需通過(guò)管理制度明確電子病歷檔案管理要求，各科室及工作人員要對(duì)電子病歷儲(chǔ)存格式、傳輸方式、圖像處理方法等統(tǒng)一規(guī)劃，完善各項(xiàng)工作流程后，使各科室及工作人員規(guī)范操作，從而確保電子病歷檔案管理系統(tǒng)的安全性、穩(wěn)定性，提高電子病歷檔案信息數(shù)據(jù)的共享率。

（三）確保電子病歷檔案信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與真實(shí)性。電子病歷檔案是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，此項(xiàng)工作開(kāi)展難度較大，不單單是因?yàn)楦骺剖夜ぷ鲀?nèi)容與要求不同，而且還會(huì)因?yàn)楦骺剖颐刻於紩?huì)產(chǎn)生大量信息數(shù)據(jù)，在信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、管理等工作環(huán)節(jié)中增加了工作人員壓力。并且在管理過(guò)程中會(huì)受各項(xiàng)因素影響，導(dǎo)致電子病歷檔案信息數(shù)據(jù)不完整，缺乏可靠性。對(duì)此，還需引起醫(yī)院及管理部門(mén)重視，要以電子病歷檔案信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、真實(shí)性為核心，要求各科室及工作人員錄入患者相關(guān)信息數(shù)據(jù)時(shí)要嚴(yán)謹(jǐn)，工作人員有較強(qiáng)的責(zé)任心、安全意識(shí)等，避免因人為因素影響整體工作質(zhì)量，要求存入系統(tǒng)中的信息內(nèi)容與患者實(shí)際情況完全吻合，以完善管理制度為管理基礎(chǔ)，如果出現(xiàn)了人為操作失誤影響，相關(guān)科室及工作人員均需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，“獎(jiǎng)懲分明”目的就是要求每位工作人員都充分意識(shí)到自身工作職責(zé)與義務(wù)，減少不必要的麻煩，確保電子病歷檔案信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與真實(shí)性。

（四）電子病歷檔案管理系統(tǒng)技術(shù)水平的提升。首先，要求醫(yī)院對(duì)電子病歷檔案管理工作提高重視度，能夠在建設(shè)資金方面進(jìn)行合理調(diào)整，使電子病歷檔案管理系統(tǒng)建設(shè)降低難度。同時(shí)，還可引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)與現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、智能設(shè)備等，為電子病歷檔案信息數(shù)據(jù)管理、信息數(shù)據(jù)安全儲(chǔ)存等提供基礎(chǔ)保障；其次，注重信息技術(shù)類(lèi)別應(yīng)用創(chuàng)新，不能單純地依靠計(jì)算機(jī)技術(shù)，還需引用圖像處理技術(shù)、語(yǔ)音信號(hào)處理技術(shù)、計(jì)算機(jī)視覺(jué)處理技術(shù)等，增強(qiáng)電子病歷檔案系統(tǒng)的穩(wěn)定性，擴(kuò)大系統(tǒng)功能，滿足各科室檔案管理工作的要求；最后，組建專(zhuān)業(yè)化、獨(dú)立化電子病歷檔案管理隊(duì)伍，對(duì)管理隊(duì)伍中每位工作人員綜合能力提出較高要求，醫(yī)院定期為工作人員安排進(jìn)修活動(dòng)，目的是通過(guò)工作人員綜合能力的增強(qiáng)、技術(shù)水平的提升，對(duì)電子病歷檔案管理系統(tǒng)進(jìn)行創(chuàng)新，以全新發(fā)展理念重視電子病歷檔案管理系統(tǒng)的創(chuàng)新設(shè)計(jì)，滿足醫(yī)院長(zhǎng)久、穩(wěn)定發(fā)展要求，全面突出電子病歷檔案管理的經(jīng)濟(jì)價(jià)值與社會(huì)價(jià)值。

三、結(jié)語(yǔ)

為促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域可持續(xù)發(fā)展，還需借助信息技術(shù)改變其傳統(tǒng)發(fā)展模式，重視電子病歷檔案管理，結(jié)合工作內(nèi)容不同，合理設(shè)置管理權(quán)限，完善電子病歷檔案管理標(biāo)準(zhǔn)，約束管理人員工作的規(guī)范性，確保電子病歷檔案信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與真實(shí)性。同時(shí)，為提升電子病歷檔案管理系統(tǒng)的技術(shù)水平，需構(gòu)建專(zhuān)業(yè)化管理隊(duì)伍，為電子檔案管理工作的開(kāi)展與實(shí)施提供基礎(chǔ)保障，從而提高電子檔案信息數(shù)據(jù)的應(yīng)用率。