新形勢(shì)下關(guān)于公立醫(yī)院績(jī)效考核的幾點(diǎn)思考

梅正斌 泰州市第四人民醫(yī)院

引言

現(xiàn)階段，隨著公立醫(yī)院改革的深入，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付方式的不斷改革，藥品零差價(jià)的實(shí)施、耗材零加成的推行，公立醫(yī)院逐步回歸公益性。醫(yī)院面臨的經(jīng)濟(jì)壓力、競(jìng)爭(zhēng)壓力越來(lái)越大，發(fā)展戰(zhàn)略必須要隨之改變。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)）指出，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以績(jī)效考核為抓手，促進(jìn)醫(yī)院管理模式的變革，從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)為內(nèi)涵建設(shè)，建立與醫(yī)院定位、發(fā)展方向相適應(yīng)的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，降低運(yùn)行成本、提高運(yùn)行效率，保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

一、醫(yī)院績(jī)效管理

醫(yī)院績(jī)效管理是一項(xiàng)需要全員參與的工作，醫(yī)院的年度目標(biāo)逐層分解至部門、個(gè)人，職能科室對(duì)臨床科室、臨床科室對(duì)個(gè)人的績(jī)效進(jìn)行溝通、考核、分析、反饋，從而達(dá)到醫(yī)院、科室、個(gè)人目標(biāo)意識(shí)的統(tǒng)一?？?jī)效管理是調(diào)動(dòng)職工積極性，提升醫(yī)院管理水平，提升醫(yī)院總體的工作質(zhì)量與效率，提高患者滿意度，增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的有效手段?？?jī)效考核是績(jī)效管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是整個(gè)績(jī)效管理工作的難點(diǎn)所在。

二、目前公立醫(yī)院績(jī)效考核過(guò)程中存在的問(wèn)題

（一）科室負(fù)責(zé)人管理意識(shí)淡薄

（1）科室負(fù)責(zé)人對(duì)績(jī)效考核工作不重視、不理解，與員工未做到充分溝通?？剖邑?fù)責(zé)人重業(yè)務(wù)輕管理，認(rèn)為績(jī)效考核的作用就是每個(gè)月算獎(jiǎng)金，沒(méi)有領(lǐng)會(huì)績(jī)效考核的真正目的?？剖邑?fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、年度發(fā)展計(jì)劃不清楚，對(duì)部門目標(biāo)不分解，對(duì)績(jī)效考核方案不看不研究不傳達(dá)，認(rèn)為臨床最重要的任務(wù)就是多看病人。員工不清楚自己的績(jī)效目標(biāo)，也不知道該往什么方向努力，只知道埋頭苦干，這樣的團(tuán)隊(duì)很難實(shí)現(xiàn)既定的績(jī)效目標(biāo)[1]。在DRG付費(fèi)模式下，科室如果對(duì)虧損的疾病診斷分組如果不研究、不改進(jìn)，就有可能存在做得多虧得多的情況。當(dāng)月度績(jī)效獎(jiǎng)金結(jié)果不盡如人意了，醫(yī)生們往往覺(jué)得很委屈，認(rèn)為付出與回報(bào)不成正比，是績(jī)效考核方案設(shè)定不合理，績(jī)效考核未能發(fā)揮應(yīng)有的作用。

（2）科室內(nèi)部沒(méi)有合理的二次分配方案，存在分配不公開(kāi)不透明不公平現(xiàn)象。員工不清楚自己的績(jī)效構(gòu)成，不知道怎么樣去提升績(jī)效，績(jī)效考核指揮棒作用不能發(fā)揮。另外，二次分配的不公，導(dǎo)致員工勞動(dòng)價(jià)值無(wú)法體現(xiàn)，無(wú)法充分調(diào)動(dòng)員工積極性，造成人員流失。目前具體表現(xiàn)有：第一科室未成立績(jī)效考核小組，科主任一人說(shuō)了算，且不公布二次分配的過(guò)程；第二職務(wù)系數(shù)權(quán)重過(guò)大，年輕的醫(yī)師所得績(jī)效與付出不成正比，無(wú)法實(shí)施有效激勵(lì)；第三工作量占絕對(duì)比例，未考慮藥占比、耗占比、平均住院日、次均費(fèi)用、患者滿意度、學(xué)科建設(shè)等體現(xiàn)工作質(zhì)量的關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)，不利于科室的健康發(fā)展。

（二）績(jī)效考核體系不完善

（1）不少醫(yī)院仍使用收支結(jié)余占主導(dǎo)的位的績(jī)效考核機(jī)制，使得臨床工作人員過(guò)度關(guān)注醫(yī)療收入，導(dǎo)致過(guò)度檢查等現(xiàn)象的發(fā)生，有違公立醫(yī)院公益性的原則。

（2）崗位績(jī)效與崗位評(píng)價(jià)不匹配。醫(yī)院的崗位大致劃分為醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤等幾類。充分考慮培養(yǎng)周期、工作的難易程度、技術(shù)難度等因素，醫(yī)療人員績(jī)效應(yīng)高于其他幾類人員的績(jī)效。但不少醫(yī)院醫(yī)技人員的績(jī)效是高于臨床醫(yī)療人員的，這樣的分配是不合理的。

（3）未實(shí)行醫(yī)護(hù)分開(kāi)考核。醫(yī)生護(hù)理人員統(tǒng)一考核，績(jī)效分配時(shí)往往會(huì)會(huì)因雙方人數(shù)多少而產(chǎn)生矛盾，造成醫(yī)護(hù)間的不和諧，再比如藥占比、手術(shù)例數(shù)、門診工作量等醫(yī)生占主導(dǎo)的位的指標(biāo)同時(shí)考核到護(hù)理也并不科學(xué)。

（4）績(jī)效考核指標(biāo)體系不完善

第一，績(jī)效考核指標(biāo)體系的科學(xué)性有待改進(jìn)。一是目前仍使用傳統(tǒng)的績(jī)效考核方法，指標(biāo)體系比較粗放，一些指標(biāo)的考核不夠精細(xì)化，醫(yī)護(hù)人員付出的不同強(qiáng)度、難度、風(fēng)險(xiǎn)的勞動(dòng)在薪酬上沒(méi)有明顯的差距，不能充分挖掘醫(yī)護(hù)人員的潛力來(lái)進(jìn)行新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展，不利于學(xué)科建設(shè)。二是過(guò)于強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)以及效益和效率指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、核心實(shí)力等指標(biāo)考核力度不強(qiáng)，為了更好地完成指標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)傾向于選擇簡(jiǎn)單的病患進(jìn)行診治而放棄高難度高技術(shù)含量的病患，不利于科室發(fā)展。三是未將預(yù)算與績(jī)效考核相關(guān)聯(lián)，或者對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的考核力度不強(qiáng)，對(duì)開(kāi)展全面預(yù)算管理起不到促進(jìn)作用。四是對(duì)成本管控的考核力度不強(qiáng)，大型設(shè)備效益未納入績(jī)效考核，成本效益低現(xiàn)象屢屢存在。職能部門未對(duì)辦公用品等進(jìn)行成本管理，存在浪費(fèi)現(xiàn)象。

第二，指標(biāo)值存在不合理現(xiàn)象。多數(shù)醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)值的設(shè)定是以歷史數(shù)據(jù)為參考，結(jié)合科室年度增長(zhǎng)目標(biāo)來(lái)設(shè)定，科室年度增長(zhǎng)目標(biāo)是職能部門根據(jù)醫(yī)院年度預(yù)算進(jìn)行分解的，分解的過(guò)程必然夾雜人為因素，可能存在信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)有誤、數(shù)據(jù)前后口徑不一致、對(duì)科室業(yè)務(wù)調(diào)整情況考慮不周等因素，從而出現(xiàn)指標(biāo)值過(guò)高或過(guò)低等不合理現(xiàn)象。

（三）績(jī)效考核的持續(xù)改進(jìn)（PDCA）工作有待加強(qiáng)

未針對(duì)績(jī)效考核反映出的薄弱環(huán)節(jié)展開(kāi)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)分析，查找原因，制訂改進(jìn)計(jì)劃，結(jié)果運(yùn)用不充分。

（四）信息系統(tǒng)支撐不足

（1）信息系統(tǒng)無(wú)法滿足精細(xì)化考核的需要。在績(jī)效考核中，我們需要不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。在持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中可能會(huì)對(duì)信息系統(tǒng)提出新的數(shù)據(jù)采集或者功能需求，如果這些功能無(wú)法實(shí)現(xiàn)，甚至一些信息系統(tǒng)還存在提取的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不完整的情況，這就給績(jī)效考核工作，包括持續(xù)改進(jìn)工作帶來(lái)一定的困難。

（2）成本核算系統(tǒng)功能相對(duì)簡(jiǎn)單。不少醫(yī)院沒(méi)有獨(dú)立的成本核算系統(tǒng)，或者成本核算系統(tǒng)功能簡(jiǎn)單、粗獷，無(wú)法進(jìn)行精細(xì)化成本核算。比如：同一護(hù)士在月內(nèi)分別在數(shù)個(gè)科室輪轉(zhuǎn)，人員成本無(wú)法準(zhǔn)確在各科室間進(jìn)行分?jǐn)偅苯訒?huì)導(dǎo)致診次成本、床日成本、病種成本、DRG成本的不精準(zhǔn)，無(wú)法進(jìn)行有效的成本管控。

三、對(duì)策思考

（一）要做到全員績(jī)效

（1）醫(yī)院管理層重視績(jī)效管理工作，加大宣傳動(dòng)員的力度?？?jī)效不是一個(gè)人、一個(gè)部門的事情，一定要做到人人清楚自己的績(jī)效目標(biāo)，心往一處想，勁往一處使，才能最終實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。

（2）中層干部要加強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，提升執(zhí)行力。對(duì)于醫(yī)院而言，想要獲得更多的發(fā)展，就要全方位地發(fā)揮出醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)性[2]?？剖邑?fù)責(zé)人作為醫(yī)院的中流砥柱，是領(lǐng)導(dǎo)層與職工溝通的橋梁，要嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制，在充分理解醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)的基礎(chǔ)上，通過(guò)目標(biāo)管理法將科室的目標(biāo)任務(wù)細(xì)化分解到科室每一個(gè)職工，做到人人肩上有擔(dān)子，個(gè)人績(jī)效與醫(yī)院的發(fā)展緊密相連[3]，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效意識(shí)，激發(fā)工作能動(dòng)性，促進(jìn)內(nèi)部團(tuán)結(jié)協(xié)作。部門負(fù)責(zé)人要及時(shí)跟蹤部門目標(biāo)任務(wù)的完成情況，并對(duì)職工進(jìn)行指導(dǎo)、幫助，使其更好地完成績(jī)效目標(biāo)，同時(shí)要根據(jù)月度考核結(jié)果分析原因，制訂改進(jìn)計(jì)劃。

（3）科室內(nèi)部要制定合理的二次績(jī)效考核分配方案?？剖覒?yīng)成立二次分配領(lǐng)導(dǎo)小組，在醫(yī)院二次分配指導(dǎo)意見(jiàn)下，制定符合本科室特色的二次分配考核方案，綜合考慮工作量、工作質(zhì)量、工作效率、成本控制、患者滿意度、學(xué)習(xí)成長(zhǎng)等因素，將職務(wù)系數(shù)的影響調(diào)至合理的范圍，堅(jiān)持科學(xué)、合理、公平的二次分配，充分調(diào)動(dòng)科室每一位職工的積極性，使其獲得與工作能力和工作業(yè)績(jī)相匹配的績(jī)效，避免人才流失。

（4）建立溝通反饋機(jī)制，績(jī)效考核工作持續(xù)改進(jìn)。職工對(duì)績(jī)效考核工作的意見(jiàn)和建議可向科主任提出，科主任分析篩選后，將合理的意見(jiàn)與建議提交給相關(guān)職能部門，職能部門認(rèn)真聽(tīng)取、分析、測(cè)算后與臨床進(jìn)行溝通、解釋，涉及績(jī)效考核方案調(diào)整部分提交績(jī)效管理委員會(huì)討論通過(guò)后執(zhí)行。

（二）建立符合公益性原則、公平、科學(xué)、合理，適應(yīng)新形勢(shì)的績(jī)效考核機(jī)制

（1）堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，以成本管理和綜合績(jī)效考評(píng)為抓手，建立以預(yù)算為導(dǎo)向的績(jī)效分配體系。講求效率優(yōu)先、兼顧公平、傾斜臨床、優(yōu)勞多得，重學(xué)術(shù)、重技術(shù)、重效率、重貢獻(xiàn)，向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，通過(guò)綜合目標(biāo)管理、平衡計(jì)分卡、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)、崗位數(shù)量法、綜合滿意度評(píng)價(jià)等績(jī)效考核手段，激勵(lì)醫(yī)院重點(diǎn)工作環(huán)節(jié)，不斷健全和完善激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益和效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、科室和員工共同發(fā)展。

（2）進(jìn)行正確的崗位評(píng)價(jià)，確定合理的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤績(jī)效分配比例。實(shí)行醫(yī)護(hù)分開(kāi)考核，對(duì)護(hù)理進(jìn)行垂直管理，采用RBRVS與DRG相結(jié)合，體現(xiàn)知識(shí)、技術(shù)、勞動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)的工作量考核方法。

（3）實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，加強(qiáng)成本管控，提升管理效益。國(guó)家二部委在“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)中提出要建立健全預(yù)算、成本、績(jī)效等制度體系，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，同時(shí)要牢固樹(shù)立“過(guò)緊日子”理念[4]。公立醫(yī)院績(jī)效考核也對(duì)醫(yī)院的管理提出新的要求，要求醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理，提高運(yùn)營(yíng)效率，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。2020年全球遭遇新冠肺炎疫情，大部分醫(yī)院的業(yè)務(wù)量都有所下滑，在這些特殊背景下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好新一年度的預(yù)算編制，注重成本管控，做好績(jī)效考核，降本增效。

第一，逐步建立預(yù)算績(jī)效管理制度，將部門預(yù)算執(zhí)行情況納入績(jī)效考核。對(duì)預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果要有監(jiān)控、有考核評(píng)價(jià)、有反饋，要制定激勵(lì)政策，以此推進(jìn)全面預(yù)算管理水平的提升[5]。部門負(fù)責(zé)人作為部門預(yù)算的第一責(zé)任人，要及時(shí)掌控部門預(yù)算的執(zhí)行情況，對(duì)部門擬申報(bào)采購(gòu)的大型設(shè)備要做好可行性分析，杜絕盲目申報(bào)設(shè)備采購(gòu)預(yù)算，醫(yī)院要建立大型設(shè)備成本效益考核機(jī)制。

第二，加強(qiáng)成本管控。一要全員灌輸成本管控思想。新形勢(shì)下，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)壓力增大，除了開(kāi)源，必須有要做好節(jié)流，醫(yī)院的成本效益涉及全體員工的績(jī)效，要做好成本管理，需要全體部門、員工的配合。二要嚴(yán)格審核人員的定崗定編，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，優(yōu)化資產(chǎn)配置，提高資產(chǎn)利用效率，做好設(shè)備耗材的采購(gòu)、檢驗(yàn)科試劑的效期管理、辦公用品的定額控制等，實(shí)現(xiàn)降本增效。三要優(yōu)化臨床路徑，降低診治成本。DRG支付方式下，每一個(gè)疾病診斷分組的收入是固定的，當(dāng)服務(wù)量一定時(shí)，醫(yī)院能取得多少利潤(rùn)，取決于消耗了多少成本，實(shí)際來(lái)說(shuō)也就是取決于患者入院就診的流程、治療方案的選擇、臨床路徑、術(shù)前等待時(shí)間、藥品耗材的選用等，因此，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理要轉(zhuǎn)向“以成本為中心”：引導(dǎo)臨床進(jìn)行精細(xì)化的成本管控，做好診次、床日、項(xiàng)目、病種、DRG成本核算；對(duì)虧損的項(xiàng)目、病種、DRG及時(shí)分析原因，優(yōu)化診斷流程、臨床路徑；對(duì)醫(yī)用耗材的合理使用進(jìn)行監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，定期組織專項(xiàng)檢查，檢查結(jié)果納入績(jī)效考核，提升臨床科室的降耗意識(shí)，降低不必要的成本開(kāi)支。

4.完善指標(biāo)體系，設(shè)定合理考核權(quán)重和指標(biāo)值。第一，加大醫(yī)療質(zhì)量、核心實(shí)力、可持續(xù)發(fā)展、成本控制等指標(biāo)的考核力度。促進(jìn)臨床進(jìn)行學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)。要適應(yīng)未來(lái)醫(yī)保付費(fèi)方式的變化，應(yīng)考慮將DRG關(guān)鍵指標(biāo)（RW、CMI、DRG組數(shù)覆蓋情況、時(shí)間指數(shù)等指標(biāo)）納入績(jī)效考核[6]。如：在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，臨床路徑是降低成本的有效管控工具，可以針對(duì)臨床路徑制定考核方案，鼓勵(lì)臨床將合適范圍的患者按設(shè)定的臨床路徑診治。針對(duì)不同性質(zhì)科室設(shè)定個(gè)性化指標(biāo)及考核權(quán)重。第二，指標(biāo)值的設(shè)定要合理、可實(shí)現(xiàn)。在預(yù)算分解任務(wù)的基礎(chǔ)上充分考慮到科室的具體情況，避免鞭打快流，挫傷臨床積極性。

（三）加強(qiáng)績(jī)效考核結(jié)果運(yùn)用，做好績(jī)效管理的持續(xù)改進(jìn)工作

科主任應(yīng)當(dāng)對(duì)科室的運(yùn)營(yíng)情況做到胸中有數(shù)，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整、控制，確?？剖野l(fā)展與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)相一致。職能部門將績(jī)效考核結(jié)果及時(shí)反饋給臨床，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)考核結(jié)果的分析，通過(guò)定期召開(kāi)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)分析會(huì)，會(huì)同臨床一同分析原因，找出真因，擬定對(duì)策，制定績(jī)效改進(jìn)計(jì)劃并實(shí)施，做好績(jī)效管理工作的持續(xù)改進(jìn)，將事后控制逐步前移至事前、事中控制。

（四）加強(qiáng)信息化建設(shè)

隨著社會(huì)信息化程度的不斷提高，我們已進(jìn)入數(shù)據(jù)時(shí)代，信息化程度的高低對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行起著至關(guān)重要的作用。醫(yī)保局通過(guò)讀取病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行DRG支付，預(yù)算管理、成本管控、績(jī)效管理、公立醫(yī)院績(jī)效考核定量指標(biāo)的數(shù)據(jù)提供、預(yù)約診療、預(yù)約就診等流程的優(yōu)化等都離不開(kāi)信息化的支撐。借助信息化手段來(lái)實(shí)現(xiàn)績(jī)效考核方式的變革，進(jìn)行精細(xì)化績(jī)效管理，結(jié)合預(yù)算管理、成本管理，三者相輔相成，共同促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平的提高，助力醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院的績(jī)效管理要隨時(shí)根據(jù)國(guó)家的政策、公立醫(yī)院績(jī)效考核、公立醫(yī)院綜合改革的方向以及醫(yī)保結(jié)算政策做出相應(yīng)的調(diào)整，加大薄弱環(huán)節(jié)的考核力度，降本增效，提高服務(wù)質(zhì)量；通過(guò)客觀、公平的考核，解決薪酬分配的合規(guī)性、激勵(lì)性問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的同步提升。