淺談我國(guó)醫(yī)院輔助治療用藥管控存在問(wèn)題與對(duì)策

王 凡 顧詩(shī)宇 王潤(rùn)奇 程 潔 劉春平，2（通訊作者）.海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院 2.海南醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生政策研究中心

隨著降低醫(yī)院藥品銷售價(jià)格、減少開藥量等在全國(guó)范圍內(nèi)穩(wěn)步推進(jìn)，為提高我國(guó)臨床上用藥科學(xué)、用藥合理夯實(shí)了基礎(chǔ)。所謂輔助用藥指的是有助于增加主要治療藥物的作用或通過(guò)影響主要治療藥物的作用機(jī)制、吸收、代謝以增加其療效的藥物；或在疾病常規(guī)治療基礎(chǔ)上，有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥物[1]。臨床上，對(duì)于輔助藥物的使用主要體現(xiàn)在：可以增強(qiáng)主要治療藥物的功效，降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，縮短患者的出院時(shí)間并加快其疾病的恢復(fù)[2]。但是無(wú)限制地使用輔助藥物不僅浪費(fèi)大量的國(guó)家資源和醫(yī)療保險(xiǎn)資金，額外增加了患者的付費(fèi)成本。輔助用藥常被妖魔為“神藥”，它們具有廣泛的適用癥，并位居銷售前列。它們已成為藥品費(fèi)用管制政策中的關(guān)鍵監(jiān)測(cè)藥品。實(shí)際上，在業(yè)界對(duì)輔助藥物的定義尚存爭(zhēng)議的時(shí)候，醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開始引入各種管理措施來(lái)監(jiān)測(cè)輔助藥物。

一、我國(guó)輔助用藥管理現(xiàn)狀

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的深入改革，減少藥占比，控制醫(yī)療支出費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，改善藥物的規(guī)范使用已成為改革的重點(diǎn)。為了改善對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥使用情況，控制藥品費(fèi)用的增速保持穩(wěn)定狀態(tài)，國(guó)家作出規(guī)定，必須建立高價(jià)，大劑量藥品的重點(diǎn)監(jiān)管目錄。在我國(guó)，一些治療效果不明確的藥物已成為臨床藥物中最昂貴的品種?？梢钥闯?，輔助用藥的管理已成為我國(guó)合理用藥方面急需解決的難題[3]。

據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心統(tǒng)計(jì)，不合理用藥的發(fā)生率占到全部用藥者的12%—32%，其中輔助用藥的不合理性行為尤為突出。近年來(lái)在我國(guó)，使用藥品存在嚴(yán)重的不合理性行為的案例尤其增多，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者采取過(guò)度的治療使得藥物資源的浪費(fèi)現(xiàn)象加劇，或患者需要的特殊藥物供應(yīng)量缺乏，耽誤了疾病最佳治療時(shí)間；藥物使用方法不符合規(guī)范，用量超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，服用藥品時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或藥物濫用的現(xiàn)象比比皆是。不合理使用藥品傷害了人類的生命健康，增大了對(duì)社會(huì)衛(wèi)生資金的需求，嚴(yán)重浪費(fèi)了醫(yī)療資源，應(yīng)引起廣泛的關(guān)注。

二、我國(guó)輔助用藥管理存在的問(wèn)題

(一)定義及分類尚未明確

由于我國(guó)衛(wèi)生部門對(duì)輔助用藥的定義及分類都沒(méi)有具體的權(quán)威解釋說(shuō)明，因此許多醫(yī)院都僅是依據(jù)一些藥品使用說(shuō)明書上是否標(biāo)有“輔助用藥”，主治醫(yī)師也是根據(jù)多年用藥經(jīng)驗(yàn)作出相關(guān)的判斷，這給輔助用藥的管理帶來(lái)了很大的困擾。例如，如果使用一種藥物治療相同的疾病，則在某些藥物分析中將其視為輔助藥物；但是，在另一種藥物分析中，它將被視為主要的治療藥物。這種分歧經(jīng)常存在，并且尚未形成明確的共識(shí)。在這樣的情況下，不僅無(wú)法對(duì)輔助用藥進(jìn)行合理統(tǒng)一的監(jiān)管，同時(shí)，沒(méi)有辦法對(duì)存在不規(guī)范用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并予以通報(bào)；對(duì)不規(guī)范用藥的科室及個(gè)人也無(wú)法進(jìn)行及時(shí)有效的監(jiān)督，無(wú)法從源頭進(jìn)行合理用藥的管控。

(二)醫(yī)院用藥管理不完善

缺乏輔助用藥目錄：由于很多醫(yī)院未建立相關(guān)的輔助用藥目錄，使得輔助治療藥品類型辨別不清晰。用藥審查規(guī)章不健全：缺乏輔助藥物的相關(guān)審查規(guī)章制度，也沒(méi)有準(zhǔn)確的審查依據(jù)作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于藥物的療效效果無(wú)法作出判斷，評(píng)估輔助用藥的經(jīng)濟(jì)效益缺乏相關(guān)管理制度。醫(yī)院信息系統(tǒng)的局限性：當(dāng)醫(yī)生開具同種類的輔助藥品或無(wú)適應(yīng)證的藥物時(shí)，信息系統(tǒng)上沒(méi)有對(duì)其顯示出警告和限制其相關(guān)違規(guī)行為。因?yàn)獒t(yī)院合理用藥的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的不完善，門診和住院存有大量的處方使得藥劑師很難準(zhǔn)確完成對(duì)所有用藥行為合規(guī)性的審查工作，所以導(dǎo)致他們無(wú)法將各種信息都考慮在內(nèi)，作出合理監(jiān)督。由于輔助藥物是通過(guò)增強(qiáng)主要治療藥物的吸收，作用機(jī)理和新陳代謝來(lái)幫助提高主要治療藥物療效，因此在許多科室都使用了輔助藥物，幫助患者開展康復(fù)治療。

(三)使用輔助用藥缺乏用藥指南及標(biāo)準(zhǔn)

基本上，醫(yī)院設(shè)有專門的疾病診斷和治療指南和標(biāo)準(zhǔn)，但是很少有標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)輔助用藥的指南。另外，輔助藥物的適用范圍一般來(lái)說(shuō)相對(duì)廣泛。制造商不同，生產(chǎn)的藥物可能存在某些差異，從而導(dǎo)致醫(yī)師關(guān)于輔助藥物適應(yīng)證，不良反應(yīng)和其他相關(guān)知識(shí)的整體知識(shí)尚不統(tǒng)一。輔助用藥的管理未參與質(zhì)量控制評(píng)估體系中，并且尚未對(duì)醫(yī)院所有部門中輔助藥物的使用進(jìn)行定量評(píng)估。單純從采取藥物管理干預(yù)措施達(dá)到預(yù)期效果還不夠，還要抓住醫(yī)院層面，建立健全有效的輔助用藥管理計(jì)劃。貫穿整個(gè)管理過(guò)程，始終沒(méi)有可遵循和執(zhí)行的詳細(xì)管理規(guī)定。

三、提高輔助治療用藥管理成效的相關(guān)措施

(一)規(guī)范輔助治療用藥的采購(gòu)源頭

醫(yī)院的各臨床科室主任主要對(duì)日常用藥分析進(jìn)行管理，并對(duì)臨床醫(yī)生在合理使用藥品的規(guī)范上作出指引；這也充分符合我國(guó)積極應(yīng)對(duì)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要求，不僅可以充分合理地利用醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)資源，為患者提供安全有效的治療藥物，還可以以此來(lái)增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)生的信任，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良好發(fā)展[4]。因此，在制定藥品采購(gòu)計(jì)劃時(shí)，為了從源頭上的控制輔助藥物的數(shù)量，要在不同程度上減少輔助藥物的供應(yīng)。

(二)建立醫(yī)院輔助治療藥物公示制度

建立完善的公示制度對(duì)醫(yī)院輔助治療藥品的使用情況作出匯總，公示內(nèi)容應(yīng)該包含輔助藥品使用比例增長(zhǎng)過(guò)快的科室和個(gè)人。加強(qiáng)改善醫(yī)務(wù)人員的道德意識(shí)，對(duì)藥品的銷售秩序采取嚴(yán)格監(jiān)督。對(duì)于輔助治療用藥存在不合理的科室，采取全院公示，納入科主任的績(jī)效考核中[5]。

全面做好輔助用藥藥物的使用監(jiān)控。與普通的藥物不同，由于輔助用藥的作用、功能性只起到輔助作用，有些輔助藥品的機(jī)理也沒(méi)精確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，所以必須要充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)來(lái)加強(qiáng)輔助用藥的過(guò)程管理。實(shí)踐中，相關(guān)科室、臨床必須要遵循量入為出、一品雙規(guī)的原則，依靠醫(yī)院信息系統(tǒng)來(lái)督促各個(gè)臨床科室、藥房及靜配中心嚴(yán)格審核處方，注意要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)輔助用藥的種類、療程、用法和劑量，避免出現(xiàn)過(guò)度用藥及重復(fù)用藥的情況，發(fā)揮信息管理系統(tǒng)動(dòng)態(tài)化、實(shí)時(shí)性的監(jiān)控優(yōu)勢(shì)，這對(duì)促進(jìn)科學(xué)用藥、合理用藥的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)具有積極地作用。

(三)對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者進(jìn)行輔助用藥培訓(xùn)

通過(guò)組織有關(guān)輔助用藥知識(shí)的講座，院例會(huì)傳達(dá)以及藥師去臨床等形式，增強(qiáng)對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員的用藥規(guī)范和輔助用藥知識(shí)培訓(xùn)；政府及其相關(guān)醫(yī)療行政部門要繼續(xù)出臺(tái)輔助用藥規(guī)范的相關(guān)政策文件，擴(kuò)大對(duì)社區(qū)的用藥知識(shí)宣傳的范圍，注重對(duì)基層人員的宣傳培訓(xùn)，提高普通群眾對(duì)藥物的知曉率，降低不良反應(yīng)，同時(shí)還可以監(jiān)督醫(yī)師的不合理用藥行為，從而降低醫(yī)患糾紛或藥患糾紛的發(fā)生。

改變臨床藥劑師在給藥過(guò)程中對(duì)給藥的唯一責(zé)任和審查方式，使得臨床藥劑師在合理合規(guī)使用輔助用藥中發(fā)揮不可忽略的作用。藥劑師的專項(xiàng)審查是針對(duì)該專業(yè)的藥物進(jìn)行的。作為職能部門管理的擴(kuò)展，臨床藥劑師可以在臨床醫(yī)生用藥的安全性和準(zhǔn)確性方面發(fā)揮更大的作用。臨床醫(yī)生和臨床藥劑師的工作可以深入融合，以使患者用藥更安全[6]。■