現(xiàn)階段醫(yī)保基金主要支付方式及其利弊分析

濱州市人民醫(yī)院

引言

醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)療保障制度改革的關(guān)鍵步驟?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分，是有一種涉及政府制定并參與、由用人單位和參保人員共同參加的社會(huì)保險(xiǎn)制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度中的基本醫(yī)療保障水平是根據(jù)財(cái)政、用人單位和參保人員的承受能力來確定的，它具有廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性的特點(diǎn)。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高及政府和相關(guān)研究領(lǐng)域的日漸重視，以及為實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)而建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)。

國務(wù)院決定自2007年起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)開展試點(diǎn)工作，探索性實(shí)施和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，在日后逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度[1]。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)自2007年開始試點(diǎn)工作，在2010年從全國鋪展開。自工作開展以來取得了顯著的效果，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面不斷擴(kuò)大，參保人數(shù)也逐年穩(wěn)步增長。國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，到目前為止，受全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的人數(shù)已經(jīng)達(dá)到13.5億人，占全國總?cè)藬?shù)的97%。已經(jīng)有2.8萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，其中包括85%以上的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院、50%以上的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院和10%以上的基層定點(diǎn)醫(yī)院。在全國已經(jīng)有424.6萬人采用直接結(jié)算的跨省異地就醫(yī)，其中有599.7億元的相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)?；鸪袚?dān)。在貧困人口中，農(nóng)村建檔立卡人群的報(bào)銷比例已經(jīng)達(dá)到80%，因病致貧、返貧人口由2014年的2850萬人減少到100多萬人。

近年來，參保人員在參保、繳費(fèi)、結(jié)算工作上利用信息化、智能化手段，比如利用通過手機(jī)客戶端、微信公眾號(hào)備案，通過移動(dòng)支付手段參保、繳費(fèi)，并且開通全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)進(jìn)行異地報(bào)銷等醫(yī)保公共管理服務(wù)的不斷優(yōu)化，醫(yī)療保障能力越來越堅(jiān)實(shí)，城鎮(zhèn)居民的體驗(yàn)不斷改善，滿意度不斷提升，醫(yī)保改革所帶來的獲得感不斷增強(qiáng)。目前，我國已建立起世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障體系，為全國人民提供保障服務(wù)占全球人口約19%，是人類發(fā)展史上醫(yī)保改革的奇跡。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷健全，不但滿足了人民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求，而且切實(shí)減輕了人民群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，全國人民的健康水平顯著提升。

隨著全民醫(yī)保時(shí)代的到來，人民對(duì)健康的需求逐步提高，參保人員的就醫(yī)需求逐年增加，醫(yī)保基金支付的增長比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到醫(yī)療費(fèi)用的增長速度，醫(yī)保基金的支付壓力逐步加大[2]。醫(yī)保主管部門為保障廣大參?；颊呃妫S護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，進(jìn)行了全方位多角度的改革，醫(yī)?；鹬Ц斗绞降母母锞褪瞧渲械囊环矫?。通過制定醫(yī)?；鸲喾N支付方式，適應(yīng)各類參保人員的需要，確保參保人員享受待遇最大化和醫(yī)院公益性有保障[5]。

一、現(xiàn)階段醫(yī)?；鹬Ц斗绞降闹饕獛追N形式及其存在的利弊

（1）按項(xiàng)目付費(fèi)：一種比較簡單傳統(tǒng)的醫(yī)保基金支付方式，也是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算最早最普遍使用的支付方式，按照醫(yī)院為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的一定比例支付費(fèi)用的結(jié)算方式，屬于后付制，支付風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)[3]。優(yōu)點(diǎn)：醫(yī)護(hù)人員能充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)特征，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿足病人就醫(yī)需求。缺點(diǎn)：易出現(xiàn)過度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。

（2）按照人頭定額付費(fèi)：首先由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定每位住院人次的支付標(biāo)準(zhǔn)，然后醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次向醫(yī)院提供醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院收入隨病人數(shù)量的增加而增加，屬于后付制，支付風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)院[4]。優(yōu)點(diǎn)：結(jié)算方式簡單，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的容易掌握，也能促使醫(yī)院主動(dòng)控制成本，開展健康管理。缺點(diǎn)：能促使醫(yī)院減少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，從而降低服務(wù)質(zhì)量，病人滿意度不高，分解住院，易出現(xiàn)推諉重病人現(xiàn)象[5]。

（3）按病種定額付費(fèi)：又稱按照疾病分類編碼定額付費(fèi)，是根據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)將住院病人的疾病診斷進(jìn)行相關(guān)分組，充分利用醫(yī)保信息系統(tǒng)和公立醫(yī)院病案信息數(shù)據(jù)，在合理分組和據(jù)實(shí)測算基礎(chǔ)上與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，確定醫(yī)保病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院付費(fèi)，支付風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)院[6]。優(yōu)點(diǎn)：激勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)控制成本，能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化管理。缺點(diǎn)：確定疾病分類，制定支付標(biāo)準(zhǔn)比較復(fù)雜，技術(shù)要求高，難度大。對(duì)病情復(fù)雜參保患者綜合治療、手術(shù)治療合并治療參保患者，因醫(yī)保只按疾病主要診斷付費(fèi)，其他治療盡管醫(yī)院付出醫(yī)療成本，但得不到相關(guān)補(bǔ)償，造成醫(yī)院病種定額超支，存在分解住院現(xiàn)象。

（4）按照床日付費(fèi)：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先確定住院床日支付標(biāo)準(zhǔn)，按照病人實(shí)際住院天數(shù)向醫(yī)院付費(fèi)，每次醫(yī)保支付費(fèi)用與病人實(shí)際住院費(fèi)用無關(guān)，醫(yī)院承擔(dān)支付風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)點(diǎn)：能夠激勵(lì)醫(yī)院控制住院天數(shù)和治療費(fèi)用[7]。缺點(diǎn)：醫(yī)院為保證利益不受影響，延長病人住院天數(shù)。

（5）按照病種分值付費(fèi)：病種分值約束住院總費(fèi)用，病種分值約束醫(yī)院報(bào)銷費(fèi)用[3]。按照國際疾病編碼對(duì)不同疾病賦予一定的分值，每季度計(jì)算分值價(jià)格，乘以醫(yī)院救治病人的分值總額付費(fèi)，支付風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)院。優(yōu)點(diǎn)：促進(jìn)主動(dòng)醫(yī)生控制成本。缺點(diǎn)：拒絕收治病情較復(fù)雜病人或?yàn)槲催_(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)病人辦理出院現(xiàn)象。

（6）總額預(yù)付制：由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)商確定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)未來一年的醫(yī)保支付總額。在支付費(fèi)用時(shí)，不論醫(yī)院實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出多少，都以這個(gè)協(xié)商定額作為支付最高支付限度，支付風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)院。優(yōu)點(diǎn)：能激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)控制醫(yī)療成本，簡化醫(yī)保管理流程，減少醫(yī)保管理費(fèi)用[8]。缺點(diǎn)：醫(yī)保支付總額很難精確制定，總額使用完后出現(xiàn)拒收病人現(xiàn)象[9]。

二、醫(yī)院醫(yī)保管理部門的針對(duì)策略

醫(yī)院醫(yī)保管理部門針對(duì)上述不同付費(fèi)方式，最主要應(yīng)對(duì)方式就是控制醫(yī)院服務(wù)成本。在保證醫(yī)療安全的前提下，嚴(yán)格按照診療規(guī)范，合理診療、合理檢查、合理用藥。在日常工作中需要多部門聯(lián)動(dòng)，形成合力，主要開展以下幾項(xiàng)工作：

（1）醫(yī)保辦加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)，公示醫(yī)保藥品目錄、自費(fèi)診療目錄、自費(fèi)耗材目錄，對(duì)應(yīng)醫(yī)保編碼，做好藥品醫(yī)保標(biāo)識(shí)；定期公示醫(yī)保考核指標(biāo)：病歷審核情況、醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌比例、定額病種結(jié)算情況；向臨床醫(yī)技、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥學(xué)部、設(shè)備科、財(cái)務(wù)科反饋醫(yī)保主管部門審核情況，組織醫(yī)保專家選取重點(diǎn)科室典型病種進(jìn)行病例點(diǎn)評(píng)，指導(dǎo)臨床科室進(jìn)行整改。

（2）質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織各科室臨床路徑模板的制定、修改，符合路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者必須進(jìn)入路徑管理；嚴(yán)格制定臨床路徑外項(xiàng)目的審批使用權(quán)限，通過制定臨床路徑入徑比例規(guī)范病種治療。

（3）藥學(xué)部采取措施鼓勵(lì)醫(yī)師按照先甲類后乙類、先使用口服制劑后使用注射制劑、先常釋后緩（控）釋劑型等用藥原則選擇藥品，鼓勵(lì)藥師在調(diào)配藥品時(shí)應(yīng)首先選擇同種藥品中療效相當(dāng)價(jià)格較低的使用。藥品目錄中最小分類下的同類藥品疊加使用需提供充足證據(jù)。加強(qiáng)藥占比等指標(biāo)管理，嚴(yán)格按照合理用藥標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)管控藥品使用，對(duì)醫(yī)保主管部門審核反饋的不合理用藥，進(jìn)行重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)，指導(dǎo)臨床合理使用[10]。

（4）設(shè)備科嚴(yán)格按照醫(yī)保要求合理采購使用衛(wèi)生材料及高值耗材，做好標(biāo)識(shí)規(guī)范使用，引導(dǎo)臨床科室優(yōu)先選用療效相當(dāng)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉耗材；控制耗占比及自費(fèi)和不允許收費(fèi)耗材使用；新進(jìn)高值醫(yī)用耗材使用前，應(yīng)持相關(guān)部門批文到醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室備案；加強(qiáng)醫(yī)保反饋耗材使用問題督導(dǎo)檢查整改。

三、討論

（1）加強(qiáng)管理，各職能科室各負(fù)其責(zé)、密切配合[11]。通過對(duì)病種定額結(jié)算分析，從105個(gè)病種到現(xiàn)在160個(gè)病種付費(fèi)，醫(yī)院的運(yùn)行基本達(dá)到健康發(fā)展。從單純追求次均住院費(fèi)用增長，回歸到提高醫(yī)務(wù)性收入占比，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)改要求“騰籠換鳥”的初衷。期間與國家一系列政策的配套實(shí)施關(guān)密系切，藥品通過“4+7”帶量采購，取消耗材加成，實(shí)現(xiàn)零差價(jià)，參照“煙臺(tái)-青島-淄博-濰坊-威海五市帶量采購”，既讓患者用上了質(zhì)量可靠的通過國家一致性評(píng)價(jià)的放心藥和耗材，又減輕了患者負(fù)擔(dān)，極大地增加了患者的幸福感。由于這種付費(fèi)方式只是按照主要診斷付費(fèi)，導(dǎo)致其他疾病輔助治療，盡管醫(yī)院付出醫(yī)療成本得不到醫(yī)保基金保障，造成病種超定額扣費(fèi)的主要原因，也給臨床醫(yī)療工作帶來極大困惑。按病種定額付費(fèi)，實(shí)際執(zhí)行結(jié)果來看就是進(jìn)行總額控制。從運(yùn)行開始到現(xiàn)在，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)付率是逐年降低趨勢(shì)。

（2）按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷完善，總結(jié)各種付費(fèi)方式利弊，一種更合理的DRGs付費(fèi)模式，這種方式更加符合政府、患者、醫(yī)院等各個(gè)主體的利益需求，并有助于促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療質(zhì)量的平衡發(fā)展，故成為現(xiàn)階段醫(yī)保付費(fèi)方式改革的重要方向。DRGs付費(fèi)模式對(duì)疾病嚴(yán)重程度，疾病復(fù)雜性等因素，又兼顧了醫(yī)療需求、醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度等問題，DRGs付費(fèi)模式的應(yīng)用本質(zhì)上是將醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了一種捆綁，二者之間形成風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，這種方式有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本降低成本、不斷優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)整體醫(yī)療費(fèi)用的控制[12]。DRGs是一種根據(jù)疾病診斷來進(jìn)行分組付費(fèi)的付費(fèi)方式。詳細(xì)的說，根據(jù)一個(gè)患者的年齡、性別、手術(shù)項(xiàng)目、并發(fā)癥、住院時(shí)間、診斷內(nèi)容、治療結(jié)果等因素將疾病分為若干診斷組，各個(gè)不同診斷組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)談判決定，醫(yī)院與病人結(jié)算之后，再由醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)院結(jié)算。

（3）對(duì)多發(fā)性惡性腫瘤早診治早篩查。將基金效能從“治大病”調(diào)整為“治初病”。確定一定年齡范圍，經(jīng)過問卷篩查和資格審查確定為高危人群的參保人員，選擇發(fā)病率高、易診察發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤列入早診早治篩查范圍，醫(yī)?；鸾o予一定比例報(bào)銷，減輕患者負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)?；穑岣呋鸬氖褂眯?。

（4）推行“日間病房”改革。對(duì)血液透析患者、惡性腫瘤放化療患者等，立足于人性化醫(yī)保管理理念，患者需要治療時(shí)在醫(yī)院接受治療，允許治療結(jié)束后回家休養(yǎng)，醫(yī)院按照實(shí)際占用床日半價(jià)收取床位費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，定期辦理結(jié)算，既方便了患者，有提高醫(yī)院床位使用率。

（5）科學(xué)考核與評(píng)價(jià)。為確保順利實(shí)施DRGs付費(fèi)改革，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一套科學(xué)全面的績效指標(biāo)體系，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)覆蓋面、醫(yī)療服務(wù)整體技術(shù)難易程度、急危重病例救治能力等方面進(jìn)行科學(xué)考核與評(píng)價(jià)[13]。國家相關(guān)部門要加快信息化系統(tǒng)建設(shè)，結(jié)合我國臨床實(shí)際情況來進(jìn)行相關(guān)疾病和手術(shù)（操作）編碼庫的修訂與完善工作，并制定與其相配套的信息質(zhì)量管理系統(tǒng)。醫(yī)院必須加強(qiáng)病案編碼人員隊(duì)伍培養(yǎng)，打造一支既了解DRGs內(nèi)涵又熟練掌握DRGs流程的管理人才隊(duì)伍，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)人財(cái)物等醫(yī)療資源的合理配置使用。加強(qiáng)疾病分類編碼質(zhì)量控制，積極引進(jìn)、培訓(xùn)專業(yè)人員，把好人員素質(zhì)關(guān)，盡快建立一支信息化強(qiáng)、編碼水平較高的病案管理員隊(duì)伍，為DRGs付費(fèi)模式的實(shí)施提供高層次管理人才支持。構(gòu)建以DRGs付費(fèi)模式為主，其他付費(fèi)模式為輔的復(fù)合型付費(fèi)方式，促進(jìn)我國醫(yī)療保障事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。

（6）各地還建立健全醫(yī)療救助制度，全面實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助，對(duì)符合條件的城鄉(xiāng)居民和大病患者政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用給予補(bǔ)貼。首先發(fā)揮基本醫(yī)療保障主體作用。國家通過普遍性財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，以及對(duì)個(gè)人參保繳費(fèi)有困難的給予額外補(bǔ)貼等形式，建立了覆蓋城鄉(xiāng)非就業(yè)人口和農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確保應(yīng)保盡保。目前一些地方還對(duì)部分門診大病參照住院進(jìn)行管理支付，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。其次提高大病保險(xiǎn)保障能力。2019年，國家普惠性提高大病保險(xiǎn)待遇水平，統(tǒng)一并降低大病保險(xiǎn)起付線，明確按照上年人均可支配收入的50%確定，將政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例由50%提高到60%。同時(shí)，大病保險(xiǎn)對(duì)貧困人口實(shí)施精準(zhǔn)傾斜支付政策，起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并取消封頂線。第三夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能。為進(jìn)一步編密織牢醫(yī)療托底保障安全網(wǎng)，各地在做好資助困難群眾參保的同時(shí)，穩(wěn)步拓展救助對(duì)象范圍，加大重特大疾病救助力度，減輕貧困患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。目前，低保對(duì)象、特困人員、農(nóng)村建檔立卡貧困人口等救助對(duì)象政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用在年度救助限額內(nèi)救助比例普遍達(dá)到70%以上，多數(shù)地方已取消特困人員救助起付線，年度住院救助限額普遍達(dá)到3萬元-5萬元，其中北京、上海、重慶等地超過8萬元。

結(jié)語

在基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的環(huán)節(jié)中，醫(yī)保支付是非常重要的一部分，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置必不可少的工具。而醫(yī)保支付方式改革，則在醫(yī)療服務(wù)的供給側(cè)改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理等方面上有著非常重要的作用，可以幫助國家不斷完善醫(yī)療服務(wù)，更好的提高人民就醫(yī)的滿意度，更好的保障人民的健康。