劉緒銀主任醫(yī)師從膜絡(luò)論治缺血性中風(fēng)經(jīng)驗

古詩琴 劉李玟韜 雷霆 劉緒銀

〔摘要〕 劉緒銀主任醫(yī)師基于經(jīng)典理論提出膜府系統(tǒng)學(xué)說，認為膜府系統(tǒng)是體內(nèi)氣血津液輸布之通道，膜絡(luò)一體，膜府系統(tǒng)之絡(luò)脈、腠理、玄府是氣血精津交換之所。腦絡(luò)是膜府系統(tǒng)在腦內(nèi)的終端組織。膜府系統(tǒng)郁滯，膏濁痰濕內(nèi)積，壅滯膜府腦絡(luò)，導(dǎo)致腦絡(luò)不暢是缺血性中風(fēng)的核心病機病理。腦絡(luò)不暢則腦內(nèi)氣血津液交換不利而為瘀為痰濕，痰濕、瘀蘊結(jié)則釀毒化熱，進一步損傷腦絡(luò)腦髓。治以疏達膜府腦絡(luò)、化痰祛瘀、通絡(luò)開閉為基本法則，藥選辛苦芳香與蟲類為主，制定基本方葛菖四蟲通閉散，結(jié)合既往病史、病因病邪、動態(tài)病機病理（證）、主要癥征加減，分風(fēng)中經(jīng)絡(luò)、痰火上擾、氣虛血瘀、痰濁壅阻、毒損腦髓、瘀水互結(jié)、內(nèi)閉外脫、陰虛陽亢、髓海不足、腦氣郁滯等證候論治，形成了病-因-證-癥（征）結(jié)合論治的模式。

〔關(guān)鍵詞〕 缺血性中風(fēng);膜府系統(tǒng);疏達膜府;化痰祛瘀;通絡(luò)開閉;葛菖四蟲通閉散;劉緒銀

〔中圖分類號〕R255.2? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.10.027

Experience of Chief Physician Liu Xuyin's Membrane and Collaterals Theory in the

Treatment of Ischemic Stroke

GU Shiqin1， LIU Liwentao2， LEI Ting1， LIU Xuyin3*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Chngsha， Hunan 410208， China; 2. Zhuhai Fifth People's Hospital， Zhuhai， Guangdong 519055， China; 3. Xinshao County Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xinshao， Hunan 422900， China）

〔Abstract〕 Chief physician Liu Xuyin proposed the Mo-Fu system based on the classical theory. He thinks Mo-Fu system is the channel for transporting Qi， blood and body fluid in the body， membrane and collaterals are a whole， collaterals， Couli and Xuanfu of Mo-Fu system are the place for exchanging of Qi， blood， essence and fluid. Cerebral collaterals are the terminal tissue of the Mo-Fu system in the brain. Mo-Fu system stagnation， ointment turbid phlegm dampness accumulation blocking Mo-Fu and cerebral collaterals is the core pathogenesis and pathology of ischemic stroke. If the brain collaterals are not smooth， the exchange of Qi， blood and body fluid in the brain is unfavorable， and it is easy to form blood stasis and phlegm dampness. The accumulation of phlegm dampness and blood stasis will brew poison and heat， and further damage the brain collaterals and brain marrow. Ischemic stroke takes dredging the Mo-Fu and brain collaterals， resolving phlegm and removing blood stasis， dredging collaterals and opening orifices as the basic treatment principle. The drugs are mainly aromatic insects. Gechang Sichong Tongbi Powder is as the basic formula， combined with past medical history， the etiology and pathogenic factors， dynamic pathogenesis （syndrome） and the addition and subtraction of main symptoms. It is divided into meridians and collaterals in wind， disturbance of phlegm and fire， Qi deficiency and blood stasis， obstruction of phlegm and turbidity， toxic damage to brain marrow， interlaced of blood stasis and water， internal closure and external detachment， Yin deficiency and Yang hyperactivity， deficiency of marrow sea， brain Qi stagnation and other syndromes， forming a model of disease-evil-syndrome-symptom （sign） combination.

〔Keywords〕 ischemic stroke; Mo-Fu system; dredging the Mo-Fu; resolving phlegm and removing blood stasis; dredging collaterals and opening orifices; Gechang Sichong Tongbi Powder; Liu Xuyin

中醫(yī)缺血性中風(fēng)即西醫(yī)缺血性腦卒中（腦梗死），是腦部血液供應(yīng)障礙引起的局部腦組織發(fā)生缺血缺氧、軟化甚至壞死的腦血管疾病，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高的特點。全球疾病負擔(dān)研究（global burden of disease study， GBD）數(shù)據(jù)顯示，中國缺血性腦卒中患病率整體呈上升趨勢，2005-2019年間由1 044/10萬上升至1 256/10萬[1]。中國國家卒中登記（china national stroke registry）數(shù)據(jù)顯示，2007-2008 年中國18歲及以上首次發(fā)生腦梗死者3個月、6個月和1年的復(fù)發(fā)率分別為 10.9%、13.4%、14.7%[2]。中國慢性病前瞻性研究（china kadoorie biobank）對2004-2008年納入的35～74歲無腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史的489 586名社區(qū)居民長達9年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，新發(fā)腦卒中80%為腦梗死，腦梗死5年復(fù)發(fā)率為41%[3]。

劉緒銀主任醫(yī)師師從國醫(yī)大師張學(xué)文、路志正等教授，系國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項目“龍山藥王醫(yī)藥文化”代表性傳承人，對中風(fēng)治療具有獨特見解。劉老師認為缺血性中風(fēng)的核心病機病理為膜絡(luò)郁滯、痰濕瘀阻滯腦絡(luò)，治以疏達膜府腦絡(luò)、化痰祛瘀開竅為基本法則，以葛菖四蟲通閉散為基本方，結(jié)合病因病邪、動態(tài)病機（證）、癥征加減變化，形成了病-因-證-癥（征）四聯(lián)論治的診療模式，臨床療效佳。筆者有幸?guī)煆氖淘\，獲益良多，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 病機以膜府郁滯、痰濕瘀血阻滯腦絡(luò)為核心

劉老師長期致力中醫(yī)經(jīng)典研究，基于經(jīng)典理論及歷代醫(yī)家思想，提出膜府系統(tǒng)學(xué)說[4]。劉老師認為膜府系統(tǒng)是由三焦、膜、絡(luò)脈（孫絡(luò)）、腠理、玄府構(gòu)成的內(nèi)連臟腑，外達官竅肌膚的相互貫通的系統(tǒng)。三焦即膜，絡(luò)脈分布膜上，膜絡(luò)一體，腠理、玄府是絡(luò)脈的終端結(jié)構(gòu)，絡(luò)脈、腠理、玄府是氣血精津交換之所[5]?！端貑枴庋ㄕ摗吩疲骸皩O絡(luò)三百六十五穴會……以通營衛(wèi)?！薄督饏T要略·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈》云：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注?！薄额惤?jīng)·經(jīng)絡(luò)類》云：“表里之氣，由絡(luò)以通，故以通營衛(wèi)?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》云：“腠理者，在外膚肉之紋理，在內(nèi)藏府募原之肉理，衛(wèi)氣所游行出入之理路也?！薄端貑栃C原病式·六氣為病》云：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門，謂泄氣之門也;一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也;一名鬼神門者，謂幽冥之門也;一名玄府者，謂玄微府也?！蹦じ到y(tǒng)根于胃。胃受納腐熟和脾轉(zhuǎn)輸?shù)乃戎⒔蛞和ㄟ^三焦收集轉(zhuǎn)輸于絡(luò)脈，經(jīng)絡(luò)脈滲灌脈中，然后由脈之主干又轉(zhuǎn)輸絡(luò)脈，經(jīng)絡(luò)脈轉(zhuǎn)輸至腠理、玄府，經(jīng)腠理、玄府滲灌藏腑系統(tǒng)（器官組織），以發(fā)揮溫煦潤養(yǎng)器官組織的作用。經(jīng)器官組織氣化作用后的氣血津液經(jīng)腠理、玄府滲灌絡(luò)脈，由絡(luò)脈轉(zhuǎn)輸至脈之主干中，經(jīng)脈之主干轉(zhuǎn)輸膜府系統(tǒng)，其糟粕經(jīng)腠理玄府及腸道與下焦、尿道排出體外，如此循環(huán)往復(fù)則升降出入不息，生命活動正常[5]。

膜府系統(tǒng)能屏蔽氣血濁氣，約束其運行。水谷經(jīng)脾胃氣化作用所生成的精微物質(zhì)（清陽之氣、營衛(wèi)之氣）通過膜府系統(tǒng)之中、上二焦轉(zhuǎn)輸全身以溫煦濡養(yǎng)機體，其糟粕（濁陰之氣）通過腸道與下焦、尿道排出體外，所謂“清陽出上竅，濁陰出下竅”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）。清濁分行，各行其道，取決于膜，膜屏蔽濁氣，以防濁氣上逆?！镀諠健ぞ硪弧吩疲骸半跽?，革也，自心肺之下有膜，與脊脅腹周回相著如幕，以遮蔽濁氣，不上熏于心肺?！薄端貑栕R·瘧論篇》云：“膜本取義于帷幕之幕，膜間薄皮，遮隔濁氣者，尤幕之在上，故謂之幕，因從肉作膜?！?/p>

《靈樞·衛(wèi)氣》云：“頭有氣街……止之于腦?！薄鹅`樞·邪氣藏府病形》云：“首面與身形也，屬骨連筋，同血合于氣耳……十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅?！薄墩f文》曰：“街，四通道也。”腦為氣街，腦絡(luò)是氣血匯聚交換場所。劉老師認為腦絡(luò)是膜府系統(tǒng)在腦內(nèi)的終端組織，腦絡(luò)暢通則氣血津液方可運行不休。氣血精津通過腦絡(luò)外滲以滋養(yǎng)腦髓，腦中氣血精津液又通過腦絡(luò)灌脈中經(jīng)膜府系統(tǒng)而轉(zhuǎn)輸藏腑系統(tǒng)，如此循環(huán)往復(fù)，以維持腦內(nèi)正常氣血津液交換。以腦絡(luò)為核心的腦內(nèi)氣血精津交換類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦微循環(huán)。外感邪毒，或長期過食肥甘厚味、煙酒、辛辣，或長期情志不遂、悲傷思憂郁怒過度，或勞倦過度，或房帷不慎，導(dǎo)致藏腑氣化異常而水谷腐熟運化失常為膏濁。膜府氣機不利則津液輸布障礙為痰濕，膏濁、痰濕流竄壅滯膜府系統(tǒng)則膜府膜絡(luò)郁滯，膜府膜絡(luò)氣血津液運行澀滯而為瘀血、痰濕。一則膏濁、痰濕、瘀血隨氣而動，可經(jīng)膜府系統(tǒng)上壅腦絡(luò)，積羈黏附腦絡(luò)則腦絡(luò)曲澀變性，表現(xiàn)為硬化、斑塊、迂曲，導(dǎo)致腦絡(luò)氣血津液淤積，留而不去;二則膜府膜絡(luò)郁滯，氣血津液不能正常上輸于腦，導(dǎo)致腦缺血。此時，若遇氣候聚變，外感寒邪而收斂凝滯血脈，外感濕邪而黏滯血脈，或外感熱邪而煎灼津血，或外感風(fēng)邪而引動痰濁瘀血，或情志不遂而氣郁及血，或勞累耗氣而行血無力，或過食肥甘而痰濁內(nèi)盛，或過食煙酒辛辣化火而煎血煉津，或惱怒動氣而氣機逆亂，則痰濕、膏濁、瘀血進一步加重，上壅腦絡(luò)則腦絡(luò)閉阻，發(fā)為缺血性中風(fēng)[6]。誠如《醫(yī)學(xué)綱目·風(fēng)證辨異》所言：“中風(fēng)皆因脈道不利，氣血閉塞也。”中風(fēng)之后，因腦絡(luò)閉阻則腦內(nèi)氣血精津交換障礙，一則氣血精津不能外滲以滋養(yǎng)腦髓導(dǎo)致腦髓缺血性改變;二則血滯為瘀，津停為水，水聚成痰，表現(xiàn)為腦水腫。痰水瘀血交加，羈留腦內(nèi)則進一步加重腦絡(luò)閉阻。痰瘀壅塞于腦致元神失用、清竅閉塞，表現(xiàn)為言語不利、神志昏妄、譫語、目光呆滯、偏癱等。痰瘀搏結(jié)日久則化熱釀毒，熱盛則生風(fēng)，熱煎血則瘀，熱煉津則為痰，表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐痰涎、頸項強直、四肢抽搐，形成惡性循環(huán)，則病情不斷加重，危及生命[6]。《素問玄機原病式·六氣為病》云：“玄府者，無物不有，人之藏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識，能為用者，皆由升降出入之通利也。有所閉塞者，不能為用也。若目無所見、耳無所聞、鼻不聞臭、舌不知味、筋痿骨痹、齒腐、毛發(fā)墮落、皮膚不仁、腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也。各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重也。”

2 治以疏達膜府、化痰祛瘀、通絡(luò)開閉為法則

整體恒動的辨證論治是一個系統(tǒng)工程，是對疾病的整個診療方案的決策，有治因、治病、治證、治癥（征）4個不可分割的有機聯(lián)系的層次。如《傷寒論》分太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、厥陰病、少陰病，“辨……病脈證并治法”。初起之太陽傷寒以麻黃為主藥和麻黃湯為主方，太陽中風(fēng)以桂枝為主藥和桂枝湯為主方，然后在此基礎(chǔ)上“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”（《傷寒論·辨太陽病脈證并治》），這實際上是病、因、證、癥（征）結(jié)合論治。徐靈胎在《蘭臺軌范》序言中針對“時醫(yī)不考病源，不辨病名，不知經(jīng)方，不明法度也”的現(xiàn)象，提出“欲治病者，必先識病之名，能識病名而后求其病之由生，知其所由生又當(dāng)辨其生之因各不同，而癥狀所由異。然后考其治之法，一病必有主方，一方必有主病”。劉老師認為任何疾病都有自身的核心病因病機病理，證、候、癥、征是核心病機病理動態(tài)表現(xiàn)，即核心病理演變的結(jié)果，有病始有證、癥、征，故治療必須病、因、證、癥（征）結(jié)合。

劉老師治療缺血性中風(fēng)以病機病理為核心，病、因、證、癥（征）結(jié)合。治病是針對核心病機病理確定基本法則與方藥。治因是根據(jù)核心病因立法選方遣藥，所謂“必伏其所主，而先其所因”（《素問·至真要大論》）?！毒霸廊珪し秋L(fēng)》云：“時人所謂中風(fēng)證也，此證多見卒倒，卒倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風(fēng)寒所致?！眲⒗蠋熣J為內(nèi)傷積損是中風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵原因。內(nèi)傷積損主要是膏濁、痰濕、血瘀、絡(luò)絀等，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)引起腦卒中的危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、高黏滯血癥、心臟病、腦動脈硬化等?，F(xiàn)代研究表明，這些疾病都不同程度地存在中醫(yī)的痰濕、膏濁、瘀血、絡(luò)絀等病理變化[7-9]。故治病治因是解除脈絡(luò)絀澀，化痰降濁，活血化瘀，通絡(luò)開閉，以暢通腦絡(luò);治證是根據(jù)中風(fēng)病理演變過程中不同階段的病理變化狀態(tài)論治;治癥（征）是根據(jù)主要癥（征）選擇針對性藥物。

劉老師基于缺血性中風(fēng)是因膜府郁滯，痰濕膏濁瘀血壅滯腦絡(luò)所致，故治以疏達膜府、化痰祛瘀、通絡(luò)開閉為基本法則?！端貑枴吩疲骸帮L(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦;以甘緩之，以辛散之”（《至真要大論》），“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”（《陰陽應(yīng)象大論》）?！澳I苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液通氣也”（《素問·藏氣法時論》），《靈樞》曰“辛走氣”（《九針論》），“辛入于胃，其氣走于上焦”（《五味》）。張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》曰：“辛與上焦之氣俱行于表陽，則開發(fā)皮腠而汗出?！毙廖端幠苄袣饣钛陨⒂魷そj(luò)，開腠理、行津液以發(fā)散停聚膜府之水濕?？辔端幠苡啃挂韵職饨的妗a停聚膜府之水濕。蟲類藥性走竄而善祛瘀通絡(luò)。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“凡蟲蟻皆攻，無血者走氣，有血者走血”（《痘》），“陽氣為邪阻，清空機竅不宣?？肌吨芏Y》采藥以攻病，藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)，乃古法而醫(yī)人忽略者。今通滋腦后，心下嘔逆，厥陰見癥。久病延續(xù)，攻邪須兼養(yǎng)正”（《頭痛》）。芳香藥可辟穢化濁濕、散滯通竅。膜府腦絡(luò)以通為用，故疏達膜府當(dāng)選用辛苦芳香、輕靈活潑藥物及蟲類藥。根據(jù)國醫(yī)大師張學(xué)文教授經(jīng)驗[10-19]及既往臨床經(jīng)驗[20-21]，擬定基本方葛菖四蟲通閉散，藥用葛根、石菖蒲、郁金、膽南星、姜半夏、丹參、赤芍、川芎、全蝎、蜈蚣（去頭足，劉老師認為蜈蚣頭足毒性大，易動風(fēng)）、水蛭、生地黃、地龍、川牛膝。《讀醫(yī)隨筆》云：“夫人身之血，如胭脂然，有色有質(zhì)，可粉可淖，人血亦可粉可淖者也。其淖者，津液為之合和也。”“津亦水谷所化，其濁者為血，清者為津，以潤臟腑、肌肉、脈絡(luò)，使氣血得以周行通利而不滯者此也。凡氣血中不可無此，無此則槁澀不行矣。”故方君以辛甘性涼之葛根。《名醫(yī)別錄》云葛根“療傷寒中風(fēng)頭痛，解肌發(fā)表出汗，開腠理”。葛根味辛行氣散滯、活血化瘀，又解肌緩痙以緩解腦絡(luò)曲澀，從而疏通腦絡(luò);甘涼生津液以滑利血液、潤養(yǎng)脈絡(luò)，且開腠理以促進腦內(nèi)膜府終端氣血津液交換?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云石菖蒲“主風(fēng)寒濕痹，咳逆上氣，開心孔，補五臟，通九竅，明耳目，出音聲”。石菖蒲氣味辛香，性微溫，辛能開腠理、行津液、散郁滯、通竅，以疏達膜府、通竅開閉，并引藥、引氣血上行，且芳香化痰辟濁、開胃醒脾，以化膜府之痰濕，助膜府運化水濕，減輕腦內(nèi)痰濕。郁金味辛苦性寒，氣味芳香，開腠理、散郁滯、辟穢通竅，以疏達膜府腦絡(luò)、通竅開閉?！侗静萸笳妗吩朴艚稹捌錃庀壬闲卸⑾逻_。凡有宿血凝積及有惡血不堪之物，先于上處而行其氣。若使其邪其氣其痰其血在于膈上而難消者”。川芎味辛性溫，氣味芳香，開腠理、散郁滯、辟穢通竅，以疏達膜府、行氣通絡(luò)、通竅開閉，并引氣血與藥上行于腦，善治腦病?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云川芎“主中風(fēng)入腦頭痛，寒痹，筋攣緩急”。川牛膝味甘微苦，性平，苦能涌泄，功能逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)，利尿以滲下腦內(nèi)水濕，引氣血及痰濕膏濁下行。石菖蒲、郁金、川芎、川牛膝配伍，芳香開竅、疏達膜府、化痰活血、開閉通絡(luò)、條達上下，俱為臣藥，劉老師稱為隅藥，所謂隅藥即四隅方正之藥。臣以半夏合膽南星化痰，赤芍合川芎、丹參、生地黃活血化瘀。痰瘀久羈絡(luò)中，須用走竄搜剔之蟲類藥以祛除死血，疏通膜府腦絡(luò)，使氣血流暢。唐容川云：“動物之功利，尤甚于植物，以其動物之本性能行，而且具有攻性”（《本草問答·卷上》）。故佐全蝎、蜈蚣（去頭足）、僵蠶、地龍等蟲類藥，以搜剔絡(luò)中之痰瘀。誠如葉天士所言：“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動藥?！保ā杜R證指南醫(yī)案·痹》）腦藏元神，總眾神，散動覺之氣而司筋骨運動。中風(fēng)因痰瘀壅塞腦竅，導(dǎo)致元神失用和動覺之氣郁滯，則筋骨失主而頸項強直或妄動抽搐，全蝎、蜈蚣、水蛭、地龍又善止痙。元神失用則諸神不安，瘀血不去而新血不生，方中丹參、生地黃又活血補血、安神除煩，合赤芍、川芎則類同四物湯，活血養(yǎng)血以滋養(yǎng)腦髓。痰瘀羈久則蘊結(jié)化熱，葛根、石菖蒲、膽南星、赤芍、生地黃又性涼制熱，并制川芎、全蝎、蜈蚣、僵蠶等辛燥化熱之弊。方中川芎、川牛膝條達上下氣血，兼為使藥。全方配伍精當(dāng)，共奏疏達膜府腦絡(luò)、芳香開竅、化痰活血、開閉通絡(luò)、條達氣血、除舊生新之功，緊扣病機。此外，疏達膜府還能促進藥物運達病所，更好地發(fā)揮作用[22]。

3 辨證論治

中風(fēng)是在內(nèi)傷積損基礎(chǔ)上因各種因素誘發(fā)的，因不同因素的致病機制不同，導(dǎo)致病理變化及臨床表現(xiàn)有一定差異，故應(yīng)因、證、癥（征）結(jié)合，以基本方化裁治之。

3.1? 風(fēng)中經(jīng)絡(luò)

多見于中風(fēng)急性期和老年人患者，多發(fā)于氣候急劇變化之時。表現(xiàn)為半身不遂、言語不利、口舌歪斜、肌膚不仁、頭痛頭暈，或伴發(fā)熱惡寒，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈弦。治以祛風(fēng)化痰、通絡(luò)開閉，以基本方加薄荷、秦艽、白芷、刺蒺藜、藁本，兼陰虛加白芍、杭菊花、石斛，兼氣虛加黃芪、黨參，頭痛甚加羌活、細辛，頭暈甚加天麻、鉤藤、澤瀉。

3.2? 痰火上擾

多見于既往有高血壓、高血脂、糖尿病、高尿酸血癥者，多見于急性期，多因情志過激、過食辛辣、飲酒誘發(fā)。表現(xiàn)為半身不遂、神志恍惚或神昏，常伴顏面潮紅、口角流涎、喉間痰鳴、呼吸氣粗，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。治以清熱化痰、通絡(luò)開閉，以基本方加夏枯草、黃芩、薄荷、茵陳，兼陰虛加白芍、石斛，兼氣虛加西洋參。

3.3? 氣虛血瘀

多見于急性期和恢復(fù)期，多因勞逸過度誘發(fā)，多見于老年人和既往有糖尿病、心臟病者。表現(xiàn)為半身不遂、口舌[鍋] [口]斜、言語不利、氣短乏力、口角流涎、自汗、胸悶心悸，舌質(zhì)黯淡、舌苔白膩，脈沉細。治以益氣活血、化痰開閉，以基本方加鹿銜草、人參、黃芪，心悸加柏子仁、龍齒、牡蠣，胸悶加瓜蔞、薤白，自汗加五味子、浮小麥。

3.4? 痰濁壅阻

多見于急性期和肥胖、心臟病、高血脂癥、高尿酸血癥者，多因過食肥甘厚味、煙酒、辛辣誘發(fā)。表現(xiàn)為半身不遂、言語謇澀或意識障礙，常伴痰鳴轆轆、口角流涎、手足不溫、二便自遺，舌質(zhì)紫黯、苔白膩，脈沉滑。若痰濁化熱釀毒，常身熱、意識障礙、肢體拘急抽搐，腹脹便秘，舌紅、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治以化痰降濁、開閉通絡(luò)，以基本方加桔梗、厚樸、枳殼、瓜蔞殼、甘草、貝母、橘紅之類，痰瘀化熱釀毒加水牛角、竹茹、黃連、梔子，大便秘結(jié)加生大黃、瓜蔞仁。

3.5? 毒損腦髓

多見于急性期和并發(fā)感染者，系危重癥，多因瘀血、痰濁內(nèi)蘊釀毒所致。表現(xiàn)為發(fā)熱、譫語神昏、四肢痙攣抽搐、頸項強直、角弓反張、口角流涎、嘔吐，舌紅、苔黃膩，脈弦滑。治以清熱解毒、化痰通絡(luò)、開竅醒神，以基本方合黃連解毒湯，譫語神昏鼻飼安宮牛黃丸或牛黃清心丸、紫雪丹。

3.6? 瘀水互結(jié)

多見于急性期，因腦絡(luò)閉阻導(dǎo)致津液運行障礙所致，系危重癥。表現(xiàn)為半身不遂、口眼歪斜、神昏、肢體強直、痰鳴轆轆、口角流涎、嘔吐、神光暗淡、瞳仁固定，舌底脈絡(luò)曲張紫黯、苔膩，脈弦硬。治以活血利水、化痰通絡(luò)，以基本方加白茅根、澤瀉、車前子，嘔吐加竹茹，發(fā)熱加黃連、黃芩、梔子，高熱神昏鼻飼安宮牛黃丸或局方至寶丹。

3.7? 內(nèi)閉外脫

多見于急性期，系危癥。表現(xiàn)為昏迷、四肢厥冷、脈微欲絕。此時應(yīng)以急救為主，以開竅醒神、固脫救逆為法。故治以靜脈滴注中藥制劑為主，高熱神昏靜脈滴注清開靈注射液，痰濁壅盛靜脈滴注醒腦靜注射液，脈微欲絕靜脈滴注參麥注射液、參附注射液。神清后予湯劑口服，痰熱以基本方合黃連溫膽湯，毒熱以基本方合黃連解毒湯，氣虛以基本方加人參、黃芪、五味子，陰虛以基本方加白芍、山萸肉、杭菊花。

3.8? 陰虛陽亢

多見于恢復(fù)期，多見于既往高血壓、糖尿病、高血脂癥者。表現(xiàn)為頭痛、頭暈、心煩易怒、面紅目赤、咽干口苦、失眠多夢，舌薄黃、脈弦數(shù)等。治以滋陰潛陽、化痰通絡(luò)，以基本方加玄參、白芍、桑葚、黃精、生石決明、生珍珠母、杭菊花等。

3.9? 髓海不足

多見于恢復(fù)期與后遺癥及年老體弱者。表現(xiàn)為口眼[鍋] [口]斜、手足顫抖或肢體癱瘓萎軟無力、頭暈?zāi)垦?、耳鳴、健忘、思維遲鈍、神疲乏力等，舌黯淡，脈細弱。治以益腎補腦、化痰通絡(luò)為法，以基本方加減，偏陰虛加熟地黃、山萸肉、枸杞子、鹿角膠、鱉甲，偏陽虛加淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、仙茅等。

3.10? 腦氣郁滯

多見于中風(fēng)恢復(fù)期和后遺癥。表現(xiàn)為精神抑郁、情緒不寧、多愁善感、表情淡漠、失眠多夢，舌淡紅、苔薄白，脈弦。若郁而化火，常易燥易怒、頭痛、口苦口干、大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治以理氣通絡(luò)、解郁安神，以基本方加柴胡、白芍、香附、合歡花、薄荷。郁而化火加牡丹皮、梔子、杭菊花、鉤藤;失眠多夢加茉莉花、生酸棗仁、百合、山藥。

劉老師重視治療基礎(chǔ)病，調(diào)控血壓、血脂、血糖等，在以基本方隨證化裁論治的基礎(chǔ)上，高血壓再加鉤藤（后下）、生杜仲（劉老師認為生用性潤而潛降作用更好）、羅布麻、桑寄生、生石決明、夏枯草，高血脂再加荷葉、草決明、絞股藍，糖尿病再加桑枝、青錢柳，高尿酸加土茯苓、車前子。

5 病案舉隅

某男，88歲。2021年2月5日突發(fā)頭暈、頭痛、言語含糊、四肢乏力，7+ h入住某院治療。顱腦MRI示：左側(cè)額頂葉多發(fā)腦梗死（亞急性期），雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)陳舊性腔梗，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮。右側(cè)椎動脈細小，左側(cè)椎動脈、雙側(cè)大腦中動脈M1-M2段多發(fā)局限性變窄，雙側(cè)頸內(nèi)動脈、椎動脈及雙側(cè)大腦中動脈管壁毛糙，綜合分析符合腦動脈硬化。左側(cè)大腦后動脈發(fā)自于左側(cè)頸內(nèi)動脈（willis變異）。2021年2月7日晚請劉老師會診?？淘\：頭暈，頭痛，言語含糊，四肢乏力，左側(cè)肢體活動不利，納眠尚可，大便秘結(jié)，口干不苦。既往有高血壓病、糖尿病史。左側(cè)鼻唇溝較右側(cè)淺，舌紅、苔黃厚膩，脈弦。診斷為缺血性中風(fēng)，辨證為痰濁壅滯、腦絡(luò)瘀滯、肝陽上亢，治以疏達膜府、祛瘀化痰、通絡(luò)開閉、平肝潛陽。葛菖四蟲通閉散湯合天麻鉤藤飲加減：葛根20 g，地龍、僵蠶、郁金、石菖蒲、赤芍、川芎、白術(shù)、天麻（蒸兌）各10 g，法半夏8 g，鉤藤15 g（后下），生石決明30 g（先煎），蜈蚣2條（去頭足），生杜仲、瓜蔞仁各20 g，柏子仁15 g，川牛膝12 g，生姜3片（約15 g），大棗3枚。5服，日1服，水煎2次，混勻，分早、中、晚餐前或餐后1 h服。

2021年2月10日二診（微信聯(lián)系）：患者服用1服后頭暈、頭痛、肢體乏力等好轉(zhuǎn)。2月8日出院。3服后無頭痛，稍覺頭暈，肢體活動顯著好轉(zhuǎn)，大便通。原方去柏子仁，加全蝎4 g（研末，沖服），澤瀉10 g，茯苓15 g，膽南星6 g，甘草6 g，5服，煎服法同前。

2021年2月17日三診：已下床行走，活動自如，稍頭暈、煩躁，小便多，舌稍黯、苔白，脈弦。原方去葛根、生石決明、瓜蔞仁、茯苓，加白芷8 g，生地黃15 g，百合20 g，山萸肉20 g，金櫻子15 g，5服，煎服法同前。

按：患者年老體衰，藏腑氣化失調(diào)，膜府系統(tǒng)輸布不利，導(dǎo)致膏濁痰濕內(nèi)蘊化熱，陰虛陽亢，從而產(chǎn)生高血壓病、糖尿病。病久而膏濁痰濕內(nèi)積不去，壅滯黏附膜府腦絡(luò)則腦絡(luò)不利。適逢寒風(fēng)之際，寒?dāng)棵}絡(luò)，風(fēng)引動痰濁上壅腦絡(luò)，導(dǎo)致腦絡(luò)瘀滯，氣血津液無以上行于腦以濡養(yǎng)腦髓，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致缺血性中風(fēng)。故治以葛菖四蟲通閉散加減，以疏達膜府、祛瘀化痰、通絡(luò)開閉。因肝陽上亢加天麻、鉤藤、生杜仲、生石決明平肝潛陽，大便不通加瓜蔞仁、柏子仁潤腸通便，煎加姜棗以開胃降濁、和藥，半夏合生姜及小半夏湯而善化痰濕。二診時原方奏效，故守方加減，大便已通則去柏子仁。病久入絡(luò)，血不利則為水，水聚則成痰，故加全蝎（沖服）增強祛瘀通膜絡(luò)之功，加澤瀉、茯苓滲利膜府水濕，減輕腦內(nèi)水濕以杜痰源，加膽南星化痰，加甘草既解膽南星半夏之毒，又合生姜、大棗調(diào)和脾胃、化痰。三診時大便通則去瓜蔞仁，苔白、頭痛止則陽亢平而去生石決明、葛根，加白芷通經(jīng)利竅，煩躁加生地黃、百合養(yǎng)陰安神除煩，尿多加山萸肉、金櫻子補養(yǎng)肝腎、固精縮尿。

參考文獻

[1] Global Burden of Disease Collaborative Network. Global burden of disease study 2019 （GBD 2019） results. （2020-10-17）[2021-05-07]. http：//ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool.

[2] WANG P， WANG Y， ZHAO X， et al. In-hospital medical complications associated with stroke recurrence after initial ischemic stroke： a prospective cohort study from the China National Stroke Registry[J]. Medicine （Baltimore）， 2016， 95： e4929.

[3] CHEN Y， WRIGHT N， GUO Y， et al. Mortality and recurrent vascular events after first incident stroke： a 9-year community-based study of 0.5 million Chinese adults[J]. Lancet Glob Health， 2020， 8（4）： e580-e590.

[4] 劉緒銀.基于中醫(yī)認識思維模式探討膜府系統(tǒng)的形質(zhì)：中醫(yī)膜府系統(tǒng)學(xué)說之一[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2018，38（10）：1093-1098.

[5] 劉緒銀，雷? 霆.膜府系統(tǒng)的生理初探：中醫(yī)膜府系統(tǒng)學(xué)說之二[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2018，38（12）：1359-1362.

[6] 劉緒銀，劉小軍，劉李玟韜.中醫(yī)教您防治中風(fēng)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：50-61.

[7] 張? 磊，劉迎迎，于? 杰，等.高血壓痰瘀互結(jié)證證治源流及本質(zhì)探析[J].世界中醫(yī)藥，2021，16（10）：1561-1566.

[8] 錢榮立.脂肪激素與脂肪因子在能量代謝及相關(guān)疾病發(fā)病中的作用將是本世紀研究的熱點：2005年美國糖尿病學(xué)會學(xué)術(shù)年會側(cè)記[J].中華糖尿病雜志，2005（4）：241-242，261.

[9] 劉喜明，仝小林，王朋倩.試論“膏濁”致病論[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4（12）：839-842.

[10] 張學(xué)文.中醫(yī)藥治療腦中風(fēng)的三大優(yōu)勢[J].上海中醫(yī)藥雜志，2006， 40（3）：1-2.

[11] 劉緒銀.通脈舒絡(luò)治腦梗塞：國醫(yī)大師張學(xué)文治療腦病經(jīng)驗之六[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（20）：86.

[12] 劉緒銀.通竅活血利水治腦積水：國醫(yī)大師張學(xué)文治療腦病經(jīng)驗之二[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（4）：14.

[13] 劉緒銀.清腦通絡(luò)止偏頭痛：國醫(yī)大師張學(xué)文治療腦病經(jīng)驗之四[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（18）：100.

[14] 王? 倩，范文濤，閆詠梅.國醫(yī)大師張學(xué)文教授腦病證治經(jīng)驗[J]. 新中醫(yī)，2012，44（11）：148-149.

[15] 李? 軍，史嵩海.中醫(yī)腦臟理論體系的構(gòu)建及其臨床應(yīng)用[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，36（3）：7-8.

[16] 劉緒銀，毛以林，張學(xué)文.國醫(yī)大師張學(xué)文瘀血證治思想[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，35（3）：37-40.

[17] 嚴亞鋒，白海俠，李? 軍，等.國醫(yī)大師張學(xué)文運用川芎藥對經(jīng)驗拾萃[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，10（11）：1501-1502，1506.

[18] 白海俠，嚴亞鋒，張學(xué)文.國醫(yī)大師張學(xué)文治療疑難病用藥特點探微[J].中華中醫(yī)藥雜志，2021，36（1）：186-188.

[19] 嚴亞鋒，劉緒銀，張學(xué)文，等.國醫(yī)大師張學(xué)文教授治療原發(fā)性高血壓病肝熱血瘀證用藥規(guī)律研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，37（11）：1176-1180.

[20] 周小華，李振光，劉緒銀.活血通腦湯加減治療缺血性中風(fēng)急性期84例臨床觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，3（3）：154-156.

[21] 張?zhí)m坤，過偉峰，肖? 婧，等.從葉天士“絡(luò)以通為用”學(xué)說談通絡(luò)藥物的臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志，2014，55（9）：804-805，808.

[22] 劉緒銀，雷? 霆.治病當(dāng)疏達膜府：中醫(yī)膜府系統(tǒng)學(xué)說之四[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2019，39（4）：434-440.