推拿手法治療頸型頸椎病臨床選穴配伍規(guī)律研究*

王敬一，岳 涵，李華南,2，包 安,2，譚 濤

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.國(guó)家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級(jí)實(shí)驗(yàn)室，天津 300193）

頸椎病又稱(chēng)頸肩綜合征，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，以頸肩枕部疼痛、頸部活動(dòng)受限、眩暈、上肢麻木無(wú)力、猝倒、甚至四肢癱瘓為特征[1]。臨床上根據(jù)不同的病因、癥狀和病理特點(diǎn)，可將頸椎病分為頸型、椎動(dòng)脈型、神經(jīng)根型、脊髓型、交感神經(jīng)型、食道壓迫型、混合型等[2]。其中頸型頸椎病又稱(chēng)軟組織型頸椎病，表現(xiàn)為頭、頸、肩、臂的疼痛及出現(xiàn)相應(yīng)壓痛點(diǎn)，發(fā)病基礎(chǔ)為頸項(xiàng)部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊的急、慢性損傷及椎間盤(pán)退化變性，椎體不穩(wěn)，誘因?yàn)樯眢w受風(fēng)寒之邪侵襲、疲勞、感冒、低頭時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或睡眠姿勢(shì)不恰當(dāng)，使頸部過(guò)伸或過(guò)屈，頸部某些肌肉、韌帶、神經(jīng)受到牽扯或壓迫[3]。頸型頸椎病是頸椎病的最初階段，治療及時(shí)可延緩病情進(jìn)展[4]。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，人們低頭時(shí)間與頻率日益增加，本病發(fā)病率逐年上升，且趨于年輕化[5]。多項(xiàng)研究[6-10]證實(shí)，推拿治療本病有效且副作用較小。本研究旨在通過(guò)挖掘國(guó)內(nèi)期刊已發(fā)表的關(guān)于推拿手法治療頸型頸椎病的文獻(xiàn)，探析其選穴規(guī)律及配伍特點(diǎn)，為臨床推拿治療該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 檢索建庫(kù)至2020年6月1日中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的相關(guān)期刊文獻(xiàn)，以“頸型頸椎病”＋“推拿”或“手法”或“點(diǎn)穴”或“點(diǎn)按”或“按摩”為主題檢索詞。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)（1）以推拿手法為主治療頸型頸椎病的臨床研究類(lèi)文獻(xiàn)，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及病例觀察；（2）以推拿手法為主要治療手段，可以兼有其他治療方式（針灸、藥物、理療等）；（3）文獻(xiàn)數(shù)據(jù)說(shuō)明使用推拿手法有效；（3）明確診斷為頸型頸椎病的患者；（4）描述了推拿具體選用的腧穴。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)（1）綜述、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)類(lèi)文獻(xiàn)；（2）沒(méi)有說(shuō)明具體穴位的文獻(xiàn)；（3）重復(fù)發(fā)表或重復(fù)檢出的文獻(xiàn)保留年限最近的一篇；（4）臨床病例樣本量少于10例。

1.4 數(shù)據(jù)錄入 將最終篩選的穴位處方數(shù)據(jù)錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”（V2.5）軟件并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入時(shí)腧穴名稱(chēng)統(tǒng)一參照《腧穴名稱(chēng)與定位》[11]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 數(shù)據(jù)分析 對(duì)納入的穴位處方數(shù)據(jù)進(jìn)行取穴頻數(shù)、特點(diǎn)及規(guī)律、穴位核心組合、常用組穴模式、選穴規(guī)則分析，并通過(guò)穴位組合規(guī)律的網(wǎng)絡(luò)展示圖進(jìn)一步說(shuō)明。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索情況 共檢索到文獻(xiàn)1 028篇，將檢索到的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)導(dǎo)入NoteExpress，軟件去重后獲得文獻(xiàn)422篇，閱讀文獻(xiàn)題目與摘要后，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)210篇，對(duì)納入的212篇進(jìn)行全文閱讀，最終對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的102篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析。具體文獻(xiàn)檢索流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 取穴頻數(shù)分析102篇文獻(xiàn)共涉及腧穴76個(gè)，其中十四經(jīng)腧穴68個(gè)、經(jīng)外奇穴7個(gè)、阿是穴1個(gè)，總應(yīng)用頻數(shù)734次，應(yīng)用頻數(shù)前5位的穴位為風(fēng)池、肩井、風(fēng)府、天宗、頸夾脊。（見(jiàn)表1）

表1 選穴及應(yīng)用頻數(shù)表（頻數(shù)≥9）

2.3 取穴所屬經(jīng)脈分析 取穴涉及經(jīng)脈12條，使用頻數(shù)前3位的依次是足少陽(yáng)膽經(jīng)（189次）、手太陽(yáng)小腸經(jīng)（145次）、督脈（126次）、手陽(yáng)明大腸經(jīng)（81次）。（見(jiàn)表2）

表2 取穴所屬經(jīng)脈分析統(tǒng)計(jì)表

2.4 取穴所在部位分析 通過(guò)對(duì)推拿手法治療頸型頸椎病腧穴的部位分布規(guī)律分析，可以得出其腧穴的選用與疾病部位的相關(guān)性，腧穴所在部位使用頻數(shù)從高到低為頭面頸項(xiàng)部、肩背部、四肢部、胸腹部。（見(jiàn)表3）

表3 取穴所在部位分析統(tǒng)計(jì)表

2.5 特定穴應(yīng)用分析 取穴共涉及48個(gè)特定穴，累計(jì)使用頻數(shù)445次，其中交會(huì)穴個(gè)數(shù)和使用頻數(shù)均最多（21個(gè)，333次），其次是五輸穴、原穴。（見(jiàn)表4）

表4 特定穴取穴分析表

2.6 核心穴位組合分析 運(yùn)用“組方規(guī)律”功能，將相關(guān)度設(shè)置為8，懲罰度設(shè)置為2，得到推拿手法治療頸型頸椎病的核心穴位組合，這些穴位組合可作為臨床治療的核心穴位。（見(jiàn)表5）

表5 核心穴位組合

2.7 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組穴規(guī)律分析 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則，分析納入數(shù)據(jù)的常用組穴模式，設(shè)定支持度為20%，支持度個(gè)數(shù)為20，置信度為0.8。結(jié)果顯示，出現(xiàn)頻數(shù)較高的前三組組合是“風(fēng)池、肩井”“風(fēng)池、風(fēng)府”“風(fēng)池、天宗”，在此基礎(chǔ)上分析置信度在0.8以上的穴位組合關(guān)聯(lián)規(guī)則，由于穴位數(shù)量較多，本研究為使數(shù)據(jù)結(jié)果清晰實(shí)用，表中只列出置信度在0.9以上的組穴規(guī)律分析。（見(jiàn)表6～7）

表6 常用組穴模式分析

表7 取穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.8 穴位組合規(guī)律的網(wǎng)絡(luò)展示 為更加直觀地展示穴位間相互關(guān)系，根據(jù)本研究的選穴量，將支持度分別設(shè)為10%、20%，置信度為0.8時(shí)，可得到相應(yīng)的選穴組合規(guī)律網(wǎng)絡(luò)展示圖。（見(jiàn)圖2～3）

圖2 支持度為10%的選穴組合規(guī)律網(wǎng)絡(luò)展示圖

圖3 支持度為20%的選穴組合規(guī)律網(wǎng)絡(luò)展示圖

3 討 論

近年來(lái)多項(xiàng)研究[6-10]證明，推拿手法治療頸型頸椎病確有療效。本研究旨在為臨床治療總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、提供參考，現(xiàn)將推拿手法治療頸型頸椎病的取穴配伍規(guī)律總結(jié)如下。

3.1 注重頸肩局部取穴 從本次研究結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，推拿手法治療頸型頸椎病注重頸肩局部取穴。分析其原因，中醫(yī)學(xué)中無(wú)“頸椎病”一詞，通常將其歸為“項(xiàng)痹”“肩頸痛”“痹證”的范疇[12]，《素問(wèn)·痹論篇》中言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！眰鹘y(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸型頸椎病是由于人體頸部遭受風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲或素體勞累、跌仆等因素，導(dǎo)致頭頸肩部經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，瘀滯不通，不通則痛，疏通頭頸肩部經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血是治療頸型頸椎病的重點(diǎn)[13]。故行推拿手法偏重于頸項(xiàng)局部取穴。由表3可知，取穴所在部位頭面頸項(xiàng)部使用頻率最高，肩背部次之，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所及”。

分析推拿手法治療頸型頸椎病取穴頻數(shù)較高者，即風(fēng)池、肩井、風(fēng)府，也可得到印證。風(fēng)池穴為手足少陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)維脈、陽(yáng)蹺脈四脈交會(huì)穴，具有較強(qiáng)疏通經(jīng)脈的作用，主治頸項(xiàng)強(qiáng)痛、頭痛頭暈等證，《針灸甲乙經(jīng)》認(rèn)為風(fēng)池主治“頸痛，項(xiàng)不得顧，目泣出，多眵，鼻鼽衄，目?jī)?nèi)赤痛，氣厥耳目不明，咽喉僂引項(xiàng)筋攣不收”。風(fēng)池穴位于斜方肌外緣與胸鎖乳突肌后緣之間凹陷中，解剖構(gòu)造依次為皮膚、淺筋膜、斜方肌與胸鎖乳突肌間、頭夾肌、頭半棘肌、頭后大直肌、寰枕后膜[14]。風(fēng)池穴與枕下三角區(qū)（頭后大直肌、頭上斜肌、頭下斜肌圍成）位置相吻合[15]，推拿手法作用于該穴，可緩解斜方肌、枕下肌群等局部肌肉的緊張，從而改善頸項(xiàng)局部的疼痛。

肩井穴為手足少陽(yáng)經(jīng)與陽(yáng)維脈交會(huì)穴，《針灸甲乙經(jīng)》中記載：“肩背髀痛，臂不舉，寒熱凄索，肩井主之。”《針灸秘傳》云：“肩井，治五勞七傷，頸項(xiàng)不得回顧背膊間，兩手不得向頭?！奔缇ㄎ挥诖笞笛ㄅc肩峰端連線(xiàn)中點(diǎn)處，解剖構(gòu)造依次為皮膚、皮下組織、斜方肌、前鋸肌及肋間隙或肋[16]，推拿該穴可刺激其下的筋膜和肌肉，尤以斜方肌為重。斜方肌為人體最大骨骼肌之一，范圍跨越頭頸肩三部分，在頸型頸椎病發(fā)病和治療中均起著重要作用，推拿肩井穴可以對(duì)斜方肌進(jìn)行局部松解，緩解肌張力和肌緊張，從而緩解頸肩部不適癥狀[17]。

風(fēng)府穴為督脈與陽(yáng)維脈交會(huì)穴，可治療頸項(xiàng)強(qiáng)痛、頭痛頭暈等癥，《針灸大成·續(xù)增治法》中云：“中風(fēng)頭項(xiàng)急，不能回顧：風(fēng)府。”風(fēng)府穴位于兩側(cè)斜方肌之間凹陷中，該穴解剖構(gòu)造依次為皮膚、皮下組織、斜方肌腱、頭半棘肌、項(xiàng)韌帶，皮下組織內(nèi)有枕大神經(jīng)及皮靜脈分布[18]，推拿放松皮下組織，可治療頸部神經(jīng)性和血管性疼痛。

進(jìn)一步分析穴位組合模式，根據(jù)組合頻數(shù)排在前列的配伍穴位，可發(fā)現(xiàn)更加注重局部取穴特點(diǎn)，如“風(fēng)池，肩井”“風(fēng)池，風(fēng)府”“風(fēng)池，天宗”諸穴位皆位于頸肩部，推拿作用于此可疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，有效改善疼痛。

3.2 側(cè)重陽(yáng)經(jīng)取穴 從表2可知，取穴所屬經(jīng)脈居于前者皆屬陽(yáng)經(jīng)，如足少陽(yáng)膽經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、督脈。分析其原因，頸痹多因風(fēng)、寒、濕三氣侵襲人體，素體陽(yáng)氣虧虛無(wú)法抵御邪氣，頸項(xiàng)部氣血不通所致疼痛，推拿手法作用于陽(yáng)經(jīng)穴位，可調(diào)動(dòng)周身之陽(yáng)氣，以補(bǔ)素體之虧虛，改善頸項(xiàng)部氣血運(yùn)行，從而達(dá)到通則不痛的目的。從經(jīng)脈走行路線(xiàn)觀察，《靈樞·逆順?lè)适荨费裕骸笆种帍呐K走手，手之三陽(yáng)從手走頭，足之三陽(yáng)從頭走足，足之三陰從足走腹?！鼻沂肿闳幗?jīng)行于人體內(nèi)側(cè)，手足三陽(yáng)經(jīng)行于人體外側(cè)，足少陽(yáng)膽經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、督脈皆走行于頸肩部，體現(xiàn)了“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”。

3.3 偏重特定穴的應(yīng)用 本研究結(jié)果顯示，所選用的腧穴中特定穴占比60.63%（445/734），尤其以交會(huì)穴、五輸穴使用最多。特定穴是針灸推拿臨床常用的腧穴，它們不僅具有腧穴的共同主治特點(diǎn)，還具有特定稱(chēng)號(hào)、特殊性能和治療作用，其中交會(huì)穴首見(jiàn)于《針灸甲乙經(jīng)》，是兩經(jīng)或兩經(jīng)以上相交會(huì)的腧穴。交會(huì)穴大多位于頭面軀干[19]，與本病側(cè)重局部取穴相似，增強(qiáng)了治療本病的作用。五輸穴是十二經(jīng)脈分布于肘膝關(guān)節(jié)以下的5個(gè)重要腧穴，在位置分布上表現(xiàn)出由四肢末端井穴向肘膝附近的合穴、經(jīng)穴經(jīng)氣逐漸加強(qiáng)[20]，通過(guò)推拿各經(jīng)四肢部五輸穴來(lái)治療頸項(xiàng)部疼痛，體現(xiàn)了腧穴的遠(yuǎn)治作用。

4 結(jié) 論

通過(guò)本研究得出，推拿手法治療頸型頸椎病取穴有注重頸肩局部取穴、側(cè)重陽(yáng)經(jīng)取穴、偏重特定穴應(yīng)用的規(guī)律特點(diǎn)。本文未對(duì)相關(guān)外文文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)檢索和研究，尚待進(jìn)一步研究不斷完善。