美國(guó)、英國(guó)及澳大利亞青少年慢性病患者醫(yī)療保健過(guò)渡項(xiàng)目比較

蔣鑫鑫，單巖，賀鳳娟，蘇靜，高雅靖，李雪，王紅

（1.鄭州大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001；2.鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450052；3.三門(mén)峽市中心醫(yī)院，河南 三門(mén)峽 472000；4.河南省兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450018）

隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，慢性病患者的生存時(shí)間得以延長(zhǎng)，超過(guò)90%的青少年慢性病患者存活至成年[1]。隨著年齡增長(zhǎng)及醫(yī)療狀況的改變，青少年慢性病患者需從兒科醫(yī)療保健系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至成人科醫(yī)療保健系統(tǒng)[2]。 在醫(yī)療保健過(guò)渡的過(guò)程中，若青少年患者及其醫(yī)療保健人員未做好醫(yī)療過(guò)渡相關(guān)準(zhǔn)備，則會(huì)增加患者急診就診率，降低其治療依從性，增加發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。 目前，青少年慢性病患者醫(yī)療保健過(guò)渡在我國(guó)處于初步探索階段， 僅有青少年患者醫(yī)療過(guò)渡相關(guān)文獻(xiàn)綜述及調(diào)查研究[4-5]，尚無(wú)系統(tǒng)完善的醫(yī)療過(guò)渡項(xiàng)目。國(guó)外一些發(fā)達(dá)國(guó)家已開(kāi)展較為完善的醫(yī)療過(guò)渡項(xiàng)目，如美國(guó)Got Transition 項(xiàng)目[6]，英國(guó)Ready Steady Go 項(xiàng)目[7]，澳大利亞墨爾本皇家兒童醫(yī)院（royal children’s hospital Melbourne, RCH）過(guò)渡項(xiàng)目[8]。 這些項(xiàng)目促使青少年慢性病患者成功過(guò)渡至成人醫(yī)療系統(tǒng)，保證兒科與成人科醫(yī)療系統(tǒng)之間的緊密銜接[6-8]。 筆者從項(xiàng)目概述、具體內(nèi)容、各階段任務(wù)及評(píng)價(jià)方面對(duì)美國(guó)、 英國(guó)及澳大利亞醫(yī)療過(guò)渡項(xiàng)目進(jìn)行定性比較分析，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)及可借鑒之處，為我國(guó)醫(yī)療過(guò)渡項(xiàng)目構(gòu)建與開(kāi)展提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究資料包括美國(guó)Got Transition 項(xiàng)目[6]、英國(guó)Ready Steady Go 項(xiàng)目[7]、澳大利亞RCH過(guò)渡項(xiàng)目[8]，現(xiàn)將各國(guó)醫(yī)療過(guò)渡項(xiàng)目概況介紹如下。

1.1.1 美國(guó)Got Transition 項(xiàng)目[6]美國(guó)每年約有50萬(wàn)特殊醫(yī)療保健需求的青少年達(dá)到18 歲，需要從兒科醫(yī)療保健過(guò)渡至成人科醫(yī)療保健[9]，且“增加獲得醫(yī)療過(guò)渡支持的青少年比例” 已成為美國(guó)健康人民2030 的一項(xiàng)健康目標(biāo)[10]。針對(duì)2009—2010 年美國(guó)特殊醫(yī)療保健需求兒童的全國(guó)調(diào)查顯示[11]，僅有40%青少年達(dá)到國(guó)家醫(yī)療過(guò)渡的核心結(jié)局指標(biāo)。2016 年美國(guó)兒童健康調(diào)查顯示[12]，17%特殊醫(yī)療保健需求青少年和14%非特殊醫(yī)療保健需求青少年達(dá)到全面過(guò)渡的標(biāo)準(zhǔn)。

Got Transition 項(xiàng)目由美國(guó)聯(lián)邦婦幼衛(wèi)生局、健康資源與服務(wù)管理局合作資助， 其旨在運(yùn)用循證策略為醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員及研究者、 青少年與年輕成人、 父母及照顧者提供信息與資源來(lái)促進(jìn)兒童從兒科醫(yī)療保健向成人醫(yī)療保健的過(guò)渡，具體包括：為醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員提供患者文化溝通能力相關(guān)信息及策略， 與醫(yī)療過(guò)渡知識(shí)相關(guān)的文本、 視頻及網(wǎng)站資源；為研究者匯總了醫(yī)療過(guò)渡相關(guān)研究，供研究者參考；針對(duì)寄養(yǎng)兒童、智力與發(fā)展障礙兒童、特殊醫(yī)療保健需求兒童、 精神心理疾病兒童以及視聽(tīng)障礙兒童等特殊群體的醫(yī)療過(guò)渡信息和工具； 針對(duì)青少年與年輕成人及其家庭的醫(yī)療決策信息、 成人醫(yī)療保健尋求與使用的信息、醫(yī)療過(guò)渡信息、案例及相關(guān)組織，此外包括就業(yè)、教育、獨(dú)立生活等方面的信息資源。

1.1.2 英國(guó)Ready Steady Go 項(xiàng)目[7]英國(guó)青年健康協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示[13]，英國(guó)有1 160 萬(wàn)10～24 歲年輕人，占總?cè)丝诘?/5。2014 年英國(guó)學(xué)齡兒童健康行為研究結(jié)果顯示[13]，23%11～15 歲年輕人報(bào)告其有長(zhǎng)期疾病、殘疾或醫(yī)療狀況。 關(guān)于28 個(gè)歐盟國(guó)家的調(diào)查結(jié)果顯示[14]，只有丹麥和英國(guó)有關(guān)于如何管理過(guò)渡過(guò)程的詳細(xì)指導(dǎo)方針， 且僅有40%成員國(guó)有專(zhuān)門(mén)的過(guò)渡計(jì)劃。

Ready Steady Go 項(xiàng)目由英國(guó)大型國(guó)立衛(wèi)生服務(wù)教學(xué)醫(yī)院開(kāi)發(fā)并實(shí)施，為11 歲以上長(zhǎng)期患病青少年而設(shè)立的普適性項(xiàng)目， 其旨在賦予年輕人掌控生活的權(quán)利并為其提供在兒科及成人科成功進(jìn)行醫(yī)療保健自我管理所必需的技能和知識(shí)。 該項(xiàng)目主要以由淺至深的階段性評(píng)估來(lái)了解青少年患者及其照顧者當(dāng)前階段疾病知識(shí)、自我主張、健康與生活方式及情緒管理等多方面的情況， 從而確定問(wèn)題并給予針對(duì)性的干預(yù)措施， 以逐步推動(dòng)青少年患者醫(yī)療過(guò)渡的進(jìn)展。目前該項(xiàng)目已成為該醫(yī)院的醫(yī)療常規(guī)，并通過(guò)醫(yī)護(hù)人員介紹、研討會(huì)及海報(bào)等形式持續(xù)推廣。

1.1.3 澳大利亞RCH 項(xiàng)目[8]澳大利亞統(tǒng)計(jì)局報(bào)告[15]，0～14 歲兒童占400 萬(wàn)，15～24 歲年輕人占280萬(wàn)，其中25 萬(wàn)名年輕人處于疾病或殘疾狀況。 澳大利亞墨爾本皇家兒童醫(yī)院與其他醫(yī)院臨床團(tuán)隊(duì)及成人保健機(jī)構(gòu)合作， 提供過(guò)渡支持項(xiàng)目以協(xié)助患有慢性病或殘疾年輕人及其父母/照顧者過(guò)渡并轉(zhuǎn)移至成人醫(yī)療系統(tǒng)。 該項(xiàng)目從15 歲開(kāi)始，幫助年輕人和父母獲得必要的知識(shí)、 技能和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)能力， 以確保患者能夠安全且有支持的從兒童醫(yī)院轉(zhuǎn)移至成人醫(yī)療系統(tǒng)。 在2005 年1 月—2006 年12 月期間，該項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)了從1 個(gè)過(guò)渡診所增加到10 個(gè)過(guò)渡診所。 “超齡”即＞20 歲的患者在墨爾本皇家兒童醫(yī)院就診率下降30%，門(mén)診就診率下降24%[16]。 2010年過(guò)渡支持服務(wù)在墨爾本皇家兒童醫(yī)院正式形成，負(fù)責(zé)管理兒科患者向成人醫(yī)療保健的過(guò)渡， 平均每年約有2 000 例患兒完成過(guò)渡過(guò)程。 經(jīng)長(zhǎng)期的實(shí)踐應(yīng)用， 過(guò)渡支持服務(wù)已被澳大利亞公認(rèn)為醫(yī)療保健領(lǐng)域的典范，并于2020 年獲得澳大利亞醫(yī)療保健安全與質(zhì)量委員會(huì)頒發(fā)的范例實(shí)踐獎(jiǎng)[17]。Kosola 等[18]于2021 年提出慢性病青少年醫(yī)療保健過(guò)渡前瞻性隊(duì)列研究的研究方案， 擬選取芬蘭赫爾辛基兒童醫(yī)院和澳大利亞墨爾本皇家兒童醫(yī)院的慢性病青少年作為研究對(duì)象， 探討過(guò)渡準(zhǔn)備與成功過(guò)渡的醫(yī)療相關(guān)指標(biāo)（如健康狀況、生活質(zhì)量、醫(yī)療預(yù)約依從性以及醫(yī)療花費(fèi)）之間的關(guān)系，目前仍處于探索階段。

1.2 方法 采用同類(lèi)橫向比較的方法， 定性描述、分析與比較美國(guó)、 英國(guó)、 澳大利亞醫(yī)療保健過(guò)渡項(xiàng)目。

2 結(jié)果

2.1 各國(guó)醫(yī)療過(guò)渡項(xiàng)目?jī)?nèi)容比較

2.1.1 醫(yī)療過(guò)渡評(píng)估服務(wù) 各國(guó)均為青少年及父母/照顧者提供過(guò)渡評(píng)估服務(wù)，而評(píng)估內(nèi)容之側(cè)重不同。美國(guó)項(xiàng)目從青少年14～16 歲開(kāi)始過(guò)渡評(píng)估， 并持續(xù)于整個(gè)過(guò)渡期直至青少年轉(zhuǎn)移至成人醫(yī)療。 項(xiàng)目采用過(guò)渡準(zhǔn)備評(píng)估工具 （Transition Readiness Assessment），評(píng)估內(nèi)容包括過(guò)渡的重要性及信心、青少年對(duì)健康、醫(yī)療保健及用藥方面的了解情況、最想改進(jìn)的技能，分為青少年及父母/照顧者2 個(gè)版本，附有評(píng)估工具使用以及新工具開(kāi)發(fā)指導(dǎo)[6]。 英國(guó)項(xiàng)目針對(duì)青少年不同年齡階段及醫(yī)療狀況進(jìn)行主題相同而內(nèi)容逐漸深入的評(píng)估， 評(píng)估主題包括知識(shí)、 自我主張、健康與生活方式、日常生活、學(xué)校與未來(lái)、休閑、情緒管理、轉(zhuǎn)入成人醫(yī)療，分為兒科、成人科以及過(guò)渡過(guò)程3 個(gè)情境版本， 具體包括“準(zhǔn)備好”（Getting Ready）問(wèn)卷、“穩(wěn)定”（Steady）問(wèn)卷、“出發(fā)”（Go）問(wèn)卷以及“你好，成人服務(wù)”（Hello to adult service）問(wèn)卷。此外，該項(xiàng)目有針對(duì)父母/照顧者的評(píng)估工具，包括知識(shí)與技能、鼓勵(lì)獨(dú)立、健康生活方式、為成人服務(wù)準(zhǔn)備的評(píng)估內(nèi)容[7]。 澳大利亞項(xiàng)目采用醫(yī)療技能檢查表（Healthcare skills checklist），旨在了解并確定患者及照顧者成功轉(zhuǎn)入成人醫(yī)療服務(wù)所需知識(shí)或技能的差距，評(píng)估內(nèi)容包括健康狀況/殘疾、用藥，設(shè)備及治療、尋求幫助、支持與健康。 此外還包括轉(zhuǎn)移準(zhǔn)備檢查表（Readiness to transfer checklist），旨在幫助患者及照顧者了解并確定在過(guò)渡期間以及轉(zhuǎn)入成人醫(yī)療后繼續(xù)發(fā)揮作用的知識(shí)或技能方面的差距，其內(nèi)容包括健康狀況/殘疾、用藥與治療、預(yù)約、尋求幫助、支持與健康、過(guò)渡至成人醫(yī)療服務(wù)[8]。 各國(guó)項(xiàng)目的過(guò)渡評(píng)估工具均未經(jīng)外部驗(yàn)證， 因此其評(píng)估結(jié)果僅能反映當(dāng)前某一方面狀況， 供醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)采取措施參考，而不能預(yù)測(cè)過(guò)渡結(jié)果。

2.1.2 醫(yī)療過(guò)渡信息服務(wù) 各國(guó)項(xiàng)目均利用信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為患者及父母/照顧者提供信息資源。 美國(guó)項(xiàng)目在網(wǎng)站（http://gottransition.org/）設(shè)置在線測(cè)試，供青少年及其父母/照顧者作答，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)測(cè)試結(jié)果分析其當(dāng)前過(guò)渡狀態(tài)， 形成一份報(bào)告并提供相應(yīng)的信息資源。 此外， 網(wǎng)站總結(jié)了過(guò)渡常見(jiàn)問(wèn)題及解答，供青少年及父母/照顧者學(xué)習(xí)[6]。英國(guó)項(xiàng)目開(kāi)發(fā)網(wǎng)站（http://www.uhs.nhs.uk/readysteadygo/）以 及 名 為"過(guò)渡： 進(jìn)入成人醫(yī)療系統(tǒng)"（Transition: moving into adult care）手冊(cè)，旨在引導(dǎo)青少年思考成人科服務(wù)和過(guò)渡過(guò)程[7]。 澳大利亞項(xiàng)目設(shè)立網(wǎng)站（http://www.rch.org.au/transition）并開(kāi)發(fā)一系列過(guò)渡手冊(cè)，旨在幫助青少年患者在過(guò)渡時(shí)能更好的生活，內(nèi)容涉及工作、學(xué)習(xí)、旅游及保持健康等方面。該項(xiàng)目為患有先天性心臟病、血友病、囊性纖維化、腎臟病、智力與發(fā)展障礙等疾病的年輕人制定針對(duì)性過(guò)渡手冊(cè)。此外，該項(xiàng)目還提供醫(yī)療過(guò)渡學(xué)習(xí)資料， 包括針對(duì)年輕人及父母/照顧者的基礎(chǔ)知識(shí)、 青少年常見(jiàn)問(wèn)題及解答、兒科到成人醫(yī)療保健的區(qū)別、培養(yǎng)韌性和應(yīng)對(duì)欺凌、鼓勵(lì)獨(dú)立、如何與醫(yī)生交談、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)并做出選擇、了解全科醫(yī)生等主題的內(nèi)容[8]。

2.1.3 醫(yī)療過(guò)渡咨詢(xún)服務(wù) 為幫助青少年及父母/照顧者更好地參與醫(yī)療過(guò)渡和咨詢(xún)， 各國(guó)項(xiàng)目均開(kāi)發(fā)咨詢(xún)工具，鼓勵(lì)青少年獨(dú)立完成咨詢(xún)?nèi)蝿?wù)。美國(guó)項(xiàng)目為青少年及其父母/照顧者設(shè)計(jì)了關(guān)于過(guò)渡至成人醫(yī)療保健的問(wèn)題清單，包括青春期階段、首次預(yù)約成人科醫(yī)生前、首次就診成人科前3 個(gè)階段的問(wèn)題[6]。英國(guó)項(xiàng)目采用共享決策中 “詢(xún)問(wèn)3 個(gè)問(wèn)題”（Ask 3 Questions）的方式來(lái)幫助患者參與醫(yī)療決策，問(wèn)題包括：我的選擇是什么？ 對(duì)我而言，每一選擇的優(yōu)缺點(diǎn)是什么？我如何獲得支持來(lái)幫助我做出正確決定？此外，該項(xiàng)目在手冊(cè)中顯示“與醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)討論的問(wèn)題列表”[7]。 澳大利亞項(xiàng)目開(kāi)發(fā)了年輕人如何與醫(yī)生及其他醫(yī)療人員交談相關(guān)的教育手冊(cè)， 以教會(huì)其獨(dú)立溝通方法與技巧[8]。

2.2 各國(guó)醫(yī)療過(guò)渡項(xiàng)目階段性任務(wù)

2.2.1 美國(guó)Got Transition 項(xiàng)目 美國(guó)6 項(xiàng)核心要素

3.0 定義了結(jié)構(gòu)化醫(yī)療過(guò)渡的過(guò)程，具體內(nèi)容包括[6]：（1）制定、討論和分享過(guò)渡及醫(yī)療政策/指南（12～14歲）；（2）使用流程表注冊(cè)表跟蹤進(jìn)度（14～18 歲）；（3）評(píng)估自我護(hù)理技能并根據(jù)確定的需求提供教育（14～18 歲）；（4）根據(jù)醫(yī)療總結(jié)制定醫(yī)療保健過(guò)渡計(jì)劃（14～18 歲）；（5）轉(zhuǎn)移至以成人為中心的醫(yī)療及成人實(shí)踐（18～21 歲）；（6）確保轉(zhuǎn)移完成并獲得用戶(hù)反饋（18～23 歲）。 2018 年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)、美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)臨床報(bào)告推薦使用6 項(xiàng)核心要素，指出該過(guò)渡方法可為服務(wù)于青少年及其父母/照顧者的診所及醫(yī)療系統(tǒng)定制個(gè)體化過(guò)渡服務(wù)[19]。

2.2.2 英國(guó)Ready Steady Go 項(xiàng)目 英國(guó)項(xiàng)目以問(wèn)卷形式貫穿于整個(gè)過(guò)渡過(guò)程，具體內(nèi)容包括[7]：（1）以信息手冊(cè)和視頻方式向年輕人及照顧者介紹該項(xiàng)目（11～12 歲）；（2）年輕人完成"準(zhǔn)備好"問(wèn)卷，問(wèn)題解決。 介紹共享決策概念，青少年獨(dú)自就診，達(dá)成一致目標(biāo)（11～13 歲）；（3）年輕人需完成“穩(wěn)定”問(wèn)卷，監(jiān)測(cè)問(wèn)題進(jìn)展，問(wèn)題解決，目標(biāo)設(shè)定。 鼓勵(lì)青少年獨(dú)自就診咨詢(xún)（14～16 歲）；（4）年輕人需完成“出發(fā)”問(wèn)卷，青少年獨(dú)立完成門(mén)診咨詢(xún)，成人科轉(zhuǎn)介（16～18歲）；（5）在首次預(yù)約成人科服務(wù)時(shí)，青少年需完成“你好，成人服務(wù)”問(wèn)卷，用于了解并評(píng)估成人服務(wù)中持續(xù)提供整體護(hù)理、自我管理和共享決策的狀況。任何問(wèn)題都予以處理、設(shè)定目標(biāo)、過(guò)程監(jiān)測(cè)和記錄。 周期性地使用該問(wèn)卷， 以確保他們保持知識(shí)和技能水平，解決擔(dān)心及問(wèn)題（首次成人門(mén)診預(yù)約時(shí)）。

2.2.3 澳大利亞RCH 項(xiàng)目 澳大利亞項(xiàng)目的階段性?xún)?nèi)容包括[8]：（1）介紹/計(jì)劃階段。介紹過(guò)渡概念，開(kāi)始交換信息，評(píng)估青少年對(duì)自身健康狀況的了解及如何管理疾?。s12～15 歲）；（2）準(zhǔn)備階段。 開(kāi)始獨(dú)自與醫(yī)生交談。 制定過(guò)渡計(jì)劃，指派過(guò)渡負(fù)責(zé)人幫助青少年管理過(guò)渡過(guò)程（約15～18 歲）；（3）轉(zhuǎn)移階段。 做好轉(zhuǎn)移準(zhǔn)備、RCH 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與新成人醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間的信息交換（18～19 歲）；（4）評(píng)估。 與青少年隨訪聯(lián)系，對(duì)過(guò)渡經(jīng)歷進(jìn)行書(shū)面評(píng)估及反饋（轉(zhuǎn)移后6～18 個(gè)月）。

2.3 各國(guó)醫(yī)療過(guò)渡項(xiàng)目的評(píng)價(jià) 目前， 國(guó)外尚未形成統(tǒng)一的醫(yī)療過(guò)渡項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 參考以往研究的評(píng)價(jià)方式[20]，本研究根據(jù)北美兒科醫(yī)學(xué)組織即加拿大兒科學(xué)會(huì)（Canadian Pediatric Society, CPS）和美國(guó)青少年健康與醫(yī)療協(xié)會(huì) （Society of Adolescent Health and Medicine, SAHM）提出關(guān)于長(zhǎng)期患病青少年醫(yī)療過(guò)渡最佳實(shí)踐建議[21-22]，通過(guò)確定各國(guó)項(xiàng)目是否符合過(guò)渡原則以評(píng)價(jià)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，詳見(jiàn)表1。

表1 美、英、澳醫(yī)療過(guò)渡項(xiàng)目的評(píng)價(jià)

3 我國(guó)醫(yī)療過(guò)渡項(xiàng)目的發(fā)展方向與策略

3.1 開(kāi)展以問(wèn)題和需求為導(dǎo)向的醫(yī)療過(guò)渡，促進(jìn)青少年患者疾病參與和自我管理 近年來(lái)，我國(guó)慢性病青少年患病率逐年增多，長(zhǎng)期疾病病程決定其需經(jīng)歷從兒科醫(yī)療系統(tǒng)過(guò)渡至成人醫(yī)療系統(tǒng)的過(guò)程[23]。 在我國(guó)，家庭多以孩子為中心，尤其當(dāng)孩子患病后，父母會(huì)采取過(guò)度保護(hù)的育兒方式，承擔(dān)患兒疾病管理，而青少年患者較少參與醫(yī)療和疾病管理， 醫(yī)療過(guò)渡這一階段往往被忽視[24]。 青少年患者自我管理為醫(yī)療過(guò)渡的重要組成部分， 國(guó)內(nèi)已有關(guān)于青少年患者疾病自我管理的干預(yù)措施及醫(yī)療輔助服務(wù)， 可提高患兒自我管理，改善其生活質(zhì)量[25-26]。 我國(guó)香港學(xué)者關(guān)于慢性病青少年及其父母醫(yī)療過(guò)渡態(tài)度的研究顯示[27]， 85.3%青少年及82.5%父母愿意轉(zhuǎn)移至成人醫(yī)療， 僅有不超過(guò)10%青少年及其父母曾從醫(yī)護(hù)人員處獲得過(guò)渡信息。 因此，我國(guó)應(yīng)繼續(xù)開(kāi)展青少年慢性病患者自我管理相關(guān)研究， 重點(diǎn)關(guān)注哮喘、癲癇、1 型糖尿病等常見(jiàn)慢性病青少年及其家庭，加強(qiáng)醫(yī)療過(guò)渡及疾病自我管理相關(guān)教育， 提高青少年患者對(duì)于疾病參與和自我管理的意識(shí)以及照顧者對(duì)于疾病管理責(zé)任轉(zhuǎn)移的意識(shí)。 為有效解決青少年患者的醫(yī)療過(guò)渡問(wèn)題，我國(guó)學(xué)者可利用已引進(jìn)漢化的醫(yī)療過(guò)渡相關(guān)評(píng)估工具[28-29]，定期持續(xù)性評(píng)估青少年患者及其照顧者對(duì)于醫(yī)療過(guò)渡需求、健康狀況認(rèn)知、自我管理知識(shí)及技能掌握等情況， 以制定針對(duì)性干預(yù)措施。 此外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期與青少年及照顧者共同制定階段性醫(yī)療過(guò)渡目標(biāo)及計(jì)劃，以推進(jìn)醫(yī)療過(guò)渡進(jìn)展。

3.2 建立信息化醫(yī)療過(guò)渡平臺(tái)，推動(dòng)兒科-成人科醫(yī)療過(guò)渡的無(wú)縫銜接 我國(guó)《關(guān)于加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的意見(jiàn)》指出[30]，“推動(dòng)形成兒童醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，充分借助”互聯(lián)網(wǎng)+“行動(dòng)計(jì)劃和國(guó)家大數(shù)據(jù)發(fā)展戰(zhàn)略，利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，不斷豐富兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)手段， 健全完善兒童健康教育、醫(yī)療信息查詢(xún)、在線咨詢(xún)和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系”。 因此，我國(guó)應(yīng)建設(shè)信息化醫(yī)療過(guò)渡平臺(tái)，設(shè)置信息資源及問(wèn)題咨詢(xún)等內(nèi)容，為青少年慢性病患者及照顧者提供多方面過(guò)渡支持服務(wù)。 此外，建設(shè)區(qū)域化醫(yī)療信息共享平臺(tái)[31]，實(shí)現(xiàn)青少年醫(yī)療信息在兒科與成人科間的共享， 促進(jìn)醫(yī)療過(guò)渡的連續(xù)性與有效性。

4 結(jié)論

通過(guò)對(duì)比分析美、英、澳醫(yī)療過(guò)渡項(xiàng)目，歸納提煉出醫(yī)療過(guò)渡項(xiàng)目應(yīng)具備的具體內(nèi)容及階段性任務(wù)， 為我國(guó)青少年慢性病患者醫(yī)療過(guò)渡開(kāi)展提供參考與借鑒。 我國(guó)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注處于過(guò)渡期的青少年患者， 通過(guò)周期性持續(xù)評(píng)估以確定醫(yī)療過(guò)渡的問(wèn)題及需求， 并與青少年及其照顧者共同制定醫(yī)療過(guò)渡計(jì)劃；此外構(gòu)建信息化過(guò)渡服務(wù)平臺(tái)，為青少年患者提供信息、咨詢(xún)及轉(zhuǎn)介等全面服務(wù)，使青少年患者在年齡與能力方面均達(dá)到醫(yī)療過(guò)渡標(biāo)準(zhǔn)， 成功地過(guò)渡至成人醫(yī)療系統(tǒng)。