成人危重患者低體溫復(fù)溫管理的證據(jù)總結(jié)

趙振華，邢星敏，馮波，俞琳，沈萍，董大偉，仇麗華

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210008）

危重患者低體溫是指患者核心體溫＜36℃[1]，因經(jīng)歷長時(shí)間手術(shù)、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷性休克等原因需要輸注大量常溫液體或血液（如連續(xù)性腎臟替代治療[2]）患者是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）發(fā)生低體溫的高危人群。另外，暴露于鎮(zhèn)靜、膿毒癥、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、潛在的內(nèi)分泌紊亂等狀態(tài)下的危重患者，其體溫調(diào)節(jié)機(jī)制可能受到損害，增加了患者低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。 體溫過低會(huì)減弱患者的心血管、氧合、凝血、腎臟、神經(jīng)和代謝功能[4]，危重患者發(fā)生低體溫與死亡率之間有密切聯(lián)系，低體溫嚴(yán)重程度越高，死亡率越高[5]。ICU 患者的低體溫發(fā)生率仍較高， 在ICU 的第1 個(gè)24 h 內(nèi)可達(dá)23%[6]。目前對(duì)低體溫的研究大多集中于術(shù)中低體溫及燒傷患者的低體溫管理[7-9]，但考慮到術(shù)中患者、燒傷患者與ICU 危重患者，手術(shù)室環(huán)境與ICU環(huán)境均有所差異，此類患者的低體溫管理證據(jù)總結(jié)中的證據(jù)不一定完全適用于ICU 危重低體溫患者，因此，本研究將以循證理論[10]為指導(dǎo)，通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)匯總和分級(jí)[11-12]，總結(jié)出適用于ICU 環(huán)境下的低體溫危重患者復(fù)溫管理的最佳證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。

1 方法

1.1 確定問題 采用復(fù)旦大學(xué)JBI 循證護(hù)理中心的問題開發(fā)工具PIPOST 為指導(dǎo)形成循證護(hù)理問題[13]，P（population，證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群）：ICU 成人低體溫患者；I（intervention，干預(yù)方法）：低體溫復(fù)溫/保溫方法；P（professional, 證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者）：ICU 護(hù)士、醫(yī)生；O（outcome，結(jié)局指標(biāo)）：O1 為低體溫持續(xù)時(shí)間、O2 為復(fù)溫相關(guān)并發(fā)癥；S （setting， 證據(jù)應(yīng)用場所）：ICU 病房，我院ICU 病房60 張床位，護(hù)士150 余名，目前臨床科室無低體溫患者的復(fù)溫管理規(guī)范；T（Type of evidence，證據(jù)的類型）：臨床決策、推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、證據(jù)總結(jié)、指南、專家共識(shí)。

1.2 檢索證據(jù) 根據(jù)證據(jù)的“6 S”模型[14]，從“證據(jù)金字塔”上層開始檢索國內(nèi)外最新證據(jù)資源。 檢索數(shù)據(jù)庫包括UpToDate；JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫； 美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghous, NGC）；蘇格蘭院際間指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）； 加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO）；英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南網(wǎng)（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）；醫(yī)脈通；The Cochrane library；PubMed；EMBase；Web of Science；中國知網(wǎng)；萬方數(shù)據(jù)庫； 檢索年限均為2010 年1 月1 日—2020 年6月30 日。 中文檢索詞為（低體溫or 體溫過低or 體溫下降）and（保暖or 保溫or 復(fù)溫or 升溫or 加熱or 輸液or 輸血），英文檢索詞為（hypothermia or hypothermic or hypothermal or lower body temperature）and （rewarm*or warm* or heat* or insulat* or warming up or heating up or blood transfusion or intravenous infusion）。 以PubMed 檢索策略為例，見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為成人ICU 低體溫患者；文獻(xiàn)研究內(nèi)容涉及低體溫的評(píng)估、處理及復(fù)溫并發(fā)癥的監(jiān)測等；文獻(xiàn)類型為臨床決策、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、臨床指南、專家共識(shí)；語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表、翻譯版本、已有更新版本的研究、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)較低及研究對(duì)象是治療性低溫/控制性低溫患者的研究[11]。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 臨床決策、推薦意見、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在證據(jù)的“金字塔”模型中，臨床決策、推薦意見、證據(jù)總結(jié)是證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)中的高級(jí)別證據(jù)類型，目前尚無公認(rèn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，但UpToDate 臨床決策系統(tǒng)、JBI 循證數(shù)據(jù)庫是當(dāng)前國際公認(rèn)的權(quán)威證據(jù)生成機(jī)構(gòu)， 其撰寫的證據(jù)是基于嚴(yán)格的循證編輯流程，具備國際認(rèn)可的高質(zhì)量，因此將來自這兩種數(shù)據(jù)庫的此類證據(jù)確定為高質(zhì)量證據(jù)納入； 而其他來源的此類證據(jù)通過對(duì)追溯參考文獻(xiàn)的質(zhì)量來判斷證據(jù)質(zhì)量的高低[15]。

1.4.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心2016 版對(duì)專家意見和專業(yè)知識(shí)共識(shí)類文章的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具[10]對(duì)納入的專家共識(shí)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。 該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共包括6 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出“是”、“否”、“不清楚”和“不適用”的判斷，并最終經(jīng)過小組討論，決定該研究是否納入。

1.5 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別 采用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)（2014 版）標(biāo)注證據(jù)等級(jí)[16]，并根據(jù)證據(jù)在臨床的可 行性（feasibility）、適 宜 性（appropriateness）、臨 床意 義（meaningfulness）和 有 效性（effectiveness）確 定證據(jù)的推薦級(jí)別， 證據(jù)的推薦級(jí)別分為A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B 級(jí)推薦（弱推薦）。 根據(jù)研究類型不同，證據(jù)級(jí)別分為Level 1～5。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程是由項(xiàng)目組2 名通過循證護(hù)理學(xué)培訓(xùn)課程的成員 （1 名成員在全日制研究生學(xué)習(xí)期間系統(tǒng)學(xué)習(xí)過循證護(hù)理學(xué)課程，1 名成員參加過復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心“證據(jù)轉(zhuǎn)化與臨床應(yīng)用”培訓(xùn)并取得相關(guān)循證護(hù)理資質(zhì)）根據(jù)相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)價(jià)， 達(dá)成共識(shí)后確定文獻(xiàn)的質(zhì)量。遇到質(zhì)量評(píng)價(jià)有爭議的文獻(xiàn)，由項(xiàng)目組第3 名經(jīng)過系統(tǒng)循證項(xiàng)目培訓(xùn)的人員共同判斷，意見達(dá)成一致后確定文獻(xiàn)質(zhì)量。

1.7 資料提取 由項(xiàng)目組2 名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)且ICU 工作時(shí)間≥5 年的研究者采用內(nèi)容分析法對(duì)納入研究中關(guān)于低體溫復(fù)溫管理的內(nèi)容進(jìn)行提取。但當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時(shí)，以循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表的證據(jù)為優(yōu)先選擇。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般資料 通過閱讀標(biāo)題和摘要本次共檢索出116 篇文獻(xiàn)，其中于UpToDate 檢索出4 篇，JBI 檢索出39 篇，NGC 檢索出6 篇，RNAO 檢索出0 篇，SIGN 檢索出0 篇，NICE 檢索出9 篇，醫(yī)脈通檢索出15 篇，Cochrane library 檢索出5 篇，EMBase 檢索出0 篇、Web of Science 檢索出6 篇、PubMed 檢索出17 篇，中國知網(wǎng)檢索出6 篇，萬方檢索出9 篇。 閱讀全文后剔除重復(fù)、無有效內(nèi)容、研究對(duì)象不符文獻(xiàn)，最終共納入8 篇文獻(xiàn)。納入的8 篇文獻(xiàn)包括2 篇臨床決策[17-18]，1 篇推薦意見[19]，3 篇證據(jù)總結(jié)[20-22]，2 篇專家共識(shí)[23-24]。表1 為納入文獻(xiàn)的一般特征。

表1 證據(jù)來源及基本情況

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床決策、推薦意見、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入的2 篇臨床決策來源于UpToDate臨床決策系統(tǒng)，3 篇證據(jù)總結(jié)和1 篇推薦意見來源于JBI 循證數(shù)據(jù)庫， 均為國際公認(rèn)的權(quán)威證據(jù)生成機(jī)構(gòu)，將符合我國臨床情景的證據(jù)均予以納入，并保留其原有的證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別。

2.2.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2份專家共識(shí)，所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究主題明確，研究質(zhì)量較高，均予以納入。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 對(duì)納入的8 篇文獻(xiàn)中與低體溫患者復(fù)溫管理相關(guān)的證據(jù)進(jìn)行匯總， 剔除重復(fù)的證據(jù)后， 最終共提取出涉及復(fù)溫過程中的體溫監(jiān)測（3 條證據(jù)）、復(fù)溫目標(biāo)（2 條證據(jù)）、復(fù)溫措施選擇（5條證據(jù)）、復(fù)溫風(fēng)險(xiǎn)管理（7 條證據(jù)）、復(fù)溫并發(fā)癥監(jiān)測（5 條證據(jù)）的22 條證據(jù)，證據(jù)分類、證據(jù)內(nèi)容、證據(jù)來源、證據(jù)等級(jí)和證據(jù)推薦級(jí)別見表2。

表2 低體溫患者復(fù)溫管理的最佳證據(jù)匯總

3 證據(jù)分析

3.1 體溫監(jiān)測 準(zhǔn)確的體溫監(jiān)測是臨床發(fā)現(xiàn)低體溫和評(píng)估低體溫嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)。 核心體溫是指人體血液和深部器官的溫度，肺動(dòng)脈、鼻咽、食管、直腸、 膀胱等部位測量的溫度與核心溫度具有良好的相關(guān)性[9]，而口腔、腋下、鼓膜、顳動(dòng)脈溫度計(jì)皮膚溫度監(jiān)測則低估了患者的核心溫度[9]。 研究指出，低體溫患者由于外周血管收縮，皮膚肢體發(fā)冷，非核心體溫監(jiān)測往往會(huì)低估了低體溫的嚴(yán)重程度[22]。 為動(dòng)態(tài)了解低體溫患者的體溫變化情況， 國家麻醉專業(yè)質(zhì)量控制中心的專家共識(shí)指出， 在復(fù)溫期間至少需每隔30 min 監(jiān)測1 次體溫[23]。安曉燕等總結(jié)了ICU 危重患者的體溫監(jiān)測相關(guān)證據(jù)，證據(jù)建議ICU 部分危重患者可給予持續(xù)體溫監(jiān)測[25]。 隨著體溫監(jiān)測設(shè)備的升級(jí)， 目前臨床一些新的體溫監(jiān)測方法可實(shí)現(xiàn)體溫的連續(xù)監(jiān)測，使低體溫患者體溫監(jiān)測更簡便易行，便于臨床護(hù)士能夠動(dòng)態(tài)掌握患者體溫變化趨勢及評(píng)估復(fù)溫效果。

3.2 復(fù)溫目標(biāo) 多項(xiàng)指南和專家共識(shí)均指出，當(dāng)患者體溫低于36℃，應(yīng)給予主動(dòng)復(fù)溫措施[1，23]。 研究者指出[26]，低體溫患者應(yīng)給予合適的復(fù)溫速度，復(fù)溫過慢，會(huì)延長低體溫對(duì)機(jī)體的損害時(shí)間；而復(fù)溫過快，由于一方面患者體表血管迅速擴(kuò)張，心臟、腎臟等重要臟器血供減少， 另一方面肢體血液溫度快速回升后，初始的低溫血液會(huì)迅速大量回到身體核心部位，造成核心體溫下降。Carson[27]在一篇個(gè)案報(bào)道中提到患者的復(fù)溫速度不宜過快， 輕度低體溫患者的復(fù)溫速度不宜超過0.3～1.2℃，重度低體溫且患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可以將復(fù)溫速度提高至3℃/h。 2020年有關(guān)成人意外低溫的臨床決策建議低體溫患者的復(fù)溫速率以0.5～2℃/h 為佳[17]。

3.3 復(fù)溫措施選擇 目前臨床對(duì)低體溫患者的復(fù)溫處理主要包括被動(dòng)外部復(fù)溫，如蓋被、減少患者暴露；主動(dòng)外部復(fù)溫，如提高室溫、使用升溫毯等；主動(dòng)內(nèi)部復(fù)溫，包括輸入的液體加溫和吸入氣體加溫。本研究總結(jié)了現(xiàn)有證據(jù)中關(guān)于復(fù)溫措施選擇的原則，但筆者認(rèn)為臨床中具體如何選擇復(fù)溫措施還需考慮患者的臨床實(shí)際情況以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)能否提供這些復(fù)溫裝置。 如對(duì)ICU 危重患者來說，氣管插管機(jī)械通氣會(huì)由于呼吸道水分蒸發(fā)增加而使熱量減少[28]，而連續(xù)腎臟替代治療患者因大量輸入常溫液體以及血液通過體外循環(huán)而暴露于室溫下會(huì)進(jìn)一步加重低體溫[5]，因此，輸入液體加溫和吸入氣體加溫則是預(yù)防和治療此類患者低體溫的重要手段。

3.4 復(fù)溫風(fēng)險(xiǎn)管理 主動(dòng)外部復(fù)溫和主動(dòng)內(nèi)部復(fù)溫方法均是為患者提供外源熱量供給[29]，熱量供給過程中由于操作不當(dāng)可能對(duì)患者造成不必要的傷害，如局部皮膚熱損傷、溶血等。 本研究匯總了使用暖風(fēng)機(jī)、液體加溫裝置、血液加溫裝置的相關(guān)證據(jù)，主要包括血液加溫裝置的溫度設(shè)定、 報(bào)警設(shè)定以及設(shè)備維護(hù)，液體加溫裝置的溫度設(shè)定等，這提示臨床管理者在低體溫患者的管理中應(yīng)注重臨床護(hù)士對(duì)相關(guān)設(shè)備使用的知識(shí)培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，將復(fù)溫過程中的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

3.5 復(fù)溫并發(fā)癥監(jiān)測 寒顫是機(jī)體的一種自我保護(hù)反應(yīng)，是低體溫患者最常見的并發(fā)癥之一[30]。 寒顫發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者腦組織含氧量顯著降低， 同時(shí)會(huì)影響患者的代謝和血流動(dòng)力學(xué)[30]，因此，早期準(zhǔn)確評(píng)估、 預(yù)防并積極處理寒顫對(duì)改善患者的預(yù)后大有益處。2017 年神經(jīng)危重癥護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的目標(biāo)體溫管理實(shí)施指南推薦采用床旁寒戰(zhàn)評(píng)估量表 （The bedside shivering assessment scale，BSAS）評(píng)估寒戰(zhàn)[31]，該量表評(píng)估寒顫時(shí)將寒顫級(jí)別分為無、輕度、中度、重度，具有較好的準(zhǔn)確性和評(píng)定者間的信度[30]，寒顫評(píng)估時(shí)機(jī)和頻率與寒顫嚴(yán)重程度有關(guān)。 國家麻醉專業(yè)質(zhì)量控制中心的專家共識(shí)指出[23]，若低體溫患者發(fā)生寒顫，可給予藥物來減輕或抑制患者的寒顫反應(yīng)，同時(shí)達(dá)到保溫效果。 紅細(xì)胞成分易受外界多種因素影響而遭到破壞，當(dāng)血液加溫時(shí)，熱量在細(xì)胞內(nèi)積累、擴(kuò)散，使細(xì)胞分子持續(xù)受到熱損傷， 當(dāng)超出紅細(xì)胞的熱平衡和耐受度后會(huì)造成膜變性，從而導(dǎo)致溶血。 2020 年JBI 發(fā)布的輸血器使用證據(jù)總結(jié)建議在使用血液加溫裝置時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格遵循生產(chǎn)制造商的使用說明，并不建議使用水浴和微波加溫血液[20]。 此外，由于低體溫患者移動(dòng)時(shí)有誘發(fā)心率失常的風(fēng)險(xiǎn)， 因此證據(jù)建議在為患者翻身或行其他護(hù)理操作時(shí)應(yīng)小心、輕柔；而局部皮膚熱損傷是使用體外加溫裝置可能引發(fā)的并發(fā)癥，在患者復(fù)溫過程中也應(yīng)受到護(hù)理人員的重視。

4 本研究不足之處

為保證獲取證據(jù)的嚴(yán)謹(jǐn)性和可靠性， 本研究嚴(yán)格遵守文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)流程，將自身判斷與JBI 證據(jù)等級(jí)判斷相結(jié)合， 結(jié)合本土化環(huán)境對(duì)證據(jù)進(jìn)行匯總，最終總結(jié)了體溫監(jiān)測、復(fù)溫目標(biāo)、復(fù)溫措施選擇、 復(fù)溫風(fēng)險(xiǎn)管理和復(fù)溫并發(fā)癥監(jiān)測等5 個(gè)維度的相關(guān)證據(jù)，為今后構(gòu)建危重癥患者低體溫管理方案提供了理論依據(jù)。 本研究的局限性在于，納入的證據(jù)中除一篇專家共識(shí)外[23]，其余均來源于國外研究，建議其他研究者在參考本研究時(shí)，要結(jié)合證據(jù)應(yīng)用場所設(shè)備條件、科室管理者意愿，充分評(píng)估每條證據(jù)在臨床的可行性、適宜性、臨床意義和有效性，并評(píng)估證據(jù)在臨床應(yīng)用的障礙與促進(jìn)因素[32]，以確保證據(jù)在臨床的順利應(yīng)用。