怎樣安全地進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)

文 李倫（威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院）

術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備好手術(shù)器械，腹腔鏡膽囊切除術(shù)主要使用高頻電刀，一般選擇單極高頻電刀，電凝為35W。術(shù)前要仔細(xì)檢查電刀、電鉤的可用性和安全性，并檢查其他器械的準(zhǔn)備情況，同時做好手術(shù)預(yù)演，避免術(shù)中操作出現(xiàn)失誤。

麻醉

腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用全身麻醉方法，可選硬膜外麻醉或椎管內(nèi)麻醉。

硬膜外麻醉首先給患者靜脈注射2ml：0.1ml氯化鈉：芬太尼藥劑，注射量視患者體重而定，一般采取0.001mg/kg，鎮(zhèn)痛生效后由麻醉醫(yī)師輔助護(hù)士將患者擺至麻醉擺放體位，準(zhǔn)備進(jìn)行硬膜外麻醉。硬膜外麻醉選擇L1-2間隙穿刺，如穿刺過程順利并留置硬膜外導(dǎo)管，則先給藥進(jìn)行麻醉試驗，給1.5%利多卡因3.5mL后觀察5min，再多次間斷給0.5%羅哌卡因15ml。

椎管內(nèi)麻醉，通過置入蛛網(wǎng)膜下腔的導(dǎo)管一次或分次注入小劑量局麻藥，從而達(dá)到維持蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果。給藥范例如下：選擇L3-4間隙穿刺，穿刺成功后經(jīng)穿刺針（單次硬膜外阻滯）或?qū)Ч埽ㄟB續(xù)硬膜外阻滯）注入試驗劑量2%利多卡因5ml后，再分次間斷給予0.5%羅哌卡因15ml。

手術(shù)方法

目前，我國腹腔鏡膽囊切除術(shù)一般采用三孔法，三孔分別位于臍上劍突下和右上腹。首先做好戳孔，制造氣腹，一般選擇壓力13mm水柱，控制進(jìn)氣流量3L/分。

待進(jìn)入腹腔后，首先進(jìn)行觀察。主要查看膽囊周圍沒有粘連，膽囊沒有充血水腫。如提起膽囊可以看到三角區(qū)結(jié)構(gòu)清晰，可見膽總管、膽囊管和膽囊血管，則可認(rèn)為手術(shù)視野清晰，可進(jìn)行下一步操作。

下一步進(jìn)行解剖膽囊三角，先切開漿膜，推薦電鉤采用混切模式，先打開膽囊三角前方的漿膜，然后用電鉤切開膽囊三角前方的漿膜，注意此時只切漿膜，不能誤傷周圍組織。再繼續(xù)切開膽囊三角后方的漿膜，用電鉤掏空膽囊三角，進(jìn)行膽囊分離。用電鉤的時候一定要注意電鉤的方向和手上力道的方向，切忌將電鉤用力的方向指向膽管。

膽囊三角區(qū)解剖完成后，準(zhǔn)備閉合膽囊管和膽囊動脈，膽囊管用2枚可吸收夾夾閉，遠(yuǎn)端用鈦夾夾閉。膽囊動脈近心端用1枚可吸收夾夾閉，遠(yuǎn)端可以直接電凝切斷。

最后，使用電鉤從三角區(qū)往膽囊底方向徹底剝離膽囊。檢測三角區(qū)的膽囊動脈殘端和膽囊頸管殘端。用紗布條檢測創(chuàng)面有無出血和漏膽。最后清點手術(shù)器械，閉合手術(shù)窗口，完成手術(shù)。

安全完成手術(shù)的心得

壓胃。膽囊切除手術(shù)時間短，一般就不使用胃管。但是為了避免麻醉導(dǎo)致的胃泡脹氣，從而造成手術(shù)時胃泡遮擋手術(shù)區(qū)域，在麻醉誘導(dǎo)的時候最好壓住患者的胃曲，避免脹氣。

戳孔。戳孔一般選擇3孔法，此法選擇劍突下的戳孔位置非常重要，如果戳孔太低，那么手術(shù)中肝臟會影響手術(shù)視野，不利于暴露。因此打戳卡的時候最好向右上，對著肝門部，打進(jìn)去的戳卡尖端平行于或略微高于肝臟下緣，在行手術(shù)時電鉤桿能夠自然而然地把肝臟向上暴露，再取再頭高腳低左側(cè)偏體位，肝門部結(jié)構(gòu)就可以暴露出來了，方便術(shù)者操作。

膽囊三角區(qū)解剖。解剖膽囊三角時不可急于游離前三角，先用電刀點開膽囊管的漿膜層，確定大概位置，順勢游離膽囊后三角后再游離前三角。這是因為膽囊后三角游離后前三角可以用吸收夾夾住，更便于確定膽囊動脈的位置，游離更加順暢。

預(yù)后

手術(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)幫助患者進(jìn)行每日30分鐘左右的心肺功能運(yùn)動鍛煉，通過運(yùn)動鍛煉減少患者因手術(shù)造成的的的肌肉萎縮現(xiàn)象，舒筋活絡(luò)，同時促進(jìn)正?；顒庸δ芑謴?fù)。術(shù)后復(fù)健鍛煉在運(yùn)動鍛煉時還要注意患者的手術(shù)部位痛感變化，注意運(yùn)動不能過度，要以減少患者痛苦為首要目標(biāo)。

日?；謴?fù)能力鍛煉的重點則是幫助冠心病介入治療患者進(jìn)行出院前的行為能力恢復(fù)訓(xùn)練，目的是讓患者盡快恢復(fù)正常的生活能力。主要對患者進(jìn)行日常起居、行走、溝通交流的輔助練習(xí)，幫助患者鍛煉日?；顒幽芰Γ黾踊颊呋謴?fù)健康信心。另外，還要特別針對患者的社會能力進(jìn)行培訓(xùn)，讓患者出院后能保證正常的人際溝通和交流能力，更好地與家人團(tuán)聚。

進(jìn)行鍛煉時，要注意節(jié)奏和頻率，另外一定要注意控制鍛煉時間，每組鍛煉的時間不宜超過一分鐘。在鍛煉時如果遇到患者有心臟疼痛、四肢腫脹等情況，必須立即停止鍛煉，觀察患者臉色、瞳孔等是否有異狀，癥狀是否發(fā)生變化，如果遇到患者鍛煉時胸部疼痛、四肢腫脹、面色蒼白癥狀不能緩解，必須立即就醫(yī)。