全科醫(yī)學(xué)臨床技能工作坊培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)研究

周虹，Timothy Noel Stephens，羅玉成，郭敬柱，劉液，蔡先立

隨著我國(guó)進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和“大健康”戰(zhàn)略的實(shí)施，全科醫(yī)生作為居民健康“守門人”的作用和地位日益凸顯?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)）提出，到2020年初步建立充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式。《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)）鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校提高醫(yī)學(xué)各學(xué)科學(xué)生和工作人員對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，以及對(duì)全科醫(yī)生在醫(yī)療保健系統(tǒng)中重要性的認(rèn)知，并提出要促進(jìn)全科醫(yī)生、全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)（規(guī)培）學(xué)生與醫(yī)學(xué)生之間的互動(dòng)。因此，為提升醫(yī)學(xué)院校學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)和理解，結(jié)合《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號(hào)）對(duì)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)服務(wù)多學(xué)科合作的規(guī)范要求，本研究招募了醫(yī)學(xué)院校相關(guān)專業(yè)學(xué)員參加全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，并通過(guò)培訓(xùn)前和培訓(xùn)后的問(wèn)卷調(diào)查來(lái)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，以期為完善醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)早期實(shí)踐教學(xué)模式和全科醫(yī)學(xué)職業(yè)規(guī)劃提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 全科醫(yī)學(xué)臨床技能工作坊被海南醫(yī)學(xué)院列入2018—2019年醫(yī)學(xué)院課外課程（“第二課堂”），所有在校本科生可自主選擇。本研究以2018年6月自主選擇了全科醫(yī)學(xué)臨床技能工作坊課程的102例本科生為研究對(duì)象，包括醫(yī)藥類專業(yè)和非醫(yī)藥類專業(yè)的學(xué)生。納入學(xué)生既往均未接受過(guò)系統(tǒng)性全科醫(yī)學(xué)教育，在本研究培訓(xùn)前簽署了調(diào)研知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 全科醫(yī)學(xué)臨床技能工作坊 課程的教學(xué)目標(biāo)為：（1）使學(xué)生了解全科醫(yī)學(xué)基本理論、原則，以及全科醫(yī)生在醫(yī)療保健系統(tǒng)中的作用；（2）使學(xué)生知曉“以患者為中心”的診療原則在初級(jí)保健中對(duì)提高患者滿意度和提高診療質(zhì)量的作用；（3）使學(xué)生掌握若干全科醫(yī)生基本臨床技能；（4）使學(xué)生認(rèn)識(shí)心理健康、人際關(guān)系及其他社會(huì)因素對(duì)患者健康的影響，特別是對(duì)青少年人群的影響；（5）使學(xué)生英語(yǔ)口語(yǔ)、聽(tīng)力及寫作能力得到一定程度提高。課程內(nèi)容包括：（1）全科醫(yī)學(xué)理論介紹；（2）全科醫(yī)生臨床技能；（3）青少年人群的全人照顧；（4）全科醫(yī)學(xué)心理疾病診療；（5）慢性病患者自我管理及健康教育；（6）“以患者為中心”的診療原則。其中，臨床技能培訓(xùn)包括：檢耳鏡操作、抑郁癥篩查量表使用、哮喘峰流速儀操作、血壓測(cè)量方法、糖尿病足篩查方法等。課程采用的教學(xué)方式和方法包括：多媒體授課、小組討論、角色扮演、小組臨床技能訓(xùn)練、學(xué)生反饋、學(xué)生主題發(fā)言及課后文章寫作。課程教學(xué)師資為三級(jí)甲等醫(yī)院全科規(guī)培基地臨床導(dǎo)師和全科住院醫(yī)師。該課程計(jì)劃在6個(gè)月內(nèi)完成8次工作坊活動(dòng)，每次持續(xù)2 h。培訓(xùn)合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：學(xué)生參加至少6次工作坊活動(dòng)，且完成了培訓(xùn)后問(wèn)卷調(diào)查和課后文章寫作。

1.2.2 小組討論 根據(jù)專業(yè)分布對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組，盡量保證同組學(xué)生非同一專業(yè)，并由全科規(guī)培生帶領(lǐng)學(xué)生們開(kāi)展小組討論（頭腦風(fēng)暴法）。先由學(xué)生進(jìn)行簡(jiǎn)要自我介紹，包括姓名、學(xué)院、專業(yè)、年級(jí)、學(xué)習(xí)年限、參加培訓(xùn)目的等，以促進(jìn)學(xué)生間互相了解，為進(jìn)一步的實(shí)踐活動(dòng)奠定基礎(chǔ)。小組討論的題目包括：（1）你今天學(xué)到的關(guān)于全科醫(yī)學(xué)的一件新的或有趣的事情是什么（What is one new or interesting thing you learned today about general practice）？（2）你希望從全科醫(yī)學(xué)臨床技能工作坊的活動(dòng)中得到什么（What do you hope to gain from participating in this GP clinical skills workshop's activities）？（3）你有什么想法可以讓這個(gè)俱樂(lè)部的活動(dòng)有趣（What ideas do you have to make this workshop's activities fun and interesting）？每次培訓(xùn)結(jié)束后，由課題組人員收集反饋意見(jiàn)，并對(duì)學(xué)生提出的意見(jiàn)和建議進(jìn)行歸納與總結(jié)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)存在的問(wèn)題，進(jìn)而不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量。培訓(xùn)期間，全科醫(yī)生、全科住院醫(yī)師深入課堂，以加深和參培學(xué)生的交流、互動(dòng)。

1.2.3 問(wèn)卷調(diào)查 分別于2018年6月（培訓(xùn)前）和2018年12月（培訓(xùn)后），對(duì)納入學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷由課題小組自行設(shè)計(jì)，采用中、英文雙語(yǔ)形式，主要內(nèi)容包括：（1）學(xué)生的基本信息，如性別、專業(yè)、年級(jí)等；（2）對(duì)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容的了解情況，如既往全科醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)情況，以及對(duì)全科醫(yī)學(xué)定義、全科醫(yī)學(xué)性質(zhì)、全科醫(yī)生角色、全科醫(yī)生在服務(wù)體系中作用的認(rèn)知等；（3）全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能測(cè)試，包括血壓測(cè)量方法、檢耳鏡檢查鼓膜方法、哮喘患者峰值流量測(cè)量方法、糖尿病篩查性足部檢查方法等共20道題，每道題5分，總分100分，以正確率≥80%為良好；（4）全科醫(yī)學(xué)工作從業(yè)意愿及原因、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)偏好；（5）對(duì)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的反饋意見(jiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 22.0軟件和Excel 2010軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，培訓(xùn)前和培訓(xùn)后比較采用McNemar's檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生的基本情況 共有73例學(xué)生完成了工作坊的培訓(xùn)。其中，男29例（39.7%），女44例（60.3%）；醫(yī)藥類專業(yè)29例（39.7%），非醫(yī)藥類專業(yè)44例（60.3%）；大學(xué)三年級(jí)人數(shù)最多，為36例（49.3%），見(jiàn)表1。

表1 73例學(xué)生的基本情況Table 1 Basic characteristics of medical school students

2.2 學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容的了解情況 培訓(xùn)前，42例（57.5%）學(xué)生表示對(duì)全科醫(yī)學(xué)有所了解，18例（24.7%）學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)《全科醫(yī)學(xué)概論》課程。培訓(xùn)后，72例（98.6%）學(xué)生認(rèn)為有必要開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)課程。培訓(xùn)后，學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)定義、全科醫(yī)學(xué)性質(zhì)的認(rèn)知度，以及對(duì)全科醫(yī)生角色、全科醫(yī)生在衛(wèi)生服務(wù)體系中作用的認(rèn)知度均較培訓(xùn)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 培訓(xùn)前和培訓(xùn)后73例學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容的了解情況Table 2 Pre- and post-training mastery of general practice knowledge in medical school students

2.3 學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能測(cè)試得分 培訓(xùn)前和培訓(xùn)后，分別有7例（9.6%）和37例（50.7%）學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能測(cè)試得分達(dá)到良好水平，培訓(xùn)后的比例高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.278，P=0.006）。

2.4 學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)從業(yè)意愿 培訓(xùn)前和培訓(xùn)后，在回答“如果您是本科醫(yī)學(xué)類專業(yè)，您會(huì)選擇畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)成為全科醫(yī)生嗎？”這一問(wèn)題時(shí)，29例醫(yī)藥類專業(yè)學(xué)生中分別有20例（69.0%）和28例（96.6%）表示愿意從事全科醫(yī)學(xué)工作，培訓(xùn)后的比例高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.733，P=0.005）。

培訓(xùn)前表示愿意從事全科醫(yī)學(xué)工作的20例醫(yī)藥類專業(yè)學(xué)生中，臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）13例、臨床醫(yī)學(xué)（卓越醫(yī)生班）5例、臨床醫(yī)學(xué)（卓越創(chuàng)新班）1例、中醫(yī)學(xué)專業(yè)1例；培訓(xùn)后表示愿意從事全科醫(yī)學(xué)工作的28例醫(yī)藥類專業(yè)學(xué)生中，臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）13例、臨床醫(yī)學(xué)（卓越醫(yī)生班）7例、臨床醫(yī)學(xué)（卓越創(chuàng)新班）2例、中醫(yī)學(xué)專業(yè)3例、藥學(xué)專業(yè)3例。培訓(xùn)后，醫(yī)藥類專業(yè)學(xué)生愿意與不愿意從事全科醫(yī)學(xué)工作的原因見(jiàn)表3。

表3 29例醫(yī)藥類專業(yè)學(xué)生培訓(xùn)后的全科醫(yī)學(xué)從業(yè)意愿原因分析Table 3 Analysis of reasons for choosing or not choosing general practice as a career in medical school students after training

2.5 醫(yī)藥類學(xué)生學(xué)生愿意從事全科醫(yī)學(xué)工作的地點(diǎn)偏好 29例醫(yī)藥類學(xué)生表示愿意從事全科醫(yī)學(xué)工作的地點(diǎn)偏好分布如下：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（14列，48.3%）、城市大醫(yī)院（8例，27.6%）、縣級(jí)醫(yī)院（6例，20.7%）、民營(yíng)醫(yī)院（1例，3.4%）。

2.6 學(xué)生對(duì)培訓(xùn)的意見(jiàn)和反饋 23例（79.3%）醫(yī)藥類專業(yè)學(xué)生認(rèn)為，參與工作坊的培訓(xùn)課程較參與學(xué)校原有全科醫(yī)學(xué)課程有更大收獲。對(duì)于全科醫(yī)學(xué)課程的培訓(xùn)方式，56例（76.7%）學(xué)生希望采用案例分析的方法，53例（72.6%）學(xué)生希望開(kāi)展小組討論。對(duì)于考核方式，44例（60.2%）學(xué)生認(rèn)為應(yīng)以臨床技能比賽為主，41例（56.1%）學(xué)生認(rèn)為應(yīng)以開(kāi)卷形式為主。

3 討論

《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)）指出，建立全科醫(yī)生制度是保障和改善城鄉(xiāng)居民健康的迫切需要。全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)病和多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。為了促進(jìn)分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范化管理，《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號(hào)）指出，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上以團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式開(kāi)展。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由家庭醫(yī)生擔(dān)任負(fù)責(zé)人，可根據(jù)居民健康需求和簽約服務(wù)內(nèi)容選配團(tuán)隊(duì)成員，包括但不限于公共衛(wèi)生醫(yī)師、?？漆t(yī)師、藥師、健康管理師、中醫(yī)保健調(diào)理師、心理治療師或心理咨詢師、康復(fù)治療師、社工等，由團(tuán)隊(duì)成員共同為簽約居民提供安全、有效、綜合、連續(xù)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

現(xiàn)階段全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)有了較大發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)教育體系基本建立。新醫(yī)改以來(lái)，特別是《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)）出臺(tái)以來(lái)，全科醫(yī)生制度逐步得到完善。建立與完善全科醫(yī)生制度，需要堅(jiān)持把全科醫(yī)學(xué)教育納入醫(yī)學(xué)教育改革及其發(fā)展規(guī)劃中，從而建立符合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)學(xué)教育與人才培養(yǎng)體系。全科醫(yī)學(xué)教育包括學(xué)校教育、畢業(yè)后培訓(xùn)、繼續(xù)教育3個(gè)階段。高等醫(yī)學(xué)院校承擔(dān)著在校教育、畢業(yè)后（研究生）教育的重要任務(wù)，承擔(dān)著醫(yī)學(xué)生早期的全科醫(yī)學(xué)教育。其主旨是使醫(yī)學(xué)生掌握全科醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，提高其對(duì)常見(jiàn)健康問(wèn)題和多發(fā)病的防治能力，達(dá)到全科醫(yī)生崗位基本要求［1］。加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，是要提升全科醫(yī)生的醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生實(shí)踐能力與服務(wù)水平，使其成為“用得上”的合格全科醫(yī)生［2］。而本科階段是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的啟蒙和基礎(chǔ)階段，此時(shí)開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能培訓(xùn)對(duì)啟發(fā)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)興趣，使其了解全科醫(yī)學(xué)思想、觀念、原則及核心知識(shí)與技能，引導(dǎo)更多醫(yī)學(xué)畢業(yè)生將來(lái)從事全科醫(yī)療服務(wù)意義重大［3］。醫(yī)學(xué)院校的本科生在醫(yī)學(xué)教育的啟蒙階段接受全科醫(yī)學(xué)教育，對(duì)后續(xù)的工作選擇和職業(yè)規(guī)劃也有著深遠(yuǎn)影響［4］。

3.1 全科醫(yī)學(xué)臨床技能工作坊的培訓(xùn)效果

3.1.1 培訓(xùn)后學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容的了解度提高培訓(xùn)后，學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生的認(rèn)知均較培訓(xùn)前有了明顯提升。醫(yī)藥類專業(yè)和非醫(yī)藥類專業(yè)學(xué)生經(jīng)過(guò)培訓(xùn)深入了解全科醫(yī)生的工作性質(zhì)和全科醫(yī)學(xué)服務(wù)特點(diǎn)后，普遍認(rèn)同：全科醫(yī)療服務(wù)是“以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以預(yù)防為導(dǎo)向、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向”的綜合性、連續(xù)性、長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式照顧，可以將個(gè)體健康與群體健康融為一體；全科醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐在緩解醫(yī)患關(guān)系緊張上會(huì)有很大幫助，有利于為患者提供高質(zhì)量的診療服務(wù)。

79.3%的醫(yī)藥類專業(yè)學(xué)生認(rèn)為，參與本次活動(dòng)的培訓(xùn)課程相比于參加學(xué)校原有全科課程有更大的收獲。本課程主要從全科醫(yī)學(xué)的“全人”照顧、“全方位”服務(wù)理念入手，旨在幫助本科生運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)思維解決醫(yī)學(xué)問(wèn)題，使其知曉在臨床實(shí)踐中除了要掌握全科醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能，也需考慮患者（居民）心理和社會(huì)適應(yīng)方面的健康需求。另外，本次課程講授中融入了更多實(shí)踐環(huán)節(jié)和情景模擬（如學(xué)習(xí)使用峰流速儀測(cè)量哮喘患者的峰值流量），讓學(xué)生們分組討論和實(shí)踐，加深了學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能的掌握?？紤]到全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào) “以患者為中心”的照顧，在培訓(xùn)過(guò)程中使用了具體病例及角色扮演（如抑郁癥篩查清單的練習(xí)、抑郁癥“患者”和“醫(yī)生”的問(wèn)診互動(dòng)），這種方式也是學(xué)生喜聞樂(lè)見(jiàn)的。

3.1.2 培訓(xùn)可以提高學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)工作意愿 本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后96.6%的醫(yī)藥類專業(yè)學(xué)生將來(lái)愿意成為全科醫(yī)生隊(duì)伍中的一員，其中48.3%醫(yī)藥類學(xué)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)偏好為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。這說(shuō)明經(jīng)過(guò)本次培訓(xùn)，醫(yī)藥類專業(yè)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)有了更深刻的認(rèn)識(shí)，更多的醫(yī)藥類專業(yè)學(xué)生愿意將來(lái)從事全科醫(yī)療工作，這將有利于推動(dòng)以全科醫(yī)生為骨干的基層醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療資源“下沉”，進(jìn)而提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和水平，促進(jìn)居民選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診，從而推進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施。大力發(fā)展和加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的重要途徑，也是新時(shí)期推進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)，為居民提供全方位、全生命周期健康管理服務(wù)的重要基礎(chǔ)。

3.1.3 培訓(xùn)可以提高全科醫(yī)生的綜合素養(yǎng) 根據(jù)小組討論和學(xué)生的課后作業(yè)，醫(yī)藥類專業(yè)學(xué)生和非醫(yī)藥類專業(yè)學(xué)生普遍認(rèn)為，全科醫(yī)療對(duì)比?？漆t(yī)療的優(yōu)勢(shì)在于“以患者為中心的照顧”，從患者的整體健康出發(fā)，為患者提供高水準(zhǔn)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，改善患者身心健康。其中，醫(yī)藥類專業(yè)學(xué)生希望本專業(yè)的規(guī)范化培養(yǎng)教育計(jì)劃設(shè)置中能考慮先安排1～2年的全科醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)歷，再到?？漆t(yī)療崗位工作，以提升個(gè)人全科醫(yī)學(xué)綜合素養(yǎng)。

3.1.4 學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)臨床技能工作坊教學(xué)模式的認(rèn)可度高 通過(guò)課上交流和課后訪談，醫(yī)藥類專業(yè)和非醫(yī)藥類專業(yè)學(xué)生一致認(rèn)同本次培訓(xùn)工作坊的教學(xué)模式。其中接受過(guò)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)藥類專業(yè)學(xué)生提出，相比于傳統(tǒng)的理論教學(xué)模式，本次培訓(xùn)更注重全科醫(yī)學(xué)臨床技能的實(shí)際操作和情景模擬，讓學(xué)生積極參與課堂教學(xué)的實(shí)踐環(huán)節(jié)（如測(cè)量血壓、檢耳鏡檢查鼓膜等實(shí)際操作）。本次課程還邀請(qǐng)了中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院全科國(guó)際門診的主任醫(yī)師、全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師及全科專業(yè)規(guī)培生結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行講授，使學(xué)生更容易理解和掌握知識(shí)。多數(shù)非醫(yī)藥類專業(yè)學(xué)生以往未接受過(guò)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，但經(jīng)過(guò)此次培訓(xùn)后，其對(duì)全科醫(yī)學(xué)知識(shí)及技能的掌握有明顯提升。另外，本次教學(xué)聘請(qǐng)主要講員是美國(guó)醫(yī)生，采用雙語(yǔ)教學(xué)，適時(shí)分享國(guó)外相關(guān)案例，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中英語(yǔ)應(yīng)用能力也有一定程度提升。

3.2 對(duì)開(kāi)展醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)教育的對(duì)策建議

3.2.1 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生本科階段全科醫(yī)學(xué)教育，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)職業(yè)選擇 通過(guò)本次全科醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能培訓(xùn)，學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了濃厚的興趣，根據(jù)培訓(xùn)后的結(jié)果，大部分學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的知識(shí)掌握有了明顯提升。而且培訓(xùn)前醫(yī)藥類專業(yè)學(xué)生中愿意從事全科醫(yī)學(xué)工作的僅占69.0%，培訓(xùn)后增加為96.6%，可見(jiàn)經(jīng)過(guò)工作坊的培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的從業(yè)意愿得到明顯提升。有研究顯示，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科生開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教學(xué)，可以提高其對(duì)全科醫(yī)學(xué)理論的正確認(rèn)知，并增加其對(duì)基層醫(yī)療的興趣［5］。也有研究發(fā)現(xiàn)，近97%的被調(diào)查院校為在校醫(yī)學(xué)生開(kāi)設(shè)了全科醫(yī)學(xué)課程，使學(xué)生在校期間對(duì)全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)生、全科醫(yī)療有所了解，從而為其畢業(yè)后規(guī)培做好鋪墊，也為其日后選擇全科醫(yī)生職業(yè)奠定基礎(chǔ)［1］。在校醫(yī)學(xué)本科生對(duì)《全科醫(yī)學(xué)概論》課程的評(píng)價(jià)和全科醫(yī)學(xué)認(rèn)知狀況的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在本科階段加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育，對(duì)促進(jìn)醫(yī)學(xué)人才踏入全科醫(yī)療領(lǐng)域具有促進(jìn)作用，是全科醫(yī)學(xué)教育的“先導(dǎo)”和“基石”［6］。希臘、挪威、丹麥等地區(qū)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床醫(yī)學(xué)生，經(jīng)全科醫(yī)學(xué)教育后選擇成為全科醫(yī)生的比例增加［7-8］。在本科階段開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育會(huì)影響醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，并且影響其未來(lái)從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的職業(yè)選擇［9-10］。

因此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該從本科階段推廣全科醫(yī)學(xué)教育，建議高等醫(yī)學(xué)院校將《全科醫(yī)學(xué)概論》作為必修課，面向臨床醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)開(kāi)設(shè)［1］，提高醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知及其專業(yè)的職業(yè)選擇意愿，從而為全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)培養(yǎng)更多儲(chǔ)備人才。同時(shí)，需要加強(qiáng)政府對(duì)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的支持力度，并且提高社會(huì)對(duì)全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生的認(rèn)知［2］。

3.2.2 完善全科醫(yī)學(xué)早期實(shí)踐教學(xué)模式，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)專職師資隊(duì)伍建設(shè) 由于邀請(qǐng)到了海口市人民醫(yī)院全科國(guó)際門診的主任醫(yī)師及其全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)培生團(tuán)隊(duì)執(zhí)教，使常見(jiàn)的全科診療實(shí)踐過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題得到深入探討。全科醫(yī)學(xué)臨床技能工作坊的培訓(xùn)模式響應(yīng)了國(guó)務(wù)院《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)）的要求，促進(jìn)了全科醫(yī)生、全科醫(yī)學(xué)規(guī)培生與醫(yī)學(xué)生之間的互動(dòng)，取得了良好的培訓(xùn)效果，該培訓(xùn)模式值得推廣。

世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）前任主席Amanda Howe教授指出，全科醫(yī)學(xué)教育的課程建設(shè)需要與時(shí)俱進(jìn)，并且要給學(xué)生較大的潛在選擇空間，然后將整個(gè)教學(xué)體系、培訓(xùn)體系、實(shí)踐體系跟居民的健康需求有機(jī)結(jié)合起來(lái)，更好地實(shí)施全科醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目，培養(yǎng)出高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐家，以更好地為居民服務(wù)，同時(shí)讓更多的全科醫(yī)生積極參與，是醫(yī)學(xué)教育改革的關(guān)鍵所在［11］。

因此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)充分利用自身優(yōu)勢(shì)，建立獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)機(jī)構(gòu)，跟進(jìn)國(guó)際醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展和國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)發(fā)展需求，不斷完善全科醫(yī)學(xué)教育模式，改革高校全科醫(yī)學(xué)教育模式和教學(xué)方法，如通過(guò)開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)臨床技能工作坊等培訓(xùn)形式，不斷完善全科醫(yī)學(xué)早期實(shí)踐教學(xué)模式，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)專職師資隊(duì)伍建設(shè)，鼓勵(lì)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生成為全科醫(yī)學(xué)師資，完善高校全科醫(yī)學(xué)教育體系［1］。一方面可以讓學(xué)生“在服務(wù)中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中服務(wù)”，將全科醫(yī)學(xué)的基本理念和實(shí)踐模式及服務(wù)技術(shù)相結(jié)合，促進(jìn)學(xué)生對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)理論、技能的學(xué)習(xí)掌握和實(shí)踐能力的提高；另一方面，應(yīng)該結(jié)合海南省的區(qū)位特點(diǎn)和發(fā)展機(jī)遇，在全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)及其醫(yī)療保健實(shí)踐中融入熱帶醫(yī)學(xué)特色和國(guó)際化視野，促進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)功能完善、師資隊(duì)伍建設(shè)、服務(wù)能力提升和綜合業(yè)務(wù)發(fā)展，為海南省建設(shè)自由貿(mào)易港培養(yǎng)高素質(zhì)、高水準(zhǔn)、高質(zhì)量、高效率的全科醫(yī)學(xué)人才。

3.2.3 全科教學(xué)培訓(xùn)中融入中醫(yī)特色 調(diào)研顯示多數(shù)學(xué)生認(rèn)為應(yīng)該把中醫(yī)學(xué)特色融入全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)課程。中醫(yī)學(xué)是“以中醫(yī)藥理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為主體，研究人類生命活動(dòng)中醫(yī)學(xué)健康與疾病轉(zhuǎn)化規(guī)律及其預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)和保健的綜合性科學(xué)”，中醫(yī)學(xué)提倡“治未病”，而全科醫(yī)學(xué)崇尚預(yù)防性照顧，即早期發(fā)現(xiàn)疾病和早期健康維護(hù)，主要圍繞疾病的早期階段、未分化階段、康復(fù)階段和患者的心理社會(huì)層面對(duì)疾病進(jìn)行干預(yù)。因此應(yīng)該拓寬授課范圍，在保證臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育的基礎(chǔ)上，增設(shè)與中醫(yī)藥相關(guān)的課程，加入中醫(yī)中藥元素，體現(xiàn)中醫(yī)的“整體觀念”和“辨證論治”的原則，突出中醫(yī)特色，如開(kāi)設(shè)針灸推拿、中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科急癥學(xué)等課程［12］，提供中醫(yī)健康教育、健康評(píng)估、健康干預(yù)等服務(wù)。把握中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)和基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的迫切需求，重點(diǎn)突出中醫(yī)臨床綜合實(shí)踐能力的培養(yǎng)，發(fā)揮中醫(yī)藥對(duì)常見(jiàn)病和多發(fā)病、慢性病診療及其管理上的特色和優(yōu)勢(shì)，形成具有鮮明特色的中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)［13］。

3.3 全科醫(yī)學(xué)臨床技能工作坊的創(chuàng)新點(diǎn)及不足

3.3.1 創(chuàng)新點(diǎn) 全科醫(yī)學(xué)臨床技能工作坊是首次在海南醫(yī)學(xué)院教務(wù)部立項(xiàng)而開(kāi)展的全科醫(yī)學(xué)方面的“第二課堂”活動(dòng)，也是全科醫(yī)學(xué)培育創(chuàng)新模式。?？谑腥嗣襻t(yī)院全科國(guó)際門診的美國(guó)醫(yī)生及其住院醫(yī)師規(guī)培生團(tuán)隊(duì)為授課老師，因而醫(yī)學(xué)院本科生有機(jī)會(huì)與全科醫(yī)生、全科規(guī)培生進(jìn)行互動(dòng)交流，促進(jìn)了其對(duì)全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的深入理解；培訓(xùn)使其掌握了一些全科醫(yī)學(xué)基本臨床技能，如臨床技能的動(dòng)手能力、人際交往能力、醫(yī)患溝通能力及醫(yī)學(xué)與人文關(guān)懷能力；同時(shí)通過(guò)工作坊活動(dòng)也提高了學(xué)員的英語(yǔ)口語(yǔ)、聽(tīng)力、閱讀和寫作能力。根據(jù)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的多學(xué)科相關(guān)專業(yè)，在工作坊設(shè)計(jì)中盡量讓多學(xué)科專業(yè)的同學(xué)共同參與小組學(xué)習(xí)，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)院校不同專業(yè)（臨床醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、衛(wèi)生管理學(xué)、健康管理學(xué)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)）學(xué)生的了解和互動(dòng)；促進(jìn)非臨床專業(yè)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐工作的理解，為其將來(lái)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作中的團(tuán)隊(duì)協(xié)作打下良好基礎(chǔ)。因此，全科醫(yī)學(xué)臨床技能工作坊體現(xiàn)“以人為本”的全科醫(yī)療服務(wù)宗旨，注重全科醫(yī)學(xué)人才綜合能力的培養(yǎng)，即服務(wù)能力、協(xié)調(diào)溝通能力、管理能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)［11］，對(duì)國(guó)內(nèi)外開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育有借鑒意義。

3.3.2 本研究的局限性及下一步研究建議 由于只有創(chuàng)新學(xué)分作為激勵(lì)機(jī)制（對(duì)臨床專業(yè)學(xué)生有用），授課時(shí)間為周末或晚上，學(xué)生日常學(xué)業(yè)繁重加上動(dòng)力不足，原有報(bào)名參加的102例有29例中途退出，最后只有73例同學(xué)全程參與培訓(xùn)并完成培訓(xùn)前后兩次相同的調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查研究樣本不足影響了研究結(jié)果。另外，受項(xiàng)目培訓(xùn)時(shí)間及課題資助有限等因素的影響，未能安排學(xué)員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）觀摩學(xué)習(xí)。在項(xiàng)目設(shè)計(jì)方面，招募學(xué)員是在醫(yī)學(xué)院各專業(yè)（家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組成相關(guān)專業(yè)）動(dòng)員同學(xué)自愿報(bào)名，僅開(kāi)展參加學(xué)員培訓(xùn)前后自身對(duì)照研究來(lái)評(píng)價(jià)工作坊培訓(xùn)效果，在實(shí)際操作中難以進(jìn)行抽樣設(shè)計(jì)和設(shè)立對(duì)照，因此研究的外推性也受到影響。

為了更好地探索醫(yī)學(xué)院校本科生全科醫(yī)學(xué)的實(shí)踐教學(xué)模式改革，應(yīng)開(kāi)展新一輪的全科醫(yī)學(xué)臨床技能工作坊并進(jìn)行培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)，為醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生及改善全科醫(yī)學(xué)早期實(shí)踐教學(xué)模式提供更有力證據(jù)。下一步的培訓(xùn)項(xiàng)目應(yīng)擴(kuò)大醫(yī)藥類專業(yè)學(xué)生的參與率，在研究中納入對(duì)照組，縮短培訓(xùn)周期，增加培訓(xùn)次數(shù)，豐富培訓(xùn)內(nèi)容，特別是注重實(shí)踐教學(xué)課程，讓學(xué)生到基層醫(yī)療單位去見(jiàn)習(xí)。通過(guò)激勵(lì)機(jī)制鼓勵(lì)學(xué)生全程參與培訓(xùn)?？梢詫?duì)參與此次培訓(xùn)的學(xué)生開(kāi)展時(shí)間序列研究，了解全科醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目的參與對(duì)其將來(lái)實(shí)際職業(yè)選擇的影響；還可以開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)臨床技能工作坊與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐活動(dòng)項(xiàng)目的比較研究。

作者貢獻(xiàn)：周虹、Timothy Noel Stephens負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫，并負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；周虹、Timothy Noel Stephens、郭敬柱進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；羅玉成、劉液收集數(shù)據(jù)；羅玉成、蔡先立整理數(shù)據(jù)；羅玉成進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；周虹、Timothy Noel Stephens、羅玉成負(fù)責(zé)論文的修訂；Timothy Noel Stephens對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。