中藥熱奄包聯(lián)合中藥直腸滴入護(hù)理對慢性腎臟病3～5 期非透析患者的療效觀察

★ 龔美富 范偉（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

慢性腎臟病（CKD）［1］是各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，亦或是GFR 小于60 mL/（min·1.73 m2）超過3 個(gè)月可直接診斷為慢性腎臟病。當(dāng)患者病情進(jìn)展到尿毒癥階段時(shí)需要腎臟替代治療，對于尚未腎臟替代治療的CKD 3～5 期非透析患者，除常規(guī)西藥、中藥、中成藥口服治療，還可使用中藥熱奄包、中藥直腸滴入等外治法通過皮膚、腸道排除身體毒素［2］，穩(wěn)定患者病情，延緩患者進(jìn)入透析的時(shí)間，提高患者生存生活質(zhì)量，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究腸-腎軸［3］理論相似，而段昱方等［4-5］、武晗等［6］、鄭寶燕等［7］臨床研究表明中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理治療效果較單純西醫(yī)基礎(chǔ)護(hù)理治療效果更好。本研究采用中藥熱奄包及中藥直腸滴入輔助治療慢性腎臟病3～5 期患者80 例，取得了較好的療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年1 月—2019 年1 月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科住院治療的CKD3～5期非透析患者80 例作為研究對象，中醫(yī)證型為脾腎陽虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)證。將80 例患者按照拆信封方式隨機(jī)分成觀察組與對照組。觀察組46 例，男性21 例，女性25 例，平均年齡（46.78±9.66）歲，CKD3 期16 例，CKD4 期15 例，CKD5 期15 例；對照組34 例，男性14 例，女性20 例，平均年齡（50.12±8.95）歲，CKD3 期12 例，CKD4 期10 例，CKD5 期12 例，兩組病例在男女比例、年齡大小、CKD 分期分布等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 CKD 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］和《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》［9］中脾腎陽虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中脾腎陽虛為主證，濁毒內(nèi)蘊(yùn)為兼夾證。主癥有：（1）倦怠乏力，畏寒肢冷，氣短懶言；（2）肢體困重，惡心嘔吐，食少納呆；（3）面色晦暗，腰膝酸軟。次癥有：腹部脹滿，口淡不渴，大便不實(shí)，口中粘膩，肌膚甲錯(cuò)，夜尿頻多或小便清長，腰痛。舌脈：舌質(zhì)胖嫩有齒印，舌苔厚膩，脈沉細(xì)或細(xì)弱。具備以上主癥各小點(diǎn)中的一項(xiàng)，以及次癥中兩項(xiàng)，綜合其舌苔脈象即可診斷為脾腎陽虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)證。

1.3 CKD 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考美國腎臟基金會(huì)（2012 年）診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎臟損傷指標(biāo)（如蛋白尿、血尿或解剖學(xué)異常）或腎小球?yàn)V過率（GFR）<60 mL/（min·1.73 m2），任一指標(biāo)異常超過3 個(gè)月即可診斷為CKD。

1.4 CKD 分期標(biāo)準(zhǔn) 1 期：GFR ≥90 mL / （min·1.73 m2）；2 期：GFR 為60～89 mL /（min·1.73 m2）；3 期：GFR 為30～59 mL /（min·1.73 m2）；4 期：GFR為15～29 mL /（min·1.73 m2）；5 期：GFR<15 mL/（min·1.73 m2）。

1.5 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的CKD3～5 期非透析患者；（2）患者無嚴(yán)重痔瘡及直腸腫瘤、腸黏膜炎癥或不明原因便血等疾病；（3）患者無皮膚病；（4）患者無中藥過敏病史；（5）患者均自愿參與臨床研究并簽署知情同意書；（6）年齡范圍為18～60 歲。

1.6 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合CKD3～5 期西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡不適合參加本研究者；（3）妊娠期或哺乳期婦女，以及對本中藥過敏者；（4）明顯低血壓者、低脂血癥者；（5）近3 個(gè)月有大出血或輸血史者；（6）近3 個(gè)月有嚴(yán)重臨床感染、酸中毒跡象者；（7）有明顯的原發(fā)肝臟疾病、腫瘤病史及HIV 感染病史；（8）患者依從性差，未及時(shí)服藥，無法準(zhǔn)確判定療效者。

1.7 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）患者病情進(jìn)行性加重，進(jìn)入透析；（2）患者使用中藥熱奄包后出現(xiàn)水泡、破皮等不適；（3）使用中藥直腸滴入后出現(xiàn)大便次數(shù)每日達(dá)5 次及以上者。

2 方法

2.1 中藥熱奄包護(hù)理 艾葉60 g、麻黃30 g、桂枝30 g、羌活10 g、冰片3 g、干姜20 g、透骨草30 g、丹參20 g、花椒15 g、川芎10 g、杜仲50 g。將中藥裝入布袋中，用水浸泡30 min，后放入鍋中蒸90 min。蒸好后用毛巾包裹，溫度掌握在65～80 ℃，熱敷于患者腰部，每天一次，每次30 min，如果溫度過高，可反復(fù)提起，來回在腰部貼敷。單個(gè)中藥熱奄包可以重復(fù)使用4 d。

2.2 中藥直腸滴入護(hù)理 大黃15 g、生牡蠣30 g、巴戟天15 g、白馬骨30 g、川芎30 g、蒲公英30 g、蛇舌草30 g。以上中藥放入砂鍋內(nèi)，浸泡30 min后，大火熬至沸騰，改小火熬30 min，每劑熬制2 次，每次熬制150 mL 藥汁，300 mL 中藥液冷卻至30～40 ℃后灌入患者直腸內(nèi)，囑中藥液保留30 min后再將其排泄出體外。

以上護(hù)理治療每日一次，2 周為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。

觀察組予以中藥熱奄包及中藥直腸滴入護(hù)理，每日各1 次，中藥熱奄包每次30 min；對照組予以中藥直腸滴入護(hù)理，兩組均予以中藥及中成藥口服治療及西醫(yī)對癥治療，包括控制血壓，糾正貧血，調(diào)節(jié)鈣磷代謝，控制心衰，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡等治療，按腎病科常規(guī)護(hù)理及低鹽低脂低蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白飲食護(hù)理。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 中醫(yī)量化評分標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》慢性腎功能衰竭癥狀量化評分表。辨證屬脾腎陽虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)患者以0、2、4、6 分評判其主癥的正常、輕、中、重；次癥則以0、1、2、3 分評判其正常、輕、中、重。舌苔脈象不計(jì)分。應(yīng)用尼莫地平法計(jì)算臨床療效，即［（治療前積分－治療后積分）/治療前積分］×100 %。痊愈：臨床癥狀、體征消失，癥候積分減少≥95 %；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70 %且<95 %；有效：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，癥候積分減少≥30 %且<70 %；無效：臨床癥狀、體征無好轉(zhuǎn)，癥候積分減少<30 %。

2.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 觀察治療前及經(jīng)2 個(gè)療程治療后血肌酐（CREA）、尿素（BUN）及腎小球?yàn)V過率（eGFR），所有實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均在禁食8 h 后檢測。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組癥狀改善優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組中醫(yī)癥狀積分比較（±s） 分

表1 兩組中醫(yī)癥狀積分比較（±s） 分

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

組別例數(shù)治療前治療后觀察組4666.78±9.4343.54±12.45*#對照組3464.57±8.2250.43±7.86*

3.2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前BUN、CREA 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），治療后顯著改善（P<0.05）；治療后觀察組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果變化（±s）

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果變化（±s）

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

-1組別例數(shù)BUN/mmol·LCREA/μmol·L-1治療前治療后治療前治療后觀察組4622.87±5.0119.23±4.86*#468.74±63.02422.35±55.38*#對照組3424.48±4.5821.87±4.02*433.59±49.43402.14±38.72*

3.3 兩組治療前后腎小球?yàn)V過率（eGFR）的比較 兩組護(hù)理后eGFR 均有升高，能改善患者腎小球?yàn)V過率，（P<0.05），觀察組在改善eGFR 上優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理前后腎小球?yàn)V過率比較（±s）mL/（min·1.73m2）

表3 兩組護(hù)理前后腎小球?yàn)V過率比較（±s）mL/（min·1.73m2）

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

組別例數(shù)治療前治療后觀察組4613.01±1.7215.63±1.83*#對照組3413.12±1.4314.22±1.48*

4 討論

皮持衡［11］認(rèn)為，慢性腎臟病病位在腎，涉及脾、胃，致脾腎兩虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)、水濕滯留、阻礙氣機(jī)，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，因此其病機(jī)為“虛、濕、瘀、毒”，發(fā)病機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)，但關(guān)鍵在于脾腎兩虛，濕毒濁瘀潴留。虛者為脾腎兩虛，脾不能升清降濁，腎不能藏精，日久濕濁內(nèi)蘊(yùn)，精微外泄，以致氣血津液化生不足、輸布不利，而成瘀毒。

通過對兩組患者中醫(yī)癥狀積分、血肌酐、尿素氮、eGFR 及護(hù)理效果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，觀察組、對照組兩組治療護(hù)理皆有療效，但中藥熱奄包聯(lián)合中藥直腸滴入較單獨(dú)使用中藥直腸滴入對慢性腎臟病3～5 期非透析患者的輔助護(hù)理療效更顯著，表明中藥熱奄包聯(lián)合中藥直腸滴入護(hù)理可以穩(wěn)定改善慢性腎臟病3～5 期非透析患者的腎小球?yàn)V過率、腎功能及臨床癥狀，從而穩(wěn)定患者病情，防止患者病情快速惡化。

中藥熱奄包中艾葉、羌活祛濕散寒、溫通經(jīng)絡(luò)，麻黃、冰片助藥力發(fā)散，桂枝、干姜溫陽通里，透骨草祛濕活絡(luò)，丹參活血化瘀、理氣止痛，花椒溫中止痛、助藥力發(fā)散，川芎行氣活血，杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)骨，整方合用，補(bǔ)腎溫陽，活血通絡(luò)。故予以中藥熱奄包加熱后敷于腰部可以溫陽補(bǔ)腎，通過中藥熱奄包的熱氣使局部的毛細(xì)血管擴(kuò)張、血液循環(huán)加快，利用其藥效和溫度發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、調(diào)和氣血、祛濕驅(qū)寒之功，并改善腎臟循環(huán)和腎臟供血［12-14］。中藥直腸滴入方中大黃解毒利濕通便，生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)、排毒，巴戟天補(bǔ)腎強(qiáng)骨祛濕，白馬骨解毒除濕，川芎行氣活血，蒲公英利尿通淋，蛇舌草利尿除濕，整方合用，排毒通便，活血祛濕。中藥直腸滴入有益腎通腑泄?jié)嶂?，對于早中期CKD 可延緩腎功能的進(jìn)展，改善患者生存質(zhì)量［15］。中藥直腸滴入通腑泄?jié)崤哦?，將藥物直接作用于腸道，既有清潔腸道的作用，又有效消除抑制腸道內(nèi)有害菌群的作用，并能減少腸道內(nèi)蛋白分解［16］。中藥亦可通過腸道吸收進(jìn)入血液循環(huán)達(dá)到治療效果，同時(shí)藥物刺激腸蠕動(dòng)，使腸道排泄體內(nèi)毒素，從而減少腎臟的損害［17-18］。兩種外治法合用，扶正祛邪、標(biāo)本兼顧，可以達(dá)到輔助治療作用。

本研究結(jié)果顯示，中藥熱奄包聯(lián)合中藥直腸滴入護(hù)理在臨床上對慢性腎臟病3～5 期非透析患者短期療效明確，可以有效改善患者臨床癥狀，降低或維持血肌酐，提高eGFR，穩(wěn)定患者病情，延長患者進(jìn)入透析的時(shí)間，提高患者生存生活質(zhì)量，通過觀察護(hù)理療效，暫未發(fā)現(xiàn)患者有不良反應(yīng)，可以在臨床上推廣，惠及廣大慢性腎臟病患者。慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展過程較長，治療較困難，由于研究隨訪時(shí)間較短，還需要更深層次、更充分的研究來明確中藥熱奄包及中藥直腸滴入護(hù)理的臨床療效。