多方向肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診治

趙陽(yáng) 朱以明 姜春巖

多方向肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(multidirectional instability of the shoulder)是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定中的一種特殊情況，通常指肩關(guān)節(jié)在多于一個(gè)方向上存在不穩(wěn)定，并伴有疼痛等不適癥狀[1-4]。上世紀(jì)80年代初最早提出了多方向肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的概念，此類病人表現(xiàn)為非自發(fā)性半脫位/半脫位，在前方、后方及下方均存在脫位或半脫位。Neer等[5]認(rèn)為關(guān)節(jié)囊過(guò)分冗余(excessive capsular redundancy)是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)多方向不穩(wěn)定的主要原因，強(qiáng)調(diào)了陷凹征在診斷過(guò)程的重要意義，主張?jiān)谥委熒蠈⒍喾较虿环€(wěn)定與創(chuàng)傷所致單方向不穩(wěn)定區(qū)加以區(qū)分。40年來(lái)，隨著研究的日益深入，臨床醫(yī)師對(duì)多方向肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病因、臨床表現(xiàn)、治療有了全面的認(rèn)識(shí)。但由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣、缺乏統(tǒng)一的多方向不穩(wěn)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法差異化等原因，多方向不穩(wěn)定仍是臨床極具挑戰(zhàn)性的難題。該疾病的診斷與治療困擾著諸多臨床醫(yī)師。故有必要在對(duì)多方向肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病因及治療做一簡(jiǎn)要梳理，以便對(duì)其有一個(gè)相對(duì)全面的認(rèn)識(shí)。

一、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的分類

依據(jù)不同方式，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定存在多種分類。上世紀(jì)七十年代末，Rockwood[6]將肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定分為4種：(1)創(chuàng)傷性脫位，既往有脫位史(1型)；(2)創(chuàng)傷性脫位，既往無(wú)脫位史(2型)；(3)非創(chuàng)傷性、自發(fā)性半脫位(3型)；(4)非創(chuàng)傷性、非自發(fā)性半脫位(4型)。該分類突出了創(chuàng)傷對(duì)于區(qū)分不同類型肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的重要性，依據(jù)此分類法，多方向不穩(wěn)定符合3型或4型的標(biāo)準(zhǔn)。隨后，Thomas等[7]提出了經(jīng)典的分類方法，分別用縮略詞“AMBRII”和“TUBS”概括兩種不同分類的各自特點(diǎn)。AMBRII(atraumatic,multidirectional,bilateral,rehabilitation,inferior capsular shift,rotator cuff interval)指肩關(guān)節(jié)存在非創(chuàng)傷性多方向的不穩(wěn)定，雙側(cè)受累，康復(fù)治療效果好，手術(shù)治療需緊縮下方關(guān)節(jié)囊或封閉肩袖間隙;TUBS(traumatic unilateral Bankart lesion,surgery)指病人盂肱關(guān)節(jié)繼發(fā)于創(chuàng)傷，單側(cè)受累，多合并有Bankart損傷，手術(shù)效果良好。該分類較為簡(jiǎn)潔，目前在臨床使用廣泛，對(duì)指導(dǎo)臨床診斷與病人治療有著積極的意義。盡管Masten的分類方法受到了廣泛認(rèn)可[8-10]，但該分類未評(píng)估關(guān)節(jié)松弛狀況這一影響肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的重要因素，以致陸續(xù)有新的分類方法將關(guān)節(jié)松弛情況納入考慮。有研究根據(jù)不穩(wěn)定方向，將肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定分為前方不穩(wěn)定，后方不穩(wěn)定及多方向不穩(wěn)定。其中多方向性不穩(wěn)定分為4個(gè)亞型：1型為3個(gè)方向均不穩(wěn)定；2型為前、下方不穩(wěn)定合并潛在關(guān)節(jié)過(guò)度松弛；3型為后、下方不穩(wěn)定合并潛在關(guān)節(jié)過(guò)度松弛；4型為前后方不穩(wěn)定[11]。隨后，Geber等[8]將肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定分為3種類型：靜態(tài)不穩(wěn)定型(無(wú)典型癥狀，存在肱骨頭移位，影像學(xué)提示肩袖或關(guān)節(jié)疾病)、動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定型(創(chuàng)傷且伴不穩(wěn)定癥狀)、自發(fā)性不穩(wěn)定型(主動(dòng)誘發(fā)不穩(wěn)定)。在該分類中，多方向不穩(wěn)定被分入動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定組，并依據(jù)關(guān)節(jié)松弛情況，將多方向不穩(wěn)定分為過(guò)度松弛型與非過(guò)度松弛型[8]。此后，Lewis等[12]提出了Stanmore分類法。該研究提出了肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的3種極端情況：極端1型(Polar 1)指病人存在單側(cè)不穩(wěn)定，此類病人合并有創(chuàng)傷性結(jié)構(gòu)損傷(包括Bankart損傷和關(guān)節(jié)面損傷)，肌肉模式正常。極端2型(Polar 2)指病人存在非創(chuàng)傷性單側(cè)或雙側(cè)不穩(wěn)定，肌肉模式正常。極端3型(Polar 3)指病人存在非創(chuàng)傷性單側(cè)不穩(wěn)定，肌肉模式異常(圖1)。基于臨床表現(xiàn)，病人的不穩(wěn)定定位至此三角形區(qū)域中的某處[13]。Stanmore分類的優(yōu)點(diǎn)在于突出了患者不穩(wěn)定動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程。Kuhn等[14]對(duì)現(xiàn)有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定分類進(jìn)行了系統(tǒng)綜述研究，歸納了不同不穩(wěn)定分類標(biāo)準(zhǔn)中，使用頻率最高的4項(xiàng)因素：發(fā)生頻率(frequency)、病因(etiology)、方向(direction)、嚴(yán)重程度(severity)，并建立了FEDS分類標(biāo)準(zhǔn)。FEDS分類強(qiáng)調(diào)了初始不穩(wěn)定方向在診療中的重要性，對(duì)于在超過(guò)一個(gè)方向不穩(wěn)定上的病人，只依據(jù)其初始不穩(wěn)定的方向進(jìn)行分類[14]。盡管FEDS是唯一被驗(yàn)證過(guò)有效性和可靠性的不穩(wěn)定分類方法[14]，但該分類法存在很多爭(zhēng)議，如該分類取消了多方向不穩(wěn)定這一分類，沒(méi)有區(qū)分自發(fā)性不穩(wěn)定，忽略了肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性損傷等[15]。

圖1 Stanmore肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定分型[12]

縱觀肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)展的歷史，各種分類方法均試圖涵蓋評(píng)估肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的多種維度，但由于導(dǎo)致不穩(wěn)定病因的多樣性，目前缺乏臨床廣泛認(rèn)可的、涵蓋各種不穩(wěn)定的分類方式。為了便于指導(dǎo)臨床治療，實(shí)際工作中多以脫位方向及是否受到創(chuàng)傷對(duì)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定進(jìn)行分類。但隨著對(duì)不穩(wěn)定病因的不斷探究，分類方式逐漸以多維度為主，期待未來(lái)有更明確的分類方式。

二、流行病學(xué)

目前，多方向肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)病率缺乏文獻(xiàn)報(bào)道[16]。肩關(guān)節(jié)前脫位的發(fā)病率為0.057%，半脫位的發(fā)病率5倍于此[17]。挪威的一項(xiàng)涉及39家醫(yī)院的多中心研究表明，因多方向不穩(wěn)定手術(shù)的病人占所有不穩(wěn)定手術(shù)的7%[18]。多方向性不穩(wěn)定在男女人群中的發(fā)病率一致，好發(fā)于12～35歲的年輕人群;40歲以后，由于肩關(guān)節(jié)周圍組織的自然粘連，不穩(wěn)定的情況會(huì)得到明顯緩解[12,19]。此外，有研究顯示多發(fā)性關(guān)節(jié)松弛的人群發(fā)病率高于普通人群[20]。

三、病因?qū)W

維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的因素包括靜態(tài)性及動(dòng)態(tài)性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(restrains)。肩關(guān)節(jié)在兩者的共同作用下維持穩(wěn)定性。靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)盂、盂唇、盂肱韌帶、關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓；動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括肩袖及肩關(guān)節(jié)周圍肌肉。當(dāng)上述任意結(jié)構(gòu)失效時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[21]。此外，神經(jīng)中樞通過(guò)肩關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)，進(jìn)一步調(diào)整肩關(guān)節(jié)位置[22]。

1.靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)異常:多方向不穩(wěn)定病人常伴有肩盂的骨性異常，多為先天性生理異常。常見(jiàn)的肩盂骨性異常包括肩盂增生、后傾角增大、前后徑減小等，這些異常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)靜態(tài)束縛減少、肱骨頭過(guò)度活動(dòng)[23-25]。

盂唇對(duì)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有著重要作用。Kim等[26]的一項(xiàng)病例對(duì)照研究比較了33例非創(chuàng)傷性多方向不穩(wěn)定病人與正常人群，發(fā)現(xiàn)多方向不穩(wěn)定病人的關(guān)節(jié)盂軟骨盂唇結(jié)合部(chondrolabral containment)后傾角增大、后方盂唇高度減小、關(guān)節(jié)盂深度變淺，從而減少了盂唇對(duì)股骨頭的限制。

結(jié)締組織病是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的另一大原因。部分多方向不穩(wěn)定病人合并有馬凡綜合征、Ehlers-Danlos 綜合征等結(jié)締組織病，這類病人存在彈性纖維異常，臨床表現(xiàn)為多發(fā)性關(guān)節(jié)松弛[27]。微觀分子方面，Rodeo等[28]比較了不同人群肩關(guān)節(jié)囊的膠原間交聯(lián)(collagen cross-links)、膠原纖維直徑、氨基酸成分和彈性蛋白的比例發(fā)現(xiàn),相比于正常人群，多方向不穩(wěn)定初次手術(shù)病人的關(guān)節(jié)囊中存在更穩(wěn)定、可還原的膠原間交聯(lián)，膠原纖維直徑更大，彈性纖維密度更大，半胱氨酸含量更高。值得注意的是，多方向不穩(wěn)定病人的膠原纖維直徑顯著少于單方向不穩(wěn)定病人[28]。

肩袖間隙在維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面同樣發(fā)揮著重要作用，肩袖間隙的增大可導(dǎo)致肱骨頭移位增加[29]。Harryman等[30]通過(guò)對(duì)8具大體標(biāo)本的研究表明，切開(kāi)肩袖間隙可增加病人后方及下方的不穩(wěn)定;縫合標(biāo)本的肩袖間隙后，肱骨頭移位顯著減小。

2.動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)異常:肩胛骨運(yùn)動(dòng)障礙是導(dǎo)致不穩(wěn)定的重要因素[31-32]。一項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),多方向不穩(wěn)定病人上舉時(shí)，肩胛骨上旋角顯著減小，內(nèi)旋角顯著增加;這些異常引起肩峰下組織的損傷，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍肌肉功能的改變[31]。同時(shí)，上舉過(guò)程中肩胛骨上旋角的減少會(huì)導(dǎo)致肩盂下傾幅度減小，進(jìn)一步加重下方不穩(wěn)定[33]。

肩關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)異常同樣會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。Morris等[34]的一項(xiàng)肌電圖研究表明，同正常人群相比，多方向不穩(wěn)定病人的岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌功能無(wú)異常，但三角肌前束，外側(cè)束及后束存在異常激活現(xiàn)象，并且三角肌后束的激活形式與其他肌肉也不盡相同。上述異常引起肩關(guān)節(jié)肌肉協(xié)同性下降，不平衡性增加，推測(cè)這可能是導(dǎo)致多方向不穩(wěn)定的病因之一。Pizzari等[35]比較了5例多方向不穩(wěn)定病人與24例正常病人的肌電圖，發(fā)現(xiàn)多方向不穩(wěn)定病人肩關(guān)節(jié)周圍肌肉激活更早，失活更晚，峰值明顯減小。

3.本體感覺(jué)異常：關(guān)節(jié)位置覺(jué)與本體感覺(jué)的異常也會(huì)導(dǎo)致多方向不穩(wěn)定。Barden等[36]應(yīng)用立體運(yùn)動(dòng)視頻分析比較了12例多方向不穩(wěn)定病人與正常病人上肢活動(dòng)時(shí)本體感覺(jué)的差別。結(jié)果顯示，多方向不穩(wěn)定病人無(wú)法準(zhǔn)確地將手放在指定空間位置。有趣的是，經(jīng)過(guò)多次訓(xùn)練后，多方向不穩(wěn)定病人位置擺放錯(cuò)誤得到了明顯的改善，這為后續(xù)的康復(fù)治療提供了有力的支持。但上述研究未能說(shuō)明本體感覺(jué)的改變與不穩(wěn)定的因果關(guān)系，本體感覺(jué)的減弱是不穩(wěn)定的繼發(fā)結(jié)果還是導(dǎo)致不穩(wěn)定的初始原因有待進(jìn)一步研究[32,36]。

四、臨床表現(xiàn)

1.臨床癥狀：多方向不穩(wěn)定病人的臨床癥狀多樣；輕者僅訴肩部定位不明的疼痛；癥狀嚴(yán)重者日常生活的輕微活動(dòng)即可誘發(fā)肩關(guān)節(jié)半脫位/脫位，甚至脫位反復(fù)發(fā)生，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。發(fā)病初始，病人存在特定的不穩(wěn)定方向，多由特定動(dòng)作誘發(fā)：前方不穩(wěn)定者在過(guò)頭活動(dòng)，特別是外展外旋時(shí)，會(huì)誘發(fā)疼痛或脫位的癥狀；后方不穩(wěn)定患者在前臂前屈及內(nèi)旋時(shí)誘發(fā)不穩(wěn)定，例如推門等動(dòng)作；下方不穩(wěn)定病人在扛舉重物時(shí)出現(xiàn)不穩(wěn)定感。部分病人會(huì)出現(xiàn)不典型癥狀，如上臂麻木感(可能與臂叢神經(jīng)受牽拉有關(guān))[21]，或者因肩部肌肉不平衡伴有胸廓出口綜合征的表現(xiàn)[37]。

2.體格檢查：多方向不穩(wěn)定病人需要檢查三角肌及肩袖肌肉的肌力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，雙側(cè)對(duì)比。肩胛骨的活動(dòng)也是查體的重要內(nèi)容之一，病人常常表現(xiàn)為患肢抬高時(shí)肩胛骨上旋角減小，內(nèi)旋角增加[31]。

多方向不穩(wěn)定的特殊檢查主要有抽屜試驗(yàn)、陷凹征和恐懼試驗(yàn)[4,21]。抽屜試驗(yàn)用于評(píng)估肱骨頭前后向的移位。陷凹征可以反映肩關(guān)節(jié)下方不穩(wěn)定情況。一般囑患者坐位，前臂放松置于體側(cè)，檢查者對(duì)肱骨施以向下的應(yīng)力。如滿足下面兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一，則提示陷凹征陽(yáng)性：(1)肱骨頭與肩峰下緣間距超過(guò)2 cm；(2)肱骨頭與肩峰緣間距與對(duì)側(cè)存在顯著性差異。值得注意的是，上述體征需同時(shí)伴有不穩(wěn)定或者疼痛的癥狀，才能提示下方不穩(wěn)定。部分正常人群中也可發(fā)現(xiàn)陷凹征陽(yáng)性，此類人群不伴有不穩(wěn)定或疼痛的癥狀。此時(shí)陷凹征僅能提示關(guān)節(jié)松弛[21]。Tzannes等[38]研究了178例運(yùn)動(dòng)員，發(fā)現(xiàn)9%的女性運(yùn)動(dòng)員和3%的男性運(yùn)動(dòng)員存在3級(jí)陷凹，而并沒(méi)有不穩(wěn)定的臨床癥狀?？謶衷囼?yàn)是評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的另一重要檢查，檢查者外展外旋上肢，患者出現(xiàn)恐懼感則為陽(yáng)性。

除了上述3種特殊檢查，再?gòu)?fù)位試驗(yàn)、過(guò)度外展試驗(yàn)和Jerk試驗(yàn)對(duì)多方向不穩(wěn)定有一定幫助[21]。

除了肩關(guān)節(jié)之外，腕、肘、踝等其他關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定情況同樣值得注意，此類多發(fā)關(guān)節(jié)松弛的病人手術(shù)效果較差[39]。多發(fā)關(guān)節(jié)松弛可用Beighton標(biāo)準(zhǔn)[40]評(píng)估：肘過(guò)伸>10°；膝過(guò)伸>10°；拇指可貼到前臂；小指背屈>90°；完全伸膝軀干前驅(qū)時(shí)，手掌平貼于地。上述每個(gè)體征陽(yáng)性為1分，雙側(cè)對(duì)比，總分為9分。如果最后得分大于4分，表示關(guān)節(jié)過(guò)度松弛，評(píng)分越高，關(guān)節(jié)松弛可能性越大。

3.影像學(xué)檢查：MRI在評(píng)估盂肱關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊的松弛程度方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，是臨床首選的影像學(xué)檢查方法。大多數(shù)多方向不穩(wěn)定病人在平片及CT上無(wú)異常表現(xiàn)，但在評(píng)估肱骨頭相對(duì)位置、關(guān)節(jié)盂的骨缺損情況、關(guān)節(jié)盂后傾角、關(guān)節(jié)盂增生程度等方面，X線及CT有不可替代的作用[22,41]。此外，MRA可以測(cè)量關(guān)節(jié)囊容積、肩袖間隙寬度，較MRI更具有診斷價(jià)值[42-43]。Kiss等[44]用MRA比較了20例多方向不穩(wěn)定病人與17例正常人的在外展外旋位時(shí)的關(guān)節(jié)囊松弛情況，提出了2個(gè)具有較高診斷價(jià)值的重要體征：新月征和三角征(圖2)。上述體征的靈敏度與特異度均高于90%。

圖2 肩關(guān)節(jié)外展外旋位示意圖[43] A 正常前下盂唇韌帶復(fù)合體(anteroinferior labral ligamentous complex) B 因盂肱前下韌帶冗余產(chǎn)生新月征 C 冗余的C形盂肱下韌帶前束 D 三角征：造影劑在盂肱下韌帶前束、肱骨頭、關(guān)節(jié)盂間組成三角形間隙中的填充(3-35)

4.診斷標(biāo)準(zhǔn)：距離多方向肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定這一概念的提出很久，但目前仍缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)術(shù)界對(duì)于不穩(wěn)定的方向存在較大爭(zhēng)議。一些研究者將多方向不穩(wěn)定定義為兩個(gè)方向上的不穩(wěn)定[44-46]；但有的研究者認(rèn)為需在3個(gè)方向均存在不穩(wěn)定，才可診斷為多方向不穩(wěn)定[12,47-49]。此外，部分研究者將結(jié)構(gòu)性損傷(如Bankart損傷，盂唇損傷)納入了診斷標(biāo)準(zhǔn)[45,47,50]；另有部分研究者則持反對(duì)意見(jiàn)[33]。診斷標(biāo)準(zhǔn)的不一致，阻礙了臨床研究和治療的進(jìn)展[9,51-53]。McFarland[9]研究了168例因不穩(wěn)定行手術(shù)治療的病人發(fā)現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)的不一致導(dǎo)致多方向不穩(wěn)定的發(fā)病率顯著不同(差異從8.3%至82.7%)，故進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要性。

盡管缺乏統(tǒng)一的多方向不穩(wěn)定診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合Neer的原始研究，很多學(xué)者采用下述診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-4,54]：(1)陷凹征陽(yáng)性(提示下方不穩(wěn)定)[38,55]；(2)前方和或后方抽屜試驗(yàn)或恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性[38,56]。

五、康復(fù)治療

康復(fù)治療是多方向不穩(wěn)定首選也是最常用的治療方式。治療的重點(diǎn)在于通過(guò)特定鍛煉，加強(qiáng)機(jī)體對(duì)肩袖肌肉及肩胛骨的控制，維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[9,31,51,54]。對(duì)于治療多方向不穩(wěn)定有多種康復(fù)方案(表1)[32-33,44,50,57-62]，其中的康復(fù)方案，附帶詳實(shí)的實(shí)施細(xì)節(jié)，具有高度的可重復(fù)性，受到業(yè)界廣泛認(rèn)可[58,61]。

表1 治療多方向不穩(wěn)定不同康復(fù)訓(xùn)練方法

影響康復(fù)治療效果的因素多種多樣。年齡是一個(gè)重要影響因素，由于多方向不穩(wěn)定的癥狀隨著年齡的增加逐漸減輕，老年人的康復(fù)治療效果優(yōu)于年輕人[59]。Kiss等[44]對(duì)59例多方向不穩(wěn)定病人的康復(fù)效果進(jìn)行了短期隨訪(平均隨訪時(shí)間為3.7年)，發(fā)現(xiàn)既往有肩部手術(shù)史的病人，存在心理障礙的病人與工傷的病人康復(fù)效果較差。此外，患者依從性是影響康復(fù)效果的另一項(xiàng)重要因素[52]。

六、手術(shù)治療

手術(shù)并非多方向不穩(wěn)定的首選治療方式，主要指征包括病人完成至少6個(gè)月的系統(tǒng)性康復(fù)治療后癥狀未緩解，以及既往有明確的創(chuàng)傷病史、合并結(jié)構(gòu)性損傷的病人，在創(chuàng)傷發(fā)生后短期內(nèi)可行手術(shù)治療[12]。手術(shù)治療旨在縮減關(guān)節(jié)囊容量，重建關(guān)節(jié)囊及韌帶張力、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)穩(wěn)定性[29,63]。目前臨床最常用的3種術(shù)式包括下關(guān)節(jié)囊切開(kāi)轉(zhuǎn)位術(shù)(open inferior capsular shift)、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊折疊術(shù)(arthroscopic capsular plication)和關(guān)節(jié)囊熱攣縮術(shù)(thermal capsulorrhaphy)[21,52-53,61]。

1.關(guān)節(jié)囊熱縮術(shù):早期，關(guān)節(jié)囊熱縮術(shù)因其技術(shù)簡(jiǎn)便易行在臨床上被廣泛使用，但隨著相關(guān)研究的深入，該術(shù)式逐漸暴露了失敗率高、并發(fā)癥多的缺點(diǎn)，已退出臨床一線選擇，多與其他術(shù)式結(jié)合使用[48,64-66]。

2.關(guān)節(jié)囊切開(kāi)移位術(shù):關(guān)節(jié)囊切開(kāi)移位術(shù)通過(guò)減少關(guān)節(jié)囊容積，提高了肩關(guān)節(jié)各方向上的穩(wěn)定性，取得了良好的臨床效果(圖3～5)[22]。McIntyre等[49]報(bào)道了36例患者行關(guān)節(jié)囊切開(kāi)移位術(shù)的術(shù)后效果，僅有1例患者對(duì)治療效果不滿意，不穩(wěn)定復(fù)發(fā)率為2.5%。Cooper等[67]對(duì)43例患者進(jìn)行了為期3年的隨訪，91%的患者取得了的滿意的臨床效果，9%患者術(shù)后復(fù)發(fā)。Altchek等[68]對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了改良，在關(guān)節(jié)盂側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，以便充分顯露關(guān)節(jié)盂及盂唇，有助于術(shù)者在直視下治療合并的Bankart損傷。研究者隨訪了40例改良術(shù)后的患者，患者回報(bào)了良好的臨床效果，滿意度高達(dá)95%。

圖3 A 水平切開(kāi)前方關(guān)節(jié)囊，形成上方活瓣A與下方活瓣B 圖4肱骨側(cè)切斷關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn) 圖5關(guān)節(jié)囊活瓣相互疊加，上方關(guān)節(jié)囊活瓣A下移，下方關(guān)節(jié)囊活瓣下移

3.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊折疊術(shù):Duncan等[69]提出關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊折疊術(shù)，通過(guò)控制關(guān)節(jié)囊折疊的長(zhǎng)度，減少關(guān)節(jié)囊的容積。該術(shù)式在減少關(guān)節(jié)囊容積、限制肱骨頭位移的同時(shí)，是否嚴(yán)重影響了患肢的活動(dòng)度成為困擾臨床醫(yī)生的問(wèn)題。為了探究這一問(wèn)題，Alberta等[70]通過(guò)松解關(guān)節(jié)囊建立了6例不穩(wěn)定尸體模型，并進(jìn)行了關(guān)節(jié)囊折疊術(shù)。結(jié)果表明,術(shù)后患肢肱骨頭在前方、后方及下方的穩(wěn)定性均有顯著性提高?；顒?dòng)度方面，外旋角度較術(shù)前下降13°，但仍高于關(guān)節(jié)囊未松解的健側(cè)肢體。Kim等[71]等研究了31例多方向不穩(wěn)定病人關(guān)節(jié)鏡的治療效果，平均隨訪時(shí)間為51個(gè)月。結(jié)果表明，97%的病人術(shù)后穩(wěn)定性得以恢復(fù)，外旋角度較術(shù)前減少2°，內(nèi)旋下降約為1個(gè)椎體高度。

相比開(kāi)放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以全面評(píng)估盂肱關(guān)節(jié)，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)的畸形，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后黏連輕、避免肩胛下肌失效等優(yōu)點(diǎn)[22,52]。Chen等[72]的一篇薈萃分析通過(guò)比較上述兩種手術(shù)的治療效果，發(fā)現(xiàn)二者在不穩(wěn)定復(fù)發(fā)率方面沒(méi)有顯著性差異，但在外旋活動(dòng)度方面，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。Jacobson等[73]的一篇系統(tǒng)綜述報(bào)道了類似的結(jié)果。該研究分析了源于7篇不同文獻(xiàn)的219例手術(shù)，發(fā)現(xiàn)開(kāi)放和鏡下兩種術(shù)式在不穩(wěn)定復(fù)發(fā)率、回歸體育活動(dòng)、外旋功能喪失等方面無(wú)顯著性差距。

Warby等[53]比較了康復(fù)鍛煉和手術(shù)的治療效果。該研究將患者術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)分為兩類:基于損傷的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(例如肩胛骨的上旋角、肩關(guān)節(jié)周圍肌肉肌電圖)和病人報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)(Constant評(píng)分、滿意度評(píng)分等)。結(jié)果表明，在基于損傷的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)方面，手術(shù)治療優(yōu)于康復(fù)治療。在病人報(bào)道的結(jié)局指標(biāo)方面，康復(fù)鍛煉優(yōu)于手術(shù)治療。由于納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性較高，該研究結(jié)論的普適性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

多方向不穩(wěn)定的病因多種多樣，有肩袖、肩盂，膠原纖維異常等解剖學(xué)因素，也有本體感覺(jué)，肌肉激活等神經(jīng)傳導(dǎo)方面因素。對(duì)不穩(wěn)定的分類從過(guò)去的單維度，靜態(tài)化向多維度，動(dòng)態(tài)化轉(zhuǎn)變。多方向不穩(wěn)定的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則。臨床醫(yī)生需要對(duì)病人進(jìn)行充分的評(píng)估，針對(duì)其不穩(wěn)定的病因選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。?duì)于無(wú)創(chuàng)傷病史、肌肉激活模式異常、肩胛骨運(yùn)動(dòng)障礙，肩盂復(fù)合體完整的病人，康復(fù)鍛煉效果較好[3-4,12,74]。對(duì)于明確有創(chuàng)傷病史、影像學(xué)檢查提示存在結(jié)構(gòu)性損傷的病人，手術(shù)能夠獲得令人滿意的效果[12,58,74]。在此基礎(chǔ)上，充分的病人教育能夠提高依從性，緩解患者焦慮心理，保證康復(fù)質(zhì)量，促進(jìn)病人早日回歸正常生活[76]。