DRGs支付模式對(duì)醫(yī)院成本管理的影響

王 俊

2019年10月，國(guó)家醫(yī)保局公布了《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》，兩個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)充分說(shuō)明2019年醫(yī)保支付模式的頂層設(shè)計(jì)初步完成，2021年將會(huì)全面啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)，標(biāo)志著以DRGs支付模式為主導(dǎo)的全新挑戰(zhàn)即將到來(lái)。

一、DRGs支付模式的由來(lái)

（一）美國(guó)DRGs支付模式

美國(guó)上世紀(jì)60-80年代期間，醫(yī)療支出每年增長(zhǎng)速度高達(dá)15%以上，并迅速?gòu)?4億美元一路高漲到約400億美元。80年代中期，美國(guó)醫(yī)保基金已全面告急，瀕臨破產(chǎn)。DRGs支付模式由此誕生。DRGs支付模式是以病例組合為基本依據(jù)，綜合考慮了病例的個(gè)體特征，如年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組（DRG）中進(jìn)行管理，并以組為單位制定醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收付費(fèi)，是總額預(yù)算收付費(fèi)方式的主要表現(xiàn)。

（二）我國(guó)DRGs支付模式

從我國(guó)1994-2018年醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用（見(jiàn)圖1）來(lái)看，其費(fèi)用也是屬于不斷上升狀態(tài)，且從2005年后處于高速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，目前已達(dá)相當(dāng)驚人程度。因此，我們需要一種新的醫(yī)療支付手段，鼓勵(lì)醫(yī)院在最低支出情況下，保證提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)消除醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)效率低下的問(wèn)題。我國(guó)引入DRGs支付模式，除了解決過(guò)度醫(yī)療、效率低下、醫(yī)?；鸪?fù)荷等多種問(wèn)題外，還能夠應(yīng)對(duì)即將到來(lái)的人口老齡化，提高醫(yī)院成本精細(xì)化管理，保證醫(yī)療質(zhì)量，減少資源浪費(fèi)，避免醫(yī)療糾紛等。

二、DRGs支付模式對(duì)醫(yī)院成本管理的挑戰(zhàn)

DRGs支付模式實(shí)施后，醫(yī)院面對(duì)的是運(yùn)營(yíng)壓力顯著提升，尤其是對(duì)三甲醫(yī)院帶來(lái)了很大挑戰(zhàn)。醫(yī)院在未來(lái)競(jìng)爭(zhēng)中，要想運(yùn)營(yíng)得好，以成本為中心的精細(xì)化管理模式將起到?jīng)Q定性作用。醫(yī)院內(nèi)部各學(xué)科、?？瞥岁P(guān)注學(xué)術(shù)影響力，團(tuán)隊(duì)影響力，醫(yī)、教、研影響力外，要更多地關(guān)注同一疾病組的臨床路徑、支付模式、費(fèi)用水平，關(guān)注成本投入，從成本精細(xì)化管理上實(shí)現(xiàn)“有效率的效益”。

（一）一元化管理模式面臨的挑戰(zhàn)

多年來(lái)，醫(yī)院尤其是三級(jí)甲等大醫(yī)院持續(xù)發(fā)展之路都以規(guī)模效益見(jiàn)長(zhǎng)，管理上主要注重新設(shè)備、新技術(shù)引進(jìn)實(shí)現(xiàn)不斷開(kāi)源，不斷增加收入渠道，相對(duì)忽略節(jié)流成本精細(xì)化管理。DRGs支付模式要求醫(yī)院在規(guī)范醫(yī)療行為、合理開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的前提下，不僅要盡可能把涉及的所有相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用收回，而且由于DRGs支付是以總額控制，醫(yī)院面臨從控制成本方面入手，以節(jié)約成本來(lái)擴(kuò)大效益，一元化“開(kāi)源”管理模式已經(jīng)漸行漸遠(yuǎn)，醫(yī)院建立合理的收入和成本控制二元化體系將是未來(lái)的重要方向。

DRGs支付模式將成為未來(lái)醫(yī)保支付的主要手段，目前，隨著醫(yī)療改革不斷深化，從相關(guān)研究數(shù)據(jù)來(lái)看（見(jiàn)表1），在取消藥品加成改革下醫(yī)療收入中藥占比在逐步下降，檢查收入和治療收入占比在不斷增加，且達(dá)到相當(dāng)水平，值得我們深入關(guān)注和研究其管理方式變化。因此在目前DRGs支付改革趨勢(shì)下，研究比例不斷上升的醫(yī)療成本管理，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理、提高資金管理效率、合理預(yù)算醫(yī)保費(fèi)用、重視醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管控等意義重大。

表1 2014—2016年某市5家醫(yī)院醫(yī)療收入占比統(tǒng)計(jì)表

（二）精細(xì)化成本管理模式面臨的挑戰(zhàn)

DRGs支付模式對(duì)醫(yī)院結(jié)余影響巨大（見(jiàn)表2）。DRGs支付模式使得公立醫(yī)院特別是三甲醫(yī)院持續(xù)二十多年的黃金時(shí)期即將過(guò)去。隨著醫(yī)保基金大盤(pán)不斷擴(kuò)大，任性發(fā)展時(shí)期將不再，我們應(yīng)更多關(guān)注收入管理，如何擴(kuò)大床位規(guī)模，如何通過(guò)加大投入擴(kuò)大病源，如何提高影響力等，從而把學(xué)科、?？谱龃笞鼍?。未來(lái)將要進(jìn)入以成本為中心的精細(xì)化管理時(shí)代，成本管理會(huì)占據(jù)重要的地位。由原來(lái)單純注重收入管理轉(zhuǎn)到強(qiáng)調(diào)收入成本雙重管理，需要醫(yī)院做一系列相應(yīng)轉(zhuǎn)變。

表2 某市DRGs支付模式試點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)資料 單位：元

三、DRGs支付模式下成本管理舉措

（一）為患者辦實(shí)事為醫(yī)院化解財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

由一元化的開(kāi)源管理向二元化的開(kāi)源節(jié)流管理轉(zhuǎn)變，醫(yī)院應(yīng)在強(qiáng)化收入增長(zhǎng)點(diǎn)管理上，更加關(guān)注成本精細(xì)化管理，堅(jiān)持收入和成本齊抓共管，對(duì)醫(yī)療單位財(cái)務(wù)管理模式加以細(xì)化。健全財(cái)務(wù)共享機(jī)制，是財(cái)務(wù)管理工作從收入管理向精細(xì)化成本管理轉(zhuǎn)變的內(nèi)在挑戰(zhàn)。精細(xì)化成本管理可以在為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，為患者辦實(shí)事，體現(xiàn)公立醫(yī)院社會(huì)公益本色。隨著DRGs支付模式應(yīng)用，醫(yī)院不得不考慮財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)提高的問(wèn)題，醫(yī)院在未來(lái)工作中必然要采用合理的方法以避免財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，在財(cái)務(wù)管理上需要一場(chǎng)革新，其重點(diǎn)就在財(cái)務(wù)管理和成本核算上，依據(jù)現(xiàn)有的DRGs支付模式選擇相適應(yīng)的財(cái)務(wù)管理和成本核算方法，加強(qiáng)醫(yī)院和醫(yī)?；鸪杀竞瞬?，有效持續(xù)控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（一）健全成本管理聯(lián)動(dòng)機(jī)制

藥品、耗材占醫(yī)療總收入的比重較大，藥品費(fèi)、耗材費(fèi)是影響患者醫(yī)療費(fèi)用的主要因素。因此，規(guī)范管理醫(yī)療從申購(gòu)到領(lǐng)用整個(gè)流程尤為重要，努力實(shí)現(xiàn)“四合理”，不斷提高患者滿意度。同時(shí)醫(yī)院成本管理應(yīng)提升站位，職能部門(mén)應(yīng)聯(lián)合開(kāi)展成本管控，如藥品占比和耗材占比管理這一全成本事項(xiàng)絕不是醫(yī)務(wù)部門(mén)單個(gè)科室的事，而是醫(yī)院各相關(guān)職能部門(mén)聯(lián)合管理的大問(wèn)題，只有聯(lián)合管理實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，才能從管控成本中要效益。

（三）強(qiáng)化職能部門(mén)和科室人員醫(yī)療成本管控意識(shí)

職能部門(mén)和科室人員在醫(yī)療成本控制上起主導(dǎo)作用，提高其醫(yī)療成本控制意識(shí)，對(duì)有效控制醫(yī)療成本尤為重要。醫(yī)療部須從醫(yī)院、科室兩級(jí)管理考核模式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院、科室、DRGs病組三級(jí)管理考核模式，建立健全成本核算體系，精準(zhǔn)核算各項(xiàng)病種成本，在財(cái)務(wù)共享基礎(chǔ)上建立以DRGs為基礎(chǔ)的成本管理機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

（四）以創(chuàng)新數(shù)據(jù)思維開(kāi)展成本管理

醫(yī)院必須具備創(chuàng)新思維和數(shù)據(jù)思維，利用數(shù)據(jù)庫(kù)、聯(lián)機(jī)分析處理等先進(jìn)技術(shù)，將醫(yī)療數(shù)據(jù)與醫(yī)院患者信息、收費(fèi)、電子病歷、財(cái)務(wù)、采購(gòu)與配送等數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)為一體化融合數(shù)據(jù)，形成共享數(shù)據(jù)機(jī)制。醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)運(yùn)用云計(jì)算和大數(shù)據(jù)等先進(jìn)理念和手段，定期開(kāi)展以大數(shù)據(jù)審核進(jìn)行審查、稽核，全面有效無(wú)死角地發(fā)現(xiàn)DRGs支付模式下的成本管理問(wèn)題，從而破解難題走出困境，不斷提高管理科學(xué)性和決策質(zhì)量。