醫(yī)患共享決策溝通的研究進展

高雅靖 單巖 周越 蔣婷婷 蔡利 張凡亮 蔣鑫鑫 李雪 王紅

近年來，隨著“以患者為中心”醫(yī)學(xué)理念的普及，共享決策（Shared Decision Making，SDM)模式被納入臨床實踐。共享決策是指在循證信息的基礎(chǔ)上，醫(yī)護人員與患者充分討論決策選項及患者的價值觀取向和偏好，最終雙方達成一致決策的過程[1-2]。研究[3-5]顯示，目前共享決策實施過程中更多關(guān)注于信息共享，較少關(guān)注其溝通層面。而溝通情況直接影響甚至決定共享決策的實施效果。研究[6]顯示，有效的溝通可增進醫(yī)患間的信任關(guān)系，緩解患者的負性情緒，推進共享決策的實施。本文從共享決策醫(yī)患溝通的理論模型、影響因素和推動共享決策醫(yī)患溝通的干預(yù)措施等方面進行綜述，旨在為提升醫(yī)患間的溝通質(zhì)量，推進共享決策的實施提供參考依據(jù)。

1 理論模型

1.1 共享決策溝通模型

共享決策溝通模型（Communication Model of Shared Decision Making，CM-SDM）由Siminoff等[7]提出，該模型指出決策過程中醫(yī)患溝通的固有條件（人口學(xué)特征、溝通能力等）和溝通情景（情緒狀態(tài)、角色期待等）相互影響， Mikesell等[8]在此基礎(chǔ)上提出溝通為中心的共享決策認知模型（Communication-centered Epistemic Model of Shared Decision Making，CEM-SDM），CEM-SDM以溝通為中心，輻射至醫(yī)患雙方認知、技能和信息交換過程，強調(diào)決策過程中患者授權(quán)和激發(fā)患者自主性、溝通和信息交換、認知技能3部分的相互作用。該模型認為醫(yī)患雙方的認知、技能對決策過程產(chǎn)生動態(tài)影響，突出強調(diào)信息交換的流動性。提示醫(yī)護人員在共享決策過程中應(yīng)有計劃地進行醫(yī)患對話并評估患者信息接受情況。但在實際臨床情境中，醫(yī)護人員由于工作繁忙，高頻次進行醫(yī)護患對話存在難度。其次，不同特征的患者其信息素養(yǎng)水平存在差異。因此，CM-SDM模型應(yīng)根據(jù)臨床情況使用，個性化調(diào)整信息量及溝通時機。

1.2 修訂版共享決策三步模型

修訂版共享決策三步模型由Elywyn等[9-10]在2012版共享決策三步模型的基礎(chǔ)上提出，該模型描述醫(yī)患對話三步驟：①團隊對話(team talk)；②選項對話(option talk)；③決策對話(decision talk)。共享決策三步對話模型詳細描述共享決策醫(yī)患協(xié)作和溝通過程。團隊對話強調(diào)當患者意識到有多項選擇時，醫(yī)護人員提供支持，并引導(dǎo)患者設(shè)定目標。選項對話指的是使用風險溝通的原則，詳細闡述并比較決策選項。決策對話強調(diào)考慮患者自身偏好和價值觀取向，醫(yī)患雙方充分討論并作出決策。Huang等[11]在共享決策三步模型的基礎(chǔ)上形成Shared decision making with Oncologists and Palliative care specailists（SOP)模型，用于指導(dǎo)醫(yī)護人員與晚期癌癥患者的預(yù)立醫(yī)療照護計劃（Advance Care Planning，ACP）對話。共享決策三步模型步驟分明，指導(dǎo)性強，目前在臨床的應(yīng)用較為廣泛。

1.3 以人為本的溝通反思模型

以人為本的溝通反思模型最初由Zoffmann等[12]提出，適用于指導(dǎo)慢性病患者共享決策溝通過程。該模型指出慢性病共享決策溝通反思的步驟：①針對患者自我管理決策遇到的困難重點溝通；②整合面向生命或疾病的視角；③醫(yī)患雙方共同情景反思，由醫(yī)護人員開始反思，層層深入過渡至患者獨立反思。該模型針對慢性病患者自我管理方面的溝通，主要使用群體為護士，較為局限。但該模型首次聚焦于慢性病患者，適用群體較廣，醫(yī)護人員和患者使用該模型實現(xiàn)自我管理決策共享可最大化地獲益。

1.4 協(xié)同決策模型

協(xié)同決策模型由Politi等[13]于2011年提出，該模型指出為實現(xiàn)協(xié)同決策，醫(yī)患雙方必須同時具備認知和溝通能力。對于醫(yī)護人員而言，以患者為中心的溝通意味著：①引出、理解和驗證患者觀點；②基于患者需求和意愿，使患者參與決策過程；③提供清晰、通俗易懂的解釋；④建立信任關(guān)系。對于患者而言，協(xié)同決策意味著積極參與咨詢和決策，如：提問、陳述偏好、提供意見等。協(xié)同決策模型指出協(xié)作即多學(xué)科醫(yī)護人員、患者及家庭成員之間相互參與和合作。該模型的獨特之處在于強調(diào)患者需要高度參與決策過程，但實際決策權(quán)根據(jù)患者意愿可交由醫(yī)護人員或者家庭成員。協(xié)同模型較符合我國國情，具有現(xiàn)實的指導(dǎo)意義，我國現(xiàn)階段實施醫(yī)患共享決策可參照協(xié)同模型，結(jié)合使用相應(yīng)的溝通技巧和工具，可有效推動共享決策的實施和發(fā)展。

2 共享決策醫(yī)患溝通的影響因素

2.1 決策情境

醫(yī)患共享決策的溝通情況受決策情境（如決策時間、決策性質(zhì)等因素）影響較大。研究[8,14]表明，決策時間較為緊急的情況下容易造成溝通內(nèi)容缺失或混亂，未能真正滿足患者的溝通需求。因此，醫(yī)護人員可前瞻性納入慢性疾病患者，在患者溝通需求的基礎(chǔ)上提供決策選項的相關(guān)信息。Pohlmann-Eden等[15]針對心因性非癲癇發(fā)作患者設(shè)計早期簡短的溝通工具，以便及早授權(quán)患者。此外，決策結(jié)果影響越深遠，醫(yī)患雙方越重視溝通層面。相較于治療決策，護理決策方面的溝通較為欠缺。相關(guān)研究[16-17]顯示，醫(yī)護患關(guān)于慢性腎臟病患者自我管理相關(guān)決策的溝通較少。因此，醫(yī)護人員，尤其護士群體應(yīng)重視患者治療決策之外的健康決策，在臨床實踐過程中，通過加強決策溝通，促使患者重視自身健康相關(guān)決策，從而提升其自我管理能力。

2.2 溝通主體

共享決策患方的溝通對象包括患者、代理決策者及其他家庭成員。由于年齡、健康素養(yǎng)等差異，不同溝通對象對溝通頻次、內(nèi)容等的需求各異[18]。研究[19]顯示，臨床醫(yī)護人員較易忽視與重癥患者之間的溝通。因此，醫(yī)護人員應(yīng)明確患方溝通主體，根據(jù)不同溝通對象的特征調(diào)整溝通內(nèi)容及策略。Fahner等[20]通過質(zhì)性訪談了解兒童ACP共享決策的實施經(jīng)驗，結(jié)果顯示，醫(yī)護人員與家長討論ACP側(cè)重于預(yù)期壽命和護理目標等，而與兒童的溝通重點在于討論生活樂趣。而共享決策醫(yī)療團隊的溝通主體由職責分工決定[21]。研究[22]表明，護士在共享決策中的職責為整合患者的生物、社會和生活經(jīng)驗，聚焦點在于患者的生活質(zhì)量、體驗等。而現(xiàn)有研究[23-24]顯示，多學(xué)科團隊間協(xié)作功能失調(diào)直接導(dǎo)致醫(yī)護患間的溝通低效，而共享決策心理模型可增強團隊間協(xié)作功能。因此，多學(xué)科團隊應(yīng)明確各自職責分工，明確醫(yī)護患間溝通會議的主體，在最大程度上發(fā)揮團隊間的協(xié)作功能。

2.3 溝通內(nèi)容

醫(yī)患共享決策的溝通內(nèi)容包括信息交換、風險溝通和價值觀澄清等。風險溝通為醫(yī)患共享決策溝通的重要組成部分，圍繞各決策選項的風險、益處開展。Raphael等[25]分別對15例乳腺癌患者和15名醫(yī)護人員進行質(zhì)性訪談，結(jié)果顯示，患者和醫(yī)護人員一致認同乳腺癌患者放療后的復(fù)發(fā)風險為溝通的重點內(nèi)容，但在實際溝通過程中往往更強調(diào)放療的不良反應(yīng)。因此，醫(yī)護人員應(yīng)在正式溝通前了解患者的溝通關(guān)注點，以便更好地滿足患者的信息和溝通需求，提高患者的溝通滿意度。研究[26]顯示，臨床實踐中，醫(yī)護人員在澄清患者價值觀時存在誘導(dǎo)患者偏好的現(xiàn)象，誘導(dǎo)性溝通內(nèi)容限制共享決策。因此，溝通內(nèi)容應(yīng)最大程度上體現(xiàn)客觀中立的原則，可借助計算機技術(shù)或問題提示列表等幫助患者澄清價值觀，避免醫(yī)護人員自行設(shè)置內(nèi)容造成的偏倚。

2.4 文化背景

文化背景如語言、宗教信仰、風俗習慣等是醫(yī)患共享決策的障礙因素之一。研究[27]表明，醫(yī)患使用的語言存在差異時，溝通過程中較容易出現(xiàn)理解損耗，進而導(dǎo)致溝通分歧。Chung等[28]調(diào)查不同民族、國籍的慢性病患者參與藥物決策及溝通情況，結(jié)果顯示，非西班牙裔白人由于受本土觀念的影響，更傾向于被動型溝通模式及“家長制”決策模式。研究[29]顯示，較高文化程度的護士共享決策溝通行為較為積極。因此，克服我國多元文化背景對于共享決策醫(yī)患溝通的影響，需要提升醫(yī)護人員的文化程度。此外，我國醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)加強共享決策的概念推廣工作，促使公眾接納共享決策。

3 推動共享決策醫(yī)患溝通的干預(yù)措施

3.1 開展溝通培訓(xùn)

共享決策溝通的培訓(xùn)對象包括醫(yī)患雙方，既往溝通培訓(xùn)注重提升醫(yī)護人員的溝通技能。目前，針對患者的溝通培訓(xùn)逐漸開展，旨在通過提升患者溝通技能，進而促進患者參與決策。Hamann等[30]針對住院精神分裂癥患者進行共享決策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容由患者權(quán)力、共享決策前景、溝通技能、查房和會診準備4部分組成，通過角色扮演和家庭作業(yè)鞏固培訓(xùn)效果，對照組實施認知訓(xùn)練，6個月后結(jié)果顯示干預(yù)組患者參與決策態(tài)度、行為較為積極。Henselmans等[31]設(shè)計CHOICE溝通項目，用于培訓(xùn)腫瘤科醫(yī)師以及為患者提供溝通輔助；腫瘤科醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容包括角色扮演和示范視頻會議、反饋效果會議、溝通工具，患者溝通輔助包括問題提示列表和價值觀澄清練習。醫(yī)患雙方共同培訓(xùn)對于改善溝通質(zhì)量成效顯著[32]。醫(yī)患雙向溝通培訓(xùn)較為理想，但在實際臨床情境中，由于時間、人力等限制，往往不能實現(xiàn)。因此，規(guī)范形成簡便、可普及的醫(yī)患培訓(xùn)方案成為目前共同探索的重點。

3.2 拓展溝通形式及工具

目前，醫(yī)患共享決策溝通的形式主要為面對面溝通，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，基于網(wǎng)絡(luò)平臺的溝通形式逐漸增加[33]。Tomko等[34]基于網(wǎng)站與高危人群進行前列腺癌篩查決策對話，借助計算機自動分析數(shù)據(jù)，醫(yī)護人員進行補充和解釋，溝通效率得到大幅度地提升。此外，使用有效的溝通工具可加速溝通過程，改善溝通質(zhì)量。Shepherd等[35]將Ask Share Know項目應(yīng)用于患者，干預(yù)組患者觀看4分鐘視頻后，根據(jù)問題提示清單進行提問，結(jié)果顯示，患者咨詢前觀看相關(guān)視頻，有助于提高患者溝通積極性，進而促進患者參與決策。國內(nèi)外學(xué)者針對風險溝通開發(fā)特異性視覺溝通工具[36]。Klein等[37]將象形文字和文本用于患者接受乳腺X線照相決策中，結(jié)果顯示，統(tǒng)計數(shù)據(jù)圖形化有助于提高患者對風險信息的理解。由于患者專業(yè)知識有限，數(shù)字統(tǒng)計信息往往生澀難懂，醫(yī)護人員應(yīng)使用患者易于接受的象形文字及圖形進行風險溝通。

3.3 研制量性工具

臨床實踐中，溝通由于其主觀性往往難以測評，因此，各國學(xué)者致力于研制量化評估溝通相關(guān)方面的工具。Demiris等[38]設(shè)計照護者溝通問卷（Caregiver-Centered Communication Questionnaire，CCCQ），包含信息交流、團隊關(guān)系、情緒、關(guān)懷和決策5個維度，用于評估照護者的溝通需求。Col等[39]開發(fā)多發(fā)性硬化患者共享決策的評估工具，包括決策過程、溝通和依從性等方面，該評估工具將患者自我評估和定制反饋相結(jié)合，在評估溝通的過程中更能促進醫(yī)患溝通。Ilan等[40]開發(fā)共享決策患者溝通模式評估工具，評估信息、澄清、啟動、偏好和情緒5個方面，以促進醫(yī)患間開放協(xié)作的溝通。此外，研究[41]表明，共享決策溝通過程中更多關(guān)注于技術(shù)層次，較少關(guān)注人文因素。王崢嶸等[42]采用人文關(guān)懷溝通記錄表評估溝通過程中的人文情況，并用于指導(dǎo)護士進行人文溝通，從而提高患者對護士關(guān)懷護理服務(wù)的滿意度。目前我國針對溝通的相關(guān)量表較少，從溝通層面量性評價共享決策存在阻礙，因此，研制共享決策溝通量化工具可作為我國學(xué)者日后的研究方向之一。

3.4 改進決策支持

決策支持方式包括決策輔助和決策輔導(dǎo)，決策輔助是指通過提供給患者決策相關(guān)的循證信息，如益處和風險，從而幫助患者作出符合價值觀和偏好的選擇[43]。目前，決策輔助主要用于增加患者知識，其溝通方面較少引起關(guān)注[44]。決策輔助工具與溝通干預(yù)相結(jié)合，可形成整體的共享決策溝通干預(yù)模板，用于指導(dǎo)共享決策實踐。Fraenkel等[45]在類風濕關(guān)節(jié)炎患者中使用基于Web的決策輔助，結(jié)合問題提示清單和電話溝通干預(yù)，對照組實施常規(guī)護理，隨訪兩周后，結(jié)果顯示干預(yù)組患者決策知識和澄清價值觀的變化均有統(tǒng)計學(xué)差異。而決策輔導(dǎo)指醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后面對面或借助遠程平臺為患者提供個體化決策輔導(dǎo)[2]。研究[46]顯示，決策輔導(dǎo)教練使用決策輔助工具指導(dǎo)青少年及其父母使用胰島素的決策，其溝通過程和溝通質(zhì)量得到改善。目前，我國決策輔助工具的發(fā)展處于起步階段，且多為簡易決策輔助工具，較少聚焦于溝通方面。因此，未來我國需要開發(fā)本土化決策輔助工具，并且開展決策教練的培訓(xùn)工作，以更好地改善共享決策醫(yī)患溝通效率。

4 小結(jié)

溝通質(zhì)量直接影響共享決策的進程及結(jié)局，但較少引起重視。風險溝通是共享決策溝通過程中的關(guān)鍵部分，目前，國內(nèi)外學(xué)者積極探索開發(fā)溝通輔助工具以改善風險溝通結(jié)局，但由于工具缺乏靈活性，未考慮到個體差異，效果大打折扣。因此，醫(yī)患共享決策中溝通的工具和技巧應(yīng)兼具普適性和個體化特征。今后醫(yī)患共享決策溝通應(yīng)注重使用溝通工具和技巧，結(jié)合決策場景，以改善溝通質(zhì)量和推進共享決策進程。