慢性疼痛病人自殺風(fēng)險研究進(jìn)展*

豆欣蔓 裴菊紅 陳海霞 王秀鋒 張亞斌 茍 玲 南銳伶

（1 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部，蘭州730030； 2 蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，蘭州 730000； 3 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊940 醫(yī)院消化內(nèi)科，蘭州730050）

慢性疼痛是指持續(xù)或間歇性持續(xù)3 個月以上的疼痛，據(jù)統(tǒng)計，美國和歐洲地區(qū)慢性疼痛的發(fā)生率為 12%～25%，中低收入國家的慢性疼痛發(fā)生率高達(dá) 34%～41%，我國慢性疼痛的發(fā)生率為35.9%[1]。慢性疼痛不僅嚴(yán)重影響病人的身心功能和生活質(zhì)量，而且造成該人群的自殺風(fēng)險較高[2,3]。有敘述性綜述和Meta 分析[2,3]表明，慢性疼痛是自殺意念、自殺未遂和自殺完成的重要危險因素；高達(dá)21%～50%慢性疼痛病人終身存在自殺意念，0%～24%病人有過自殺計劃，5%～14%病人終生存在自殺企圖。為此，一些臨床指南強(qiáng)調(diào)將慢性疼痛作為自殺潛在危險因素的重要性；而世界衛(wèi)生組織 (WHO) 則將慢性疼痛列為是自殺的獨立危險因素，建議對10歲以上的慢性疼痛病人定期進(jìn)行自殺行為的全面臨床評估[4]。因此，加強(qiáng)對慢性疼痛病人自殺危險因素的全面了解對預(yù)防該類病人自殺具有重要的臨床意義。盡管國外針對慢性疼痛病人自殺風(fēng)險相關(guān)研究較多，但在國內(nèi)的傳統(tǒng)文化中，自殺是一個敏感的話題，這導(dǎo)致國內(nèi)在此方面的研究較少。本文旨在分析影響慢性疼痛病人自殺的危險因素和臨床評估進(jìn)展，以期為國內(nèi)慢性疼痛病人的自殺預(yù)防和預(yù)見性干預(yù)提供幫助。

一、慢性疼痛與自殺的流行病學(xué)

據(jù)WHO 統(tǒng)計，自殺是全球第18 大死因，2016 年因自殺死亡的人數(shù)占全世界總死亡人數(shù)的1.4%；而我國每年約有25 萬人自殺死亡，約200萬人自殺未遂，自殺已被列為我國的第5 大死亡原因[4]。一項澳大利亞調(diào)查[5]顯示，每年有2/3 自殺未遂者同時患有慢性疼痛。早期印度南部的一項病例對照研究[6]發(fā)現(xiàn)，不論病人身體狀況如何，慢性疼痛都是自殺死亡的重要決定因素。隨后加拿大國家調(diào)查局的調(diào)查[7]也顯示，在排除社會人口統(tǒng)計學(xué)、生理和心理因素影響外，慢性疼痛病人的自殺意念、計劃和企圖的發(fā)生率都是普通人群的2 倍。近期美國一項調(diào)查[8]也獲得了同樣結(jié)果。Tang 等[9]對慢性疼痛病人終身自殺未遂史進(jìn)行了深入研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中13%病人有過一次自殺嘗試，另有10%有過2 次或更多次嘗試。由此可見，慢性疼痛導(dǎo)致病人自殺的趨勢明顯，醫(yī)護(hù)人員有必要全面了解慢性疼痛病人自殺的危險因素，區(qū)分慢性疼痛人群中哪些是自殺傾向的高危病人，避免自殺悲劇的發(fā)生。

二、慢性疼痛病人自殺的危險因素

一般人群的自殺行為受某些因素影響，例如性別、自殺家族史、抑郁癥、軀體疾病等。其中有些危險因素（如抑郁癥）可以通過藥物或非藥物措施進(jìn)行干預(yù)而改善，因此盡早識別自殺危險因素尤其重要。然而，慢性疼痛病人與一般人群自殺危險因素并不是完全相同，具有其一定的特點；在此分為一般危險因素和疼痛相關(guān)自殺危險因素。

1. 一般危險因素

（1）人口統(tǒng)計學(xué)因素：既往研究發(fā)現(xiàn)，女性和高齡不僅是一般人群自殺危險因素，也是慢性疼痛病人自殺的危險因素。然而，近期幾乎所有的研究[10～12]都指出，不管哪種慢性疼痛疾病病人自殺都與性別、年齡、婚姻狀況和受教育程度等社會人口學(xué)特征無相關(guān)性，僅有個別研究顯示年齡較大或未婚是慢性疼痛病人自殺的危險因素，而在不同性別中，僅有男性白種族人群病人的自殺發(fā)生率較高。此外，有研究[13]指出失業(yè)是慢性疼痛病人自殺的危險因素；而有研究[10]則持有相反的結(jié)果。一項以接受初級衛(wèi)生保健服務(wù)的慢性疼痛病人為研究對象的研究[12]結(jié)果顯示，失業(yè)病人自殺意念的發(fā)生是工作、學(xué)習(xí)或退休病人的6 倍。Fishbain 等[14]在早期研究中發(fā)現(xiàn)，接受工傷補(bǔ)償?shù)穆蕴弁纯祻?fù)病人與不接受工傷補(bǔ)償?shù)牟∪讼啾?，更有可能發(fā)生自殺行為，且自殺風(fēng)險是健康人群的3～7 倍；但在隨后的研究中卻沒有獲得相同的結(jié)果。因此，就目前的研究結(jié)果來看，社會人口學(xué)特征（失業(yè)除外）并不是慢性疼痛病人自殺的危險因素；雖然對于失業(yè)是否是慢性疼痛病人自殺的獨立危險因素，當(dāng)前的研究結(jié)論并不一致，但均說明失業(yè)與慢性疼痛病人自殺密切相關(guān)。值得注意的是，目前的研究更多的將社會人口學(xué)變量視為可調(diào)整的協(xié)變量，并沒有關(guān)注其對慢性疼痛病人自殺的潛在作用。因此，對社會人口學(xué)因素與自殺結(jié)局進(jìn)行更深入的研究，也許會有不同的結(jié)果。

（2）個人史和家族史：一項早期研究結(jié)果表明[13]，在慢性疼痛病人中，那些有自殺企圖或自殺完成家族史的病人出現(xiàn)被動或主動自殺想法的可能性是正常人的 7～8 倍。但是，最近Cheatle 等[15]研究卻發(fā)現(xiàn)，自殺行為家族史與當(dāng)前的自殺意念無關(guān)，而抑郁癥家族史和身體性虐待史與慢性疼痛病人當(dāng)前的自殺意念相關(guān)。同時，F(xiàn)uller-Thomson 等[16]對關(guān)節(jié)炎病人進(jìn)行了一項流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果也顯示兒童期性虐待或身體虐待和慢性父母家庭暴力是自殺企圖的重要危險因素。雖然目前僅有少量研究表明個人史和家族史與慢性疼痛病人自殺有關(guān)，但WHO 將自殺家族史以及個人創(chuàng)傷和虐待史作為自殺風(fēng)險預(yù)防的關(guān)鍵因素。因此，對慢性疼痛病人進(jìn)行自殺風(fēng)險評估時，應(yīng)將其個人史和家族史列入其中。

（3）一般心理因素：國內(nèi)外研究均已證實，一般人群自殺與抑郁、焦慮等心理障礙密切相關(guān)；也有研究探討了抑郁、焦慮與慢性疼痛之間的關(guān)系。有研究[11]顯示，抑郁癥和焦慮與慢性疼痛病人高自殺風(fēng)險相關(guān)；但也有研究[17]結(jié)果表明，慢性疼痛病人自殺與抑郁癥相關(guān)，而與焦慮無關(guān)，這與Fishbain 等[14]的研究結(jié)果一致。與上述研究結(jié)果相反的是有研究[12,18]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)考慮其他心理或認(rèn)知因素（疼痛強(qiáng)度、疼痛災(zāi)難化、感知到的負(fù)擔(dān)）時，抑郁和焦慮并不是慢性疼痛病人自殺的危險因素；Shim 等[18]對該結(jié)論進(jìn)行了進(jìn)一步闡明，認(rèn)為雖然在考慮其他因素時抑郁與自殺之間無相關(guān)性，但抑郁在加劇疼痛和自殺風(fēng)險之間可能起著中介作用。此外，最近也有研究[17]對抑郁、焦慮之外的其他心理因素與慢性疼痛病人自殺之間的關(guān)系進(jìn)行研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論慢性疼痛病人是否患有抑郁癥，較高水平憤怒的病人具有較大的自殺風(fēng)險。另外有研究也表明[19]，情緒失調(diào)會導(dǎo)致慢性疼痛病人阿片類藥物濫用和自殺行為風(fēng)險增加。以上研究結(jié)果顯示慢性疼痛病人情緒與自殺密切相關(guān)，所以家屬和臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注病人情緒變化，給予適當(dāng)?shù)男睦硪龑?dǎo)，減輕病人不良情緒反應(yīng)。

（4）不良生活習(xí)慣：盡管已經(jīng)證明吸煙、酒精濫用以及使用違禁藥品會增加一般人群的自殺風(fēng)險，但是它們是否會增加慢性疼痛病人自殺風(fēng)險尚不明確。一項早期針對慢性疼痛病人三級保健調(diào)查[20]顯示，病人自殺意念與吸煙、咖啡因和酒精濫用方面并沒有相關(guān)性。這與Ste-Marie 等[21]在纖維肌痛病人中進(jìn)行的研究結(jié)果一致。Racine 等[12]研究也未發(fā)現(xiàn)使用酒精緩解慢性疼痛與自殺意念相關(guān)的證據(jù)，但發(fā)現(xiàn)使用違禁藥品緩解慢性疼痛者出現(xiàn)自殺意念的可能性是未使用者的5 倍。一項針對關(guān)節(jié)炎病人開展的研究[16]發(fā)現(xiàn)，濫用酒精或使用違禁藥品比不濫用酒精和違禁藥品的病人自殺的可能性更高。雖然在慢性疼痛病人吸煙、酒精和違禁藥品濫用是否會增加自殺風(fēng)險的問題上，少量研究結(jié)果并不一致；但結(jié)合吸煙、酒精和違禁藥品濫用對病人健康的影響，也應(yīng)引起人們的注意。

（5）藥物使用：目前，抗抑郁藥物和阿片類藥物常用于治療慢性疼痛，但有研究[15]顯示慢性疼痛病人自殺與服用阿片類藥物或抗抑郁藥物顯著相關(guān)；然而Okifuji 研究[22]卻發(fā)現(xiàn)自殺行為與抗抑郁、阿片類或任何其他治療慢性疼痛的藥物無相關(guān)性。為此，有文獻(xiàn)[23]對這兩者之間的相關(guān)性進(jìn)行了綜合評價，但未能基于現(xiàn)有研究的不一致性獲得任何確切的結(jié)論。由于各項研究結(jié)果大相徑庭，同時考慮到這些藥物對慢性疼痛治療的重要性，有學(xué)者近期開始重新評估這些藥物的風(fēng)險與益處，并且強(qiáng)調(diào)對服用這些藥物病人進(jìn)行自殺風(fēng)險全面評估的重要性[24]。以上研究結(jié)果的差異也許與納入研究對象個體差異和樣本量有關(guān)，今后有必要對這些藥物與慢性疼痛病人自殺的關(guān)系進(jìn)行深入探討。

2. 慢性疼痛相關(guān)的自殺風(fēng)險因素

早期研究[13]顯示，某些特定類型的慢性疼痛（如腰背痛、彌漫性疼痛、纖維肌痛、腹痛）是自殺的危險因素。同時，長時間慢性疼痛、重度疼痛、睡眠障礙等也是慢性疼痛病人疼痛意念的潛在危險因素[13]。然而，近期的研究結(jié)果卻只有部分支持以往的研究，同時部分研究還發(fā)現(xiàn)了新的潛在危險因素，如疼痛災(zāi)難化思想。

（1）慢性疼痛的類型：早期Ratcliffe 等[7]對4 種類型慢性疼痛與自殺之間的關(guān)系進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)偏頭痛和腰背部疼痛與過去12 個月的自殺行為有關(guān)，而關(guān)節(jié)炎和纖維肌痛與自殺之間沒有關(guān)系。隨后一項研究[25]對各種類型的慢性疼痛與自殺死亡之間的關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)的研究，結(jié)果表明偏頭痛和腰背痛與自殺完成的可能性顯著相關(guān)，而神經(jīng)性疼痛、頭痛和纖維肌痛則與增加自殺完成的可能性無關(guān)。2010 年Scott 等[26]的一項跨國、大樣本調(diào)查身體狀況和自殺行為之間關(guān)系的研究顯示，所有的慢性疼痛（即頭痛、背/頸問題、關(guān)節(jié)炎和其他類型的慢性疼痛）與終生存在的自殺意念有關(guān)，且?guī)缀跛械穆蕴弁炊际亲詺⑵髨D的預(yù)測因素。近期Campbell 等[5]的研究也進(jìn)一步證實了該結(jié)果。分析其原因可能是一方面對于慢性疼痛疾病分類不夠清晰；另一方面有些研究納入的慢性疼痛疾病類型不夠全面。雖然之前的研究結(jié)果存在差異，但基于目前大量研究慢性疼痛與自殺之間關(guān)系，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對任何類型慢性疼痛病人進(jìn)行常規(guī)自殺風(fēng)險評估。

（2）慢性疼痛特征：最近的研究[9,12]顯示更長時間的慢性疼痛并不是自殺的危險因素，這與之前的研究結(jié)果相反。這也許是因為隨著慢性疼痛時間延長，自殺行為與疾病本身軀體癥狀關(guān)系不大，更多的是病人應(yīng)對疼痛和疼痛導(dǎo)致的心理社會經(jīng)歷有關(guān)。對于疼痛強(qiáng)度與慢性疼痛病人自殺相關(guān)性方面的研究結(jié)果也存在不一致。有研究[9,11]結(jié)果顯示重度疼痛是自殺的危險因素；然而當(dāng)考慮到其他相關(guān)因素，如人口、生理或心理社會變量時，有些研究[10,12,15,17]卻沒有發(fā)現(xiàn)疼痛程度與自殺之間存在關(guān)系。此外，有研究顯示[27]，偏頭痛病人頭痛頻率和纖維肌痛共?。ê喜⒍喾N疼痛類型）是病人發(fā)生自殺行為的危險因素。目前尚沒有足夠研究證明慢性疼痛持續(xù)時間、強(qiáng)度與病人自殺之間存在很強(qiáng)相關(guān)性；而一些研究發(fā)現(xiàn)合并多種慢性疼痛疾病和疼痛頻率可能增加病人自殺的風(fēng)險，但需要進(jìn)一步研究支持該結(jié)論。

（3）睡眠障礙：睡眠障礙不僅是一般人群自殺的獨立危險因素，同時也是慢性疼痛病人自殺的危險因素[12]。Racine 等[12]研究顯示，睡眠較差的慢性疼痛病人患有自殺意念的可能性明顯增加，而且該結(jié)果不受其他疼痛特征（如疼痛強(qiáng)度）的影響。Liu 等[27]在偏頭痛病人中進(jìn)行的研究也獲同樣的結(jié)果。以上研究結(jié)果提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注慢性疼痛病人的睡眠問題，給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，改善病人睡眠質(zhì)量。

（4）疼痛相關(guān)社會心理應(yīng)激因素：Leventhal等[28]認(rèn)為病人對疾病的性質(zhì)、原因、結(jié)果、控制、治愈和持續(xù)時間的看法決定了他們對疾病的行為和情緒反應(yīng)。疼痛災(zāi)難化是一種常見的不良認(rèn)知情感和應(yīng)對方式，常與慢性疼痛病人消極預(yù)后相關(guān)。Legarreta 等[29]以退伍軍人慢性疼痛病人為研究對象，對疼痛災(zāi)難化思想與自殺企圖之間關(guān)系進(jìn)行研究；結(jié)果發(fā)現(xiàn)疼痛災(zāi)難性思想與自殺企圖風(fēng)險的升高有特定關(guān)系。Racine 等[12]在2013 年的研究中發(fā)現(xiàn)，疼痛相關(guān)的無助是自殺唯一重要的心理社會危險因素；在2017 年的研究中也發(fā)現(xiàn)[17]，那些對疼痛感到無助并且放大疼痛倍數(shù)的病人更容易出現(xiàn)自殺意念；同時發(fā)現(xiàn)，那些對疼痛治療報有希望的病人自殺念頭較少，這表明希望（積極情緒）是慢性疼痛病人自殺的保護(hù)因素。此外，一項回顧性研究顯示[30]，感知到的負(fù)擔(dān)是慢性疼痛病人自殺的唯一重要危險因素；同時Cheatle 等[15]指出，與其他病人相比，由于疼痛而引起的社會退縮或孤立感可使其自殺意念增加2 倍。分析原因可能身體上的疼痛會導(dǎo)致心理上難以承受的痛苦，使人產(chǎn)生孤立感、影響人際活動，進(jìn)而降低病人歸屬感、感知到自己給身邊人造成負(fù)擔(dān)，所有這些都會促進(jìn)病人通過自殺而企圖逃避的風(fēng)險。由于這些疼痛相關(guān)社會心理應(yīng)激因素可以通過藥物或心理治療等措施干預(yù)而改善，因此這些因素可能是預(yù)防慢性疼痛病人自殺的關(guān)鍵因素。

三、慢性疼痛病人自殺評估

自殺意念和行為在慢性疼痛病人中很常見，80%自殺完成的人，在自殺之前給過身邊的人清晰的警告。但如何準(zhǔn)確和早期發(fā)現(xiàn)高危病人還具有一定的挑戰(zhàn)性，主要困難在于：一方面許多自殺風(fēng)險因素、自殺意念和自殺計劃的動態(tài)性質(zhì)；另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)的風(fēng)險評估方法主要依賴于病人主觀報告，這可能會使風(fēng)險評估產(chǎn)生誤導(dǎo)；此外，自殺風(fēng)險評估通常在專業(yè)的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者急診室進(jìn)行，但自殺死亡許多發(fā)生在初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)；同時，一些臨床醫(yī)護(hù)人員存在一定的認(rèn)知誤區(qū)，認(rèn)為對有自殺意念的病人詢問反而會引起其自殺行為。對此，一篇非系統(tǒng)性綜述整理了2001 年至2013 年發(fā)表的13項研究，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)對有自殺意念病人的詢問增加其自殺行為[31]。Chan 等[31]認(rèn)為由于自殺的人往往具有較為復(fù)雜和困難的生活環(huán)境，應(yīng)該對其主動進(jìn)行系統(tǒng)全面的社會心理生理評估，確定導(dǎo)致個人自殺的特定因素。因此，對于慢性疼痛的病人，臨床醫(yī)師可以通過一些經(jīng)過驗證的自我管理措施和篩查工具主動評估抑郁癥狀、自殺行為和疼痛心理認(rèn)知，記錄病人自殺風(fēng)險的動態(tài)改變。臨床醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)其問卷信息，隨時監(jiān)測病人的心理進(jìn)展，同時提高自己的敏感性以識別存在自殺風(fēng)險的病人，并阻止自殺行為的發(fā)生。

四、慢性疼痛病人自殺干預(yù)

慢性疼痛和自殺是復(fù)雜的生理心理社會問題，盡管已經(jīng)證明一些基于心理治療（如認(rèn)知行為療法、辯證行為療法）的方法可以降低自殺率，但降低自殺風(fēng)險的最佳治療方法仍不清楚。有研究顯示[32]，精神類藥物可以降低自殺發(fā)生率；但一項系統(tǒng)評價和Meta 分析顯示[33]，只針對抑郁癥的干預(yù)并不能降低自殺率。這表明有效的慢性疼痛管理計劃應(yīng)該全面考慮病人的社會、心理、生理各方面因素。周依等[34]總結(jié)國外綜合醫(yī)院住院病人自殺預(yù)防的最佳證據(jù)顯示，住院病人自殺預(yù)防應(yīng)該由醫(yī)院、管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員三方共同努力。因此，對于慢性疼痛病人自殺干預(yù)，可以根據(jù)以上自殺危險因素，給予綜合管理；但對于反復(fù)自殺或自殺風(fēng)險較大的病人，可以給予病人個體化全面評估，了解自殺背后的原因，進(jìn)而進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。總的來說，高自殺風(fēng)險病人的治療應(yīng)該是一個綜合的過程，需要病人、醫(yī)療小組、家人等的共同參與。此外，臨床工作人員應(yīng)在治療過程對自殺風(fēng)險進(jìn)行再次評估，動態(tài)掌握干預(yù)效果，以降低慢性疼痛病人的自殺率。

五、小結(jié)與展望

慢性疼痛病人自殺危險因素較多，而且有些因素研究結(jié)果存在非一致性。這可能與研究中的方法選擇、樣本量多少、自殺風(fēng)險評估工具選擇不一致等相關(guān)；此外，大多數(shù)研究未考慮疾病種類和人口統(tǒng)計學(xué)變量的影響，這也影響研究結(jié)果的一致性。盡管既往研究存在一定的局限性，但仍具有重要的警示和臨床意義。通過對慢性疼痛病人自殺危險因素的了解，可以幫助臨床醫(yī)護(hù)人員和管理者盡早識別出有自殺風(fēng)險或已存在自殺傾向的高危病人，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。

盡管如此，未來的研究還需要注意以下問題：①質(zhì)性研究和量性研究相結(jié)合，深化前瞻性縱向研究；② 擴(kuò)大樣本量，明確各變量（尤其各心理因素）間的關(guān)系及對病人自殺行為所起的作用；③深入不同類型慢性疼痛病人自殺危險因素的研究，進(jìn)而全面了解各種慢性疼痛病人自殺的危險因素。雖然自殺發(fā)生的絕對可能性很小，但一旦發(fā)生后果是毀滅性的。因此，建議今后將自殺風(fēng)險的篩查與評估納入慢性疼痛管理計劃中，進(jìn)而采取預(yù)見性的干預(yù)措施降低慢性疼痛病人自殺率。