“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)在分級診療中的應(yīng)用發(fā)展綜述

胡文濤 柯金垚 鮑姣

摘要：分級診療制度是促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置的有效手段，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的興起為分級診療提供了新興技術(shù)手段，對分級診療政策具有明顯推動作用。文章對“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)在分級診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，總結(jié)當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與分級診療制度融合過程中面臨的主要困境，提出推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)在分級診療中應(yīng)用的措施，為構(gòu)建新型分級診療體系提供參考。

關(guān)鍵詞：互聯(lián)網(wǎng)+;分級診療;應(yīng)用

【中圖分類號】G644.5 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）07--02

1 引言

分級診療是被國際經(jīng)驗(yàn)證明可靠且有效的一種就醫(yī)模式[1]，引導(dǎo)患者“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長， 緩解“看病貴、看病難”。2015年和2017年，國務(wù)院辦公廳分別出臺《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[2]和《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，明確要求以醫(yī)聯(lián)體為載體，以高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病為突破口，逐步推動建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”合理有序分級診療模式。

分級診療模式的推進(jìn)，有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：一是醫(yī)療資源優(yōu)化配置;二是區(qū)域醫(yī)療信息共享。而傳統(tǒng)的分級診療模式僅單純地構(gòu)建了三級診療體系松散的外部結(jié)構(gòu)，忽略了內(nèi)部的信息互聯(lián)互通及醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)的雙向交流，缺乏各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的溝通協(xié)作和合理的內(nèi)部資源與醫(yī)療信息管理機(jī)制。不同于傳統(tǒng)的三級診療體系，“互聯(lián)網(wǎng)+”作為新興的分級診療發(fā)展方式，利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)各類醫(yī)療領(lǐng)域信息的互聯(lián)互通及醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)的雙向交流，具有便捷性、時(shí)空無關(guān)性、資源共享性等特點(diǎn)[3]。隨著國家“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)政策的出臺，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療得到快速發(fā)展，多個(gè)研究表明“互聯(lián)網(wǎng)+”對分級診療政策具有明顯推動作用[4-11]。

2 互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)在分級診療中應(yīng)用的政策背景

2015年，我國提出開展“健康中國云服務(wù)計(jì)劃”，通過利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，積極推動智慧醫(yī)療服務(wù)和健康信息服務(wù)的發(fā)展[12]。同年 12 月，第二屆世界互聯(lián)網(wǎng)大會上習(xí)近平總書記肯定了“網(wǎng)上醫(yī)院”等新型業(yè)態(tài)。之后在《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》的文件中，提出要積極推廣基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，探索在線醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式，引導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同合作開展基層檢查、上級診斷等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，推動互聯(lián)網(wǎng)等相關(guān)信息技術(shù)在分級診療建設(shè)的應(yīng)用。2016年11月，第三屆互聯(lián)網(wǎng)大會提出了“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療”的概念，會上首次提出“一二三四”的概念?！耙弧笔侵敢粋€(gè)基礎(chǔ)，在2016年12月底，建立起中國健康信息標(biāo)準(zhǔn)體系;“二”是指兩種技術(shù)，分別指大數(shù)據(jù)和人工智能;“三”是指三個(gè)工程，分別為家庭醫(yī)生、個(gè)人健康檔案、個(gè)人健康卡;“四”指四級平臺，聯(lián)通國家省市縣健康信息，形成完整的國家健康體系。

3 我國“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療應(yīng)用發(fā)展現(xiàn)狀

我國“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療處于探索起步階段，我國部分地區(qū)對分級診療工作積極探索，并充分利用信息技術(shù)構(gòu)建面向分級診療的信息服務(wù)模式。目前我國互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在分級診療的應(yīng)用類型有四類：一是信息平臺模式，相關(guān)代表為寧波、廈門、等地基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的聯(lián)網(wǎng)-分級診療模式;二是基于公眾健康的綜合服務(wù)分診模式;三是醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲與處理模式;四是遠(yuǎn)程醫(yī)療模式。

3.1 信息平臺模式

寧波市[13]建立了完善的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，構(gòu)建了市、縣、鄉(xiāng)三級慢性病管理信息系統(tǒng)，在全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中共享居民健康檔案和電子病歷，初步實(shí)現(xiàn)慢性病醫(yī)衛(wèi)信息協(xié)同管理。目前，全市所有縣（市）區(qū)與市級醫(yī)衛(wèi)協(xié)作平臺聯(lián)通，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的共采共享。廈門市依托當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生信息平臺——廈門市民健康信息系統(tǒng)，在不同類型、不同等級衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立了統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心，形成了廈門市互聯(lián)網(wǎng)+分級診療體系架構(gòu)。

信息平臺類的模式優(yōu)勢在于，信息平臺能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交換，破解分級診療數(shù)據(jù)共享難題，實(shí)現(xiàn)了技術(shù)融合、業(yè)務(wù)融合和數(shù)據(jù)融合;實(shí)現(xiàn)跨層級、跨地域、跨系統(tǒng)、跨部門、跨業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)共享，應(yīng)是“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療發(fā)展的主流模式。

3.2 基于公眾健康的綜合服務(wù)分診模式

此技術(shù)主要借助互聯(lián)網(wǎng)信息傳輸?shù)谋憬莞咝?，通過移動終端應(yīng)用使患者和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療資源的獲取上更加方便。較為典型的是“微醫(yī)模式"，本質(zhì)上利用網(wǎng)絡(luò)來實(shí)踐已有的國內(nèi)分級診療制度方案，以互聯(lián)網(wǎng)上多名醫(yī)生之間的合作，從患者實(shí)際病情出發(fā)，通過網(wǎng)絡(luò)分析提供到合適的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，同時(shí)建立互聯(lián)網(wǎng)私人醫(yī)療檔案。“微醫(yī)”專注優(yōu)化院內(nèi)就醫(yī)流程，通過與入駐醫(yī)院合作，推出移動醫(yī)療APP“微醫(yī)”，為患者提供在線智能醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

3.3 醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲與處理模式

此技術(shù)類型主要應(yīng)用于分級診療所產(chǎn)生數(shù)據(jù)的存儲和處理，包含區(qū)域內(nèi)的不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類醫(yī)療數(shù)據(jù)。構(gòu)建基于云計(jì)算技術(shù)的醫(yī)療數(shù)據(jù)中心是分級診療的建設(shè)的基礎(chǔ)工程。分級診療產(chǎn)生的醫(yī)療大數(shù)據(jù)資源以云儲存形式安全存儲，以居民電子健康檔案作為患者在分級診療平臺的身份識別，構(gòu)建醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三位一體的數(shù)據(jù)庫。

3.4遠(yuǎn)程醫(yī)療模式

醫(yī)療衛(wèi)生信息高度共享，再借助互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段， 通過計(jì)算機(jī)、智能手機(jī)、音視頻等終端設(shè)備向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、患者等提供各類遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的高效利用。目前遠(yuǎn)程醫(yī)療涉及范圍較廣，主要包含遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、可攜帶式醫(yī)療檢查設(shè)備、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教學(xué)和培訓(xùn)等服務(wù)。通過建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可獲得高級別醫(yī)院醫(yī)療資源的支持，使基層患者最大程度享有大醫(yī)院的診療服務(wù)，可吸引更多患者到基層就診。

4我國“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療發(fā)展存在的問題

4.1投入力度不足?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”分級診療作為系統(tǒng)性的戰(zhàn)略項(xiàng)目，對于基礎(chǔ)設(shè)備、應(yīng)用技術(shù)以及專業(yè)信息人才都有著較高要求，其運(yùn)行和維護(hù)也需要充足的人力和物力作為保障。而這些需要政府及醫(yī)院管理方加大人力、物力、財(cái)力等各方面的投入才能保障“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療的運(yùn)行和發(fā)展。而目前，資金投入不足，專業(yè)技術(shù)、人才短缺成為了“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療的問題之一。

4.2政策方面缺乏統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和具體監(jiān)管， 頂層設(shè)計(jì)尚未完善。國家出臺多條與“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療相關(guān)的政策及法規(guī)，但目前尚無具體監(jiān)管措施和統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，信息化標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的建立相對滯后于信息化建設(shè)[14]。在監(jiān)管空白的情況下，無論醫(yī)生、患者、醫(yī)院以及投資者，都不敢真正放手做更多嘗試，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展也將受到影響。

4.3 區(qū)域醫(yī)療信息共享存在壁壘，信息孤島現(xiàn)象嚴(yán)重。目前我國居民的健康信息資料存儲在各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)中，由于區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化水平較低，居民的健康信息資料難以在各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間有效地調(diào)取和利用。在“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療實(shí)施過程中，需要政府主動打破政策上的壁壘，承擔(dān)推動者和監(jiān)管者的角色，通過政策手段逐步打開區(qū)域“信息孤島”的困境，在創(chuàng)新的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展。

4.4 法律監(jiān)管空白。宗文紅、 陳曉萍[15]通過對歐美等國家對互聯(lián)移動醫(yī)療的監(jiān)管分析，認(rèn)為在我國移動醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展迅猛的局面下，目前我國對該領(lǐng)域的監(jiān)管和法律規(guī)范幾乎處于空白，該領(lǐng)域后續(xù)發(fā)展面臨著極大的監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)在法律法規(guī)不完善、市場混亂和個(gè)人隱私風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)方面。目前與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作的第三方機(jī)構(gòu)可以存儲患者的數(shù)據(jù)資料，一旦企業(yè)管理出現(xiàn)紕漏，患者的數(shù)據(jù)資料很可能被泄露、濫用，容易產(chǎn)生網(wǎng)絡(luò)信息安全及相關(guān)問題。同時(shí)，醫(yī)療大數(shù)據(jù)作為“數(shù)據(jù)”本身，也存在較大的安全問題。一方面容易成為網(wǎng)絡(luò)攻擊的顯著目標(biāo)，其含有的敏感數(shù)據(jù)會吸引潛在的攻擊者;另一方面對現(xiàn)有的存儲或安全防護(hù)措施提出挑戰(zhàn)，特別是大數(shù)據(jù)集中后常規(guī)的安全掃描手段無法滿足安全需求[16-17]。

5 “互聯(lián)網(wǎng)+”在分級診療中的應(yīng)用前景與對策建議

“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療信息化體系是傳統(tǒng)醫(yī)療模式的創(chuàng)新和提升，面對信息不對稱、數(shù)據(jù)不充分共享等矛盾，它在技術(shù)上提供了一個(gè)目前的最優(yōu)解，對于解決醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向流動，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)便民醫(yī)療服務(wù)和居民自我健康管理，緩解和降低衛(wèi)生支出將發(fā)揮巨大作用?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”分級診醫(yī)療有改善重構(gòu)傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)的優(yōu)勢，但其自身發(fā)展存在很多制約因素，如政府及醫(yī)院投入力度不足、法律監(jiān)管空白、互聯(lián)網(wǎng)的數(shù)據(jù)隱私不安全性等，這也是我們在探究構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中找到解決對策的重要方向。

5.1 完善頂層設(shè)計(jì)，加快建立“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療相關(guān)政策

“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下建立和制定“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療配套的相關(guān)政策是其健康有序發(fā)展的基石?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”分級醫(yī)療政策體系應(yīng)主要包括法律法規(guī)、人口健康信息管理與醫(yī)用政策、服務(wù)體系政策、技術(shù)創(chuàng)新政策和產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策。宏觀上，要通過及時(shí)出臺相關(guān)政策法規(guī)，建立互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范，有序引導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的準(zhǔn)入，促進(jìn)一個(gè)行業(yè)的發(fā)展，保護(hù)各方的權(quán)利。微觀上要加快制定互聯(lián)網(wǎng)分級診療標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療權(quán)利，適時(shí)放開大數(shù)據(jù)，加大對數(shù)據(jù)的安全保護(hù)。

5.2 加大政府投入，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，打破“信息孤島”困境

構(gòu)建區(qū)域間乃至全國性的云計(jì)算技術(shù)的醫(yī)療大數(shù)據(jù)信息平臺，有望打破“信息孤島”的局面。但是區(qū)域醫(yī)療信息化平臺建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜且投入巨大的系統(tǒng)工程，對于基礎(chǔ)設(shè)備、應(yīng)用技術(shù)以及專業(yè)信息人才都有著較高要求，需要政府加大人力、物力、財(cái)力等各方面的投入力度。在“互聯(lián)網(wǎng)+”上升到國家的戰(zhàn)略形勢下，應(yīng)抓住國家積極打造健康中國、數(shù)字中國的契機(jī)，政府積極推動，投入?yún)^(qū)域衛(wèi)生信息平臺的建設(shè)和全區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)資源的融合，建立基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的分級診療信息服務(wù)平臺，最大限度地整合區(qū)域內(nèi)現(xiàn)有的各類醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源全區(qū)域共享，區(qū)域內(nèi)分級診療協(xié)同管理與一體化服務(wù)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源普及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。

5.3 完善“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療法律法規(guī)體系

適當(dāng)?shù)姆ㄒ?guī)政策會促進(jìn)一個(gè)行業(yè)的發(fā)展，保護(hù)各方的權(quán)利。電子病歷等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息的保護(hù)亟需法律硬措施和配套機(jī)制保護(hù)[18]。諸如美國《健康信息技術(shù)與經(jīng)濟(jì)及臨床健康法》規(guī)定的“信息不安全制度”，不安全行為發(fā)生時(shí)即公開通知。根據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療政策體系機(jī)構(gòu)維度涉及的內(nèi)容，在相關(guān)法律法規(guī)層面，可以從明確提供服務(wù)主體、監(jiān)管主體、患者隱私安全、各方權(quán)益保護(hù)、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等問題著手，并且建立可靠的補(bǔ)救機(jī)制。

總之，互聯(lián)網(wǎng)+是推動實(shí)現(xiàn)分級診療成功落地的技術(shù)保障、信息支撐，是我國未來醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐的重要方向，體現(xiàn)了人民健康的基本需求，符合我國醫(yī)療服務(wù)體制的發(fā)展趨勢。通過互聯(lián)網(wǎng)+理念和信息手段，有助于促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動，提升基層服務(wù)水平與效率，合理引導(dǎo)病人就醫(yī)流向，實(shí)現(xiàn)健康管理與醫(yī)療服務(wù)一體化，推動建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)制度。

參考文獻(xiàn)：

[1]方鵬騫，蔣帥等.我國分級診療制度實(shí)施的關(guān)鍵問題與對策探討[J].中國醫(yī)院管理，2016，36（11）：1-3

[2]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見：國辦發(fā)[2015]70號[A].

[3]苗華麗，張莉蕓. 互聯(lián)網(wǎng)+背景下構(gòu)建山西省分級診療模式的探討[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2018，47（18）： 2127-2128.

[4]陳敏.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”：打造智慧醫(yī)療服務(wù)新模式[J]. 中國黨政干部論壇，2018 （10）： 30-33.

[5]劉永軍，顧英立，李子揚(yáng)，等.“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療信息化體系構(gòu)建[J]. 中華醫(yī)學(xué)圖書情報(bào)雜志， 2018， 27（1）： 72-75， 80.

[6]姚娟，崔潤天，張小妹，等.利用“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)施分級診療與雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)踐[J]. 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理， 2018，38（9）： 1138-1140.

[7]梁濤，楊立倩，廖春麗，等.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式助推分級診療落地[J]. 醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2018，39（1）： 18-21.

[8]孟群. 互聯(lián)網(wǎng)+助力醫(yī)療健康行業(yè)的供給側(cè)改革[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志，2016，13（2）： 105.

[9]牟亞婷. 互聯(lián)網(wǎng)+分級診療模式探討 [J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2018，15（2）： 159-160.

[10] 趙大仁，何思長，孫渤星等. 我國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的實(shí)施現(xiàn)狀 與思考[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2016 （7）： 14-17.

[11]錢森，陳敏蓮，黃海等. 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下的新型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)分析[J]. 現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息， 2017 （6）： 327.

[12]國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-202年）的通知[EB/OL].（2015-03-30） [2016-03-20]. http：//www.nhfpc.gov.cn/ guihuaxxs/ s3585u/ 201503/6f403fed54754e4f916bcceac28c197a.shtml.

[13]李輝，陳奇等.信息化和大數(shù)據(jù)應(yīng)用助推示范區(qū)建設(shè)精準(zhǔn)發(fā)力——浙江省寧波市鄞州區(qū)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)[J]. 中國慢性病預(yù)防與控制[J].2018，26（3）：212-213.

[14]游世梅.智慧醫(yī)療的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢[J].醫(yī)療裝備，2014，10：19—21.

[15]宗文紅， 陳曉萍.國外移動醫(yī)療監(jiān)管對我國的啟示[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志，2015，12（4）：340-345.

[16]陳鶴群.大數(shù)據(jù)環(huán)境下醫(yī)療數(shù)據(jù)隱私保護(hù)面臨的挑戰(zhàn)及相關(guān)技術(shù)梳理[J].電子技術(shù)與軟件工程，2014（8）：51-53

[17] 胡建平， 高曉飛， 劉娟， 等. 移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息安全與監(jiān)管平臺[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志， 2015，12（1）：14-19.

[18]徐書賢.分級診療的“互聯(lián)網(wǎng)+”思路[J].中國醫(yī)院院長，2015（23）：72-75.