小腸鏡的臨床應(yīng)用探討

李源 曹曉凌 徐寧 李承燕

【摘 要】小腸其活動度較為活躍，決定了小腸疾病較胃十二指腸及結(jié)直腸疾病的診治難度高。2001年日本學(xué)者率先提出雙氣囊小腸鏡（DBE）的應(yīng)用，逐漸推出了單氣囊小腸鏡（SBE）及螺旋式小腸鏡。與膠囊內(nèi)鏡相比，小腸鏡不僅可以觀察全小腸的結(jié)構(gòu)，還可以進行病理采集及鏡下治療，包括止血、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）、狹窄擴張、輔助ERCP、取異物等。本文將就氣囊輔助式小腸鏡的臨床應(yīng)用做出簡要綜述。

【關(guān)鍵詞】氣囊輔助小腸鏡；小腸出血；小腸狹窄；鏡下治療

1 不明原因消化道出血

不明原因消化道出血（GIB）是指出血原因不明，經(jīng)常規(guī)胃腸鏡及影像學(xué)等檢查仍不能明確診斷的消化道出血。約75%患者發(fā)現(xiàn)出血源位于小腸。美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會建議，膠囊內(nèi)鏡是常規(guī)胃腸鏡檢查陰性、懷疑小腸血管性疾病或黏膜疾病出血患者的首選檢查方法。歐洲ESGE指南建議對于行膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果為陽性的患者，推薦進一步完善小腸鏡檢查明確病變。有學(xué)者對651例行CE與DBE檢查的不明原因消化道出血患者的診斷價值進行了研究，CE的綜合診斷率為62%，DBE的綜合診斷率為56%，其中膠囊內(nèi)鏡有陽性發(fā)現(xiàn)后再進行DBE檢查的診斷率為75.0%；在膠囊內(nèi)鏡檢查陰性后進行DBE檢查，其綜合診斷率為27.5%。因此在小腸鏡檢查前行膠囊內(nèi)鏡檢查，診斷率更高。急診小腸鏡（出血72h內(nèi)）可以提高小腸出血病變特別是血管性疾病的檢出率。在急性出血患者中尿素氮/血清肌酐水平（BUN＼Cr）大于81時可優(yōu)先選擇經(jīng)口進鏡，BUN主要由上消化道對血細胞分解入血產(chǎn)生，肌酐水平可反映腎臟灌注量，BUN＼Cr反應(yīng)不同腎功能狀態(tài)對血清學(xué)BUN水平的影響。張燕雙等人根據(jù)BUN＼Cr是否大于81將急性小腸出血患者分為升高組及正常組，結(jié)果顯示升高組患者經(jīng)口進鏡疾病檢出率為79.49%，高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。[1，2]

小腸鏡下止血：滲血為主的病灶選用灼燒止血、注射或噴灑止血藥物；有裸露血管的動脈性出血可選用鈦鋏止血或聯(lián)合聚桂醇硬化劑注射；靜脈病變出血采用聚桂醇硬化劑注射；血管擴張性病變或小息肉出血可選用氬離子凝固術(shù)（APC）。在一項小腸鏡治療小腸血管性出血的研究中，通過APC、鈦鋏止血或聯(lián)合硬化劑注射治療，止血效果確切，隨訪期間有50.8%患者出血復(fù)發(fā)，多見于多發(fā)性血管病變患者。對于小腸血管性出血患者，單次小腸鏡下治療可能不足以完全發(fā)現(xiàn)及毀損血管性病變，多次檢查可降低漏診率，改善患者預(yù)后。

2 不明原因腹痛

不明原因腹痛在臨床并不少見，患者反復(fù)行胃鏡、結(jié)腸鏡、腹部彩超及影像學(xué)等檢查，仍無法確定病因，嚴重者可影響患者生活質(zhì)量。不明原因腹痛的常見病因位于小腸。既往相當多的研究中提出不明原因腹痛為僅次于不明原因消化道出血患者的小腸鏡適應(yīng)證。有研究對930例腹痛患者行小腸鏡檢查，病因診斷率為48.2%。Peng等人[3]對67例不明原因腹痛患者進行小腸鏡檢查，有41例有陽性發(fā)現(xiàn)，其中克羅恩病15例（36.59%），非特異性小腸炎10例（24.39%），腫瘤8例（19.51%），其他腸道疾病8例（19.51%），總診斷率為61.19%。在不明原因腹痛檢查中，如通過小腸鏡或其他檢查檢查除外器質(zhì)性病變，則可考慮為功能性腹痛綜合征。

3 小腸狹窄

大多數(shù)小腸狹窄是由于炎癥引起的，克羅恩?。–D）是最常見病因。小腸鏡可在直視下明確狹窄部位，使臨床醫(yī)師個體化治療，延緩手術(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生，對近端小腸狹窄的診斷有獨特的優(yōu)勢。小腸狹窄的內(nèi)鏡下治療主要包括球囊擴張（EBD）、內(nèi)鏡下狹窄切開、支架植入等方法。24周～48周內(nèi)干預(yù)是治療克羅恩病所致的小腸狹窄較為適宜的時機。EBD可指導(dǎo)小腸狹窄是否需要手術(shù)干預(yù)：狹窄長度≥20mm及腸腔擴張的最大直徑與正常小腸直徑之比≥1.4為小腸狹窄需要手術(shù)干預(yù)的獨立危險因素。一項小腸狹窄的研究[4]中，90%的患者首次狹窄擴張成功，有41.8%的患者接受了第二次擴張。大約2/3行球囊擴張術(shù)的患者5年內(nèi)未再進行手術(shù)干預(yù)。張敏[5]等人對14例小腸炎癥性疾病相關(guān)狹窄患者行內(nèi)鏡下EBD及狹窄切開干預(yù)，所有患者均成功進行內(nèi)鏡治療，治療后腹痛、腹脹等癥狀均明顯緩解，其最常見并發(fā)癥為消化道出血，保守治療后均好轉(zhuǎn)，在隨訪期間所有患者均未再進行手術(shù)干預(yù)。

4 小腸息肉

小腸息肉起病隱匿，發(fā)病率約1.15%，可見于家族性腺瘤性息肉病綜合征（FAP）、林奇綜合征、Peutz -Jeghers綜合征（PJS）、青少年息肉病綜合征等，許多疾病被視為癌前病變。小腸息肉切除術(shù)可用于FAP、PJS等疾病，理論上在上述疾病中發(fā)現(xiàn)良性息肉均應(yīng)盡量切除。對于偶發(fā)的小腸大息肉（>5cm），腸套疊及腸梗阻風險明顯增高，也可通過小腸鏡切除。但也有人提出，>1cm的小腸息肉尤其是腺瘤，癌變風險較高，建議切除，對于>3cm的息肉，內(nèi)鏡下切除出血、穿孔等發(fā)生率明顯升高，建議外科手術(shù)干預(yù)。目前最常見的小腸鏡息肉內(nèi)鏡下治療包括息肉圈套器切除術(shù)、粘膜切除術(shù)及氬離子凝固術(shù)等，對于較大的息肉可行分次分片切除。

4.1 Peutz-Jeghers綜合征（PJS）

PJS患者易發(fā)生腸套疊、梗阻、消化道出血，其急診患者通常需要手術(shù)治療，反復(fù)的手術(shù)治療可使患者發(fā)生短腸綜合征。PJS患者出現(xiàn)息肉相關(guān)癥狀的平均年齡為6歲，其中最重要的危險因素是息肉直徑>15mm。因此早期診斷及治療對PJS患者尤為重要。目前建議切除所有大于0.5cm～1cm的息肉，因為>1cm的息肉存在腺瘤成分概率明顯升高，癌變可能性較高。張同真[6]指出PJS患者定期隨訪治療可減少息肉數(shù)量，縮小息肉的最大徑。他們建議對于小腸多發(fā)性息肉，優(yōu)先切除較大的息肉，一次性切除最大徑>3cm的息肉數(shù)量不宜超過5枚；對于最大徑>5cm的巨大廣基息肉需單獨處理，可選擇分次甚至分期切除。李蒙等人[7]發(fā)現(xiàn)14歲前首次行小腸鏡治療較14歲后行外科手術(shù)治療相比具有統(tǒng)計學(xué)意義，14歲前行小腸鏡干預(yù)起保護性作用，可降低PJS患者外科手術(shù)治療的概率。

4.2 家族性腺瘤性息肉病綜合征

FAP典型的特征是成百上千的結(jié)腸息肉，小腸息肉也較為常見，其通常為腺瘤，兩者不可避免地會發(fā)展為惡性腫瘤。結(jié)直腸外病變幾乎都發(fā)生在十二指腸及空腸近端。FAP患者伴有小腸癌的發(fā)生率為4%～12%，是普通人群的300倍，小腸癌是FAP患者死亡的第三大病因。在FAP患者中，大于1cm的腺瘤存在高級別異常增生或癌的風險，小腸鏡下息肉切除術(shù)有可減少外科干預(yù)，提高患者的生活質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)FAP患者小腸息肉主要發(fā)生于空腸，十二指腸腺瘤的存在與小腸腺瘤的存在呈正相關(guān)。因此早期通過胃鏡或十二指腸鏡發(fā)現(xiàn)十二指腸腺瘤可提高后期發(fā)現(xiàn)小腸息肉的概率。

5 BAE輔助ERCP

內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）主要用于胰膽管梗阻中，在解剖位置正?；颊逧RCP成功率可達到95%。行Billroth Ⅱ胃切除術(shù)、胃腸道Roux-en-Y手術(shù)的患者胃腸解剖位置明顯改變，進鏡距離延長至80cm～160cm，輸入襻與輸出襻間存在夾角，內(nèi)鏡需轉(zhuǎn)過 U形彎進入輸入襻，且術(shù)后可能存在腸粘連等均增加進鏡難度，使十二指腸鏡進行ERCP操作有明顯的局限性。小腸鏡其鏡身柔軟、有球囊輔助及外套管等特點，其操作較為靈活，在腸道塑性方面有其優(yōu)勢，因此在胃腸解剖位置改變患者的ERCP中起到了重要作用。在一項關(guān)于BAE輔助的ERCP的Meta分析中，80.9%的患者使用SBE成功到達十二指腸乳頭，69.4%的患者成功進行了膽道造影，手術(shù)的成功率為61.7%[8]。對于保留十二指腸乳頭的患者，因傳統(tǒng)直視小腸鏡無抬鉗器，進行膽管置管是有難度的，采用雙導(dǎo)絲技術(shù)、乳頭預(yù)切及應(yīng)用透明帽等方法可提高置管成功率。有學(xué)者[9]對109例RYGB患者進行123例ERCP手術(shù)，插管成功率為67.8%。當選擇性膽道置管失敗時，采用雙導(dǎo)絲技術(shù)等方法進行置管，最終插管成功率為95.6%。為了適應(yīng)小腸鏡輔助ERCP的發(fā)展，目前已有新型的短型小腸鏡，工作長度152cm，工作鉗道內(nèi)徑達3.2mm，可以允許大部分常規(guī)ERCP附件的使用，使小腸鏡在消化道重建術(shù)后ERCP的應(yīng)用前景更加廣闊。

6 小結(jié)

小腸鏡與膠囊內(nèi)鏡有相互補充的作用，小腸鏡具有膠囊內(nèi)鏡所缺乏的諸多優(yōu)點，如充氣、吸引、沖洗、反復(fù)觀察、取活檢和內(nèi)鏡下治療等。小腸鏡下治療使患者避免或延緩了外科手術(shù)干預(yù)，降低了短腸綜合征等手術(shù)并發(fā)癥的風險。

參考文獻

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基金項目：山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃《單氣囊小腸鏡不注氣對小腸疾病診斷價值的研究》（2016WS0052）。