妊娠期糖尿病患者紅細(xì)胞分布寬度在早期腎損傷中的研究價值

張 蓓，倪觀太

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241000)

妊娠期糖尿病腎病是妊娠期糖尿病出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，在我國約有6%～7%的孕婦受到該病威脅，且近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。尿白蛋白作為臨床常用的腎臟損傷的早期標(biāo)志物，對糖尿病腎病的早期診斷、治療等有重要參考意義。紅細(xì)胞分布寬度(RDW)是反應(yīng)周圍紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，RDW升高表示紅細(xì)胞大小不一增多，比血涂片檢查更準(zhǔn)確，客觀[2]。紅細(xì)胞分布寬度升高可見于多種病理性改變，如缺鐵性貧血、溶血性貧血、自身免疫性貧血及遺傳性紅細(xì)胞增多癥、全身炎癥反應(yīng)性疾病等[3]。本研究回顧分析了本院300例正常妊娠者和377例妊娠期糖尿病患者的一般資料、實驗室檢查，旨在探討RDW與GDM早期腎損傷的相關(guān)性，為臨床早期預(yù)測GDM腎損傷提供方便、經(jīng)濟的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2015年9月至2020年8月間于我院產(chǎn)檢的孕24～28周的677名孕婦作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：首次懷孕；無吸煙及酗酒史；無糖尿病家族史；符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：在孕24～28周間接受葡萄糖篩選試驗，并且對異常葡萄糖水平進行口服葡萄糖耐量試驗(Oral glucose tolerance test，OGTT)：空腹、服糖后1 h、服糖后2 h的血糖值分別低于5.1 mmol/L,10.0 mmol/L,8.5 mmol/L，任何一點血糖值達到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖耐量受損孕婦，多胎妊娠，妊娠前糖尿病，妊娠合并癥及其他內(nèi)外科合并癥。受試者均知情并同意參與本研究,簽署相關(guān)知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 方法所有孕婦既往無糖尿病病史，于孕24～28周夜間至少空腹8 h，次日在無應(yīng)激狀態(tài)下進行產(chǎn)檢，收集孕婦的年齡、孕周、體重指數(shù)(kg/m2)、收縮壓、舒張壓等一般臨床資料。所有研究對象嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)采集前臂外周靜脈血，進行血常規(guī)檢測，收集血尿酸、尿素、肌酐、空腹血糖數(shù)值，并行OGTT試驗，收集服糖后1 h血糖值、服糖后2 h血糖值。根據(jù)OGTT結(jié)果將677名孕婦分為正常妊娠組(300例)及妊娠期糖尿病組(377例)。確診為妊娠期糖尿病的患者再次產(chǎn)檢時留取清晨清潔中段尿，測定尿白蛋白/肌酐比值。根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值，比值小于30 μg/mg為無腎損傷組(245例)，比值在30～300 μg/mg之間為早期腎損傷組(132例)[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，符合正態(tài)分布資料，方差齊的三組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，兩組數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用獨立樣本t檢驗，建立多元Logistic回歸模型來評估GDM患者早期腎損傷的預(yù)測因素，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組研究對象的臨床資料對比三組研究對象的年齡、孕周、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓(P>0.05)無顯著差異。GDM無腎損傷組患者的RDW、尿白蛋白/肌酐比值高于正常妊娠組，而GDM早期腎損傷組高于無腎損傷組(P<0.05)，見表1。

表1 三組研究對象的臨床資料對比

2.2 GDM患者RDW與UACR比值的相關(guān)性在GDM患者(377例)中，發(fā)現(xiàn)RDW與UACR呈正相關(guān)(r=0.752，P<0.05)，見圖1。

圖1 GDM患者的RDW與UACR的散點圖

2.3 RDW與其他協(xié)變量的單變量分析在妊娠期糖尿病患者中，RDW與餐后1 h血糖、餐后2 h血糖、尿酸、尿素、肌酐、NLR及PDW之間呈正相關(guān)性(P<0.05)；與年齡、孕周、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白及血小板之間無相關(guān)性(P>0.05)，見表2。

表2 RDW與其他協(xié)變量的單變量分析

2.4 GDM患者早期腎損傷組RDW與UACR相關(guān)性GDM患者早期腎損傷組的RDW與UACR存在相關(guān)性(P<0.05)，r=0.856，呈正相關(guān)，見圖2。

圖2 GDM患者早期腎損傷組RDW與UACR相關(guān)性

2.5 GDM早期腎損傷的多因素Logistic回歸分析將RDW、尿素、肌酐、中性粒細(xì)胞計數(shù)與淋巴細(xì)胞計算的比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、血小板分布寬度納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，本研究中RDW是GDM患者早期腎損害的潛在預(yù)測因子之一，此外，尿素、肌酐也與GDM患者的腎損害有關(guān)，見表3。

表3 GDM早期腎損傷組中的多因素Logistic回歸分析

2.6 UACR和RDW診斷GDM早期腎損傷的效能分析ROC曲線顯示，UACR、RDW預(yù)測GDM早期腎損傷曲線下最大面積分別為0.7518、0.7235，預(yù)測GDM早期腎損傷靈敏度分別為0.8393、0.8036，特異度分別為0.6607、0.5357，兩者同步聯(lián)合預(yù)測GDM早期腎損傷的靈敏度和特異度分別為0.8571、0.7143，見表4、圖3。

表4 UACR和RDW單獨和聯(lián)合診斷GDM早期腎損傷的效能分析

圖3 RDW、UACR單獨及聯(lián)合檢測妊娠期糖尿病早期腎損傷的ROC曲線分析

3 討論

紅細(xì)胞分布寬度是指紅細(xì)胞體積與平均紅細(xì)胞體積的標(biāo)準(zhǔn)差之比，紅細(xì)胞分布寬度在貧血和其他導(dǎo)致細(xì)胞不均等的病理情況中具有高度的診斷價值[4]。近年來，紅細(xì)胞分布寬度在全身炎癥狀態(tài)中的應(yīng)用得到了廣泛的關(guān)注，并與包括癌癥[5-7]在內(nèi)的幾種急慢性疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)。近期有研究探討了RDW在衰老狀態(tài)、體力活動狀態(tài)和妊娠狀態(tài)等幾種生理條件下的表達情況，以建立正常和異常的參考值范圍[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠并發(fā)癥及合并癥如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、急性炎癥、流產(chǎn)等也會影響RDW。因此，檢測與正常妊娠或病理妊娠相關(guān)的RDW變化可作為診斷、預(yù)后和監(jiān)測妊娠期合并癥及并發(fā)癥的輔助工具。

GDM是妊娠期最常見的代謝性疾病，對母親和胎兒均有不良影響。Yildiz等人[10]在2016年發(fā)表的研究報告發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病組RDW值高于正常妊娠組，可能與氧化應(yīng)激和紅細(xì)胞快速清除有關(guān)，與其它形式的糖尿病的機制相似[11]。Cheng等人[12]研究了RDW在GDM中的另一潛在診斷中的用途，他們采用橫斷面設(shè)計，研究了334名患有妊娠期糖尿病的孕婦，以評估RDW在預(yù)測早期腎損傷中的作用。根據(jù)尿白蛋白將婦女分為病例組(n=118)和對照組(n=216)，研究發(fā)現(xiàn)病例組RDW均值較高[(13.6%±0.9%) vs (12.5%±0.6%)，P<0.001]，且與UACR呈正相關(guān)。多元Logistic回歸分析表明，在調(diào)整了其他幾個相關(guān)因素后，RDW仍然與早期腎損傷相關(guān)。Yilmaz等人進行的研究與Cheng等人的結(jié)果相似，發(fā)現(xiàn)了RDW在GDM及其并發(fā)癥中的評估具有一定的臨床價值，因此本研究通過臨床數(shù)據(jù)收集分析了RDW在GDM患者早期腎損傷中的預(yù)測價值。

本研究回顧分析了正常妊娠孕婦300例，妊娠期糖尿病早期腎損傷患者132例，妊娠期糖尿病無早期腎損傷患者245例，一般資料顯示三組孕婦的年齡、孕周、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓(P>0.05)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。GDM無腎損傷組患者的RDW、UACR高于正常妊娠組。本研究結(jié)果與佘長強等[13]的研究結(jié)果一致，可能機制為:(1)GDM是一種炎癥性疾病，炎癥因子使骨髓原始紅細(xì)胞對促紅細(xì)胞生成因子的敏感性降低，從而使原始紅細(xì)胞抗凋亡能力和成熟率下降，外周血中未成熟紅細(xì)胞增多；(2)高血糖通過多種途徑刺激機體產(chǎn)生大量氧自由基，使機體處于高氧化應(yīng)激狀態(tài)，氧化應(yīng)激可降低紅細(xì)胞成熟率和壽命；(3)高血糖增加了細(xì)胞膜的糖基化作用，酶活性改變，氧釋放下降，膜的流動性變小，導(dǎo)致紅細(xì)胞變形能力下降，長期高血糖也能導(dǎo)致紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變，這幾種因素共同作用，導(dǎo)致妊娠期糖尿病患者的紅細(xì)胞形態(tài)大小異質(zhì)性升高，RDW值升高。

研究發(fā)現(xiàn)在GDM早期腎損傷患者的RDW值顯著高于無早期腎損傷患者(P<0.05)，這與張彩平等[14]研究發(fā)現(xiàn)一致，GDM早期腎損傷患者RDW明顯升高，且明顯高于單純糖尿病患者，可能是在妊娠期糖尿病早期腎損傷中，較高的腎小球濾過率使腎小球毛細(xì)血管剪切力增加，進一步加重紅細(xì)胞在腎小球中的損傷，此外妊娠期糖尿病早期腎損傷患者處于慢性炎癥狀態(tài)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血流速度進一步減慢，導(dǎo)致微循環(huán)受損及微血栓形成，反而加重腎血管的損傷，導(dǎo)致腎血管血流量下降，腎小球及腎小管基底膜增厚，最終導(dǎo)致腎功能的下降。

本研究存在一些局限性，這項研究屬于橫斷面研究，我們無法確定GDM患者的RDW與早期腎損傷之間的因果關(guān)系。其次，RDW受其他因素影響，比如血清鐵等，在這項研究中未完全納入所有與早期腎損傷相關(guān)的因素。因此，關(guān)于RDW與早期腎損傷之間的相關(guān)性有待進一步開展前瞻性、多中心、大樣本的研究。

RDW水平升高可能是GDM患者早期腎損傷的預(yù)測指標(biāo)，RDW作為一種簡便的、可重復(fù)的、性價比高的常規(guī)檢查，可為臨床管理妊娠期糖尿病提供更好的指導(dǎo)意義。