健康教育對乙肝病毒攜帶孕婦保健知曉率影響

趙秋容

乙型肝炎病毒（HBV）感染是我國目前較為重要的公共衛(wèi)生問題質(zhì)疑，家庭聚集性十分顯著。乙型肝炎病毒母嬰傳播是我國慢性乙型肝炎（乙肝）的主要原因。雖然我國一直在大力推行乙肝疫苗接種工作，但仍有大量乙肝病例新生兒出生，其主要原因就是因?yàn)橐倚透窝啄笅氪怪眰鞑?，所以做好乙肝病毒攜帶孕婦的健康教育，使其對相關(guān)知識有正確的了解，是預(yù)防乙肝母嬰傳播控制慢性乙肝的關(guān)鍵，也才能更好地保護(hù)新生兒。

一、確定不同階段健康教育的重點(diǎn)和要點(diǎn)

首先了解HBV感染的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和傳播途徑：孕婦HBsAg陽性，診斷為HBV感染;1）慢性乙肝病毒感染，即HBsAg陽性持續(xù)>6個(gè)月，肝功能正常，既往稱慢性HBV攜帶。2）慢性乙肝;即HBsAg陽性，肝功能異常且排除其他原因。慢性乙肝病毒感染和慢性乙肝為動(dòng)態(tài)性疾病，慢性乙肝病毒感染者出現(xiàn)肝功能異常時(shí)，即使無臨床表現(xiàn)，也已轉(zhuǎn)為慢性乙肝。因此慢性乙肝病毒感染者每6-12個(gè)月需要復(fù)查病毒學(xué)指標(biāo)、肝功能、AFP和肝臟B超。乙肝的傳播途徑包括：母嬰垂直傳播、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后傳播、輸血及血液制品傳播、注射和密切接觸傳播。

1、孕前處理：感染乙肝的生育期婦女應(yīng)在妊娠前行肝功能、血清HBV DNA檢測以及肝臟超聲檢查?；颊咦罴训氖茉袝r(shí)機(jī)是肝功能正常，血清HBV DNA低水平，肝臟超聲無特殊改變。肝功能異常，治療后正常，停藥后6個(gè)月可考慮妊娠;

2、妊娠期處理;輕癥急性肝炎，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)可繼續(xù)妊娠。慢性活動(dòng)性肝炎者妊娠后可加重，對母兒危害較大。治療效果不好應(yīng)考慮終止妊娠。治療主要采用保肝、對癥、支持療法。慢性乙肝病毒感染婦女妊娠后，必須定期復(fù)查肝功能，尤其妊娠早期和妊娠晚期。首次檢測肝功能正常者，無肝炎癥狀時(shí)，每2-3個(gè)月復(fù)查1次。如丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平升高但不超過正常值2倍（小于100U/L）無癥狀、無膽紅素升高，無需治療，但需休息，間隔1-2周復(fù)查。如丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平升高，超過正常值2倍（≥100U/L）但無膽紅素升高，無癥狀者，無需治療，但需休息，間隔3-5天復(fù)查。如丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平升高，超過正常值2倍（≥100U/L），且有肝炎癥狀或膽紅素升高，需請感染科或肝病科醫(yī)師會診。必要時(shí)（>400U/L）住院治療;絕大多數(shù)HBsAg陽性孕婦肝功異常程度較輕，經(jīng)休息等保守治療后好轉(zhuǎn)或完全恢復(fù)。如保守治療后肝功能繼續(xù)加重，或出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮使用抗病毒治療。首選替諾福韋酯，以預(yù)防由妊娠誘發(fā)的重型肝炎。孕晚期HBV攜帶孕婦不應(yīng)該使用HBIG，因?yàn)闊o效。

3、分娩期處理：分娩方式：1、）非重型肝炎可陰道分娩，分娩前數(shù)日肌注維生素K1，每日20-40mg.準(zhǔn)備好新鮮血液。防止滯產(chǎn)，宮口開全后可行胎吸助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。防止產(chǎn)道損傷和胎盤殘留。胎肩娩出后立即使用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血。2、）行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩不能減少母嬰傳播;盡管由研究提出，對高病毒水平孕婦選擇性剖宮產(chǎn)能減少母嬰傳播，但更多研究顯示，行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩和自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明行剖宮產(chǎn)術(shù)并不能降低HBV母嬰傳播率。因此，不推薦以預(yù)防HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。

4、新生兒處理：孕婦HBsAg陽性，分娩過程中其新生兒已經(jīng)暴露于病毒，出生后必須盡快注射HBIG和乙肝疫苗，這是預(yù)防母嬰傳播的關(guān)鍵。HBIG的有效成分是抗-HBs，注射后15-30分后即開始發(fā)揮作用，我國對HBsAg陽性孕婦新生兒提供1針免費(fèi)的HBIG（100IU）。

二、如何預(yù)防孕婦HBsAg陰性而家庭其他成員HBsAg陽性的子代預(yù)防;

孕婦HBsAg陰性，但新生兒父親或祖輩孕婦HBsAg陽性，因照料新生兒而密切接觸時(shí)，需注意預(yù)防HBV傳播。如果孕婦抗-HBs陽性，新生兒出生時(shí)就有免疫力，無需處理，正常接種乙肝疫苗即可;如果孕婦抗-HBs陰性，大部分新生兒在接種第2針乙肝疫苗后1周左右才產(chǎn)生抗體，在此之前對HBV易感，如果家庭成員HBsAg陽性，尤其是HBeAg陽性者，注意與新生兒不要密切接觸。如果HBsAg陽性，尤其HBeAg也是陽性者必需與新生兒（如照料），新生兒最好注射1針HBIG。三、鼓勵(lì)HBV感染孕婦的新生兒母乳喂養(yǎng);

雖然HBsAg陽性孕婦的乳汁存在病毒，但母乳喂養(yǎng)不增加額外的HBV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)，這與新生兒出生后立即免疫預(yù)防有關(guān)，無論HBsAg陽性還是陰性，都應(yīng)鼓勵(lì)新生兒母乳喂養(yǎng)。新生兒出生后12小時(shí)內(nèi)已經(jīng)完成免疫接種，具有免疫力，乳頭皸裂或損傷出血、嬰兒口腔潰瘍或舌系帶剪開造成口腔損傷等，均可哺乳。無需檢測乳汁HBV DNA水平。孕婦妊娠期抗病毒預(yù)防治療，產(chǎn)后立即停藥這，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后繼續(xù)用藥者，藥物可通過入質(zhì)分泌。雖然藥物說明書建議服藥卡緊不能哺乳，但研究顯示，嬰兒經(jīng)母乳而吸收的血藥濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于妊娠期服藥者的宮內(nèi)暴露濃度;因此建議產(chǎn)后短期繼續(xù)服藥者（如產(chǎn)后1個(gè)月）堅(jiān)持母乳喂養(yǎng);不放棄母乳喂養(yǎng)。如果產(chǎn)后需長期堅(jiān)持服藥者，母乳喂養(yǎng)對嬰幼兒是否產(chǎn)生不良影響的研究資料有限，但結(jié)合母乳喂養(yǎng)的益處和嬰兒曾經(jīng)長期宮內(nèi)暴露藥物未產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，可考慮母乳喂養(yǎng)，同時(shí)須密切觀察藥物對嬰兒是否存在不良影響。

四、嬰幼兒隨訪;

HBsAg陰性孕婦的嬰幼兒，正規(guī)免疫預(yù)防后抗體應(yīng)答率>97，幾乎不再發(fā)生慢性HBV感染，無需檢查乙肝血清學(xué)指標(biāo)。但HBsAg陽性孕婦的嬰幼兒需隨訪乙肝血清學(xué)指標(biāo)，其目的：（1）免疫預(yù)防是否成功，有無感染HBV;（2）是否需要重新接種乙肝疫苗。隨訪的適當(dāng)時(shí)間為7-12月齡，即接種第3針乙肝疫苗后1-6個(gè)月;如果未隨訪，12月齡后仍需隨訪。妊娠期抗病毒預(yù)防治療孕婦的子代，還需要觀察其生長發(fā)育情況以及是否存在其他情況。因母體IgG抗體能夠通過胎盤，嬰兒體內(nèi)的母源性抗-HBc最長可維持2年。但只要嬰兒HBsAg陰性、抗-HBs陽性，就說明沒有感染，而且具有免疫力。確定免疫預(yù)防成功、抗-HBs陽性后無需每年隨訪。

五、做好乙肝感染孕產(chǎn)婦及其家屬的心理疏導(dǎo)

1、心里支持：與普通孕產(chǎn)婦相比，攜帶乙肝的孕產(chǎn)婦的更易出現(xiàn)恐懼、憂慮和緊張的情緒。長期存在的負(fù)面情緒會導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，誘發(fā)全身痙攣、血壓升高，甚至出現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)和免疫力降低，最終對胎兒的發(fā)育和分娩造成不良影響。乙肝攜帶的孕婦主要存在以下4個(gè)心理結(jié)構(gòu)概念：（1）較大的心理壓力，如焦慮、恐懼、自卑和自責(zé)等。（2）無法順利執(zhí)行母親這一角色，母乳喂養(yǎng)中斷，難以順利建立親子依附等。（3）家庭關(guān)系影響。（4）母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)讓孕婦十分困惑。所以攜帶乙肝的孕婦不僅需要專業(yè)醫(yī)療信息的支持，還需要來自家庭和社會的共同支持。醫(yī)護(hù)人員注意保護(hù)孕婦的隱私，做好孕婦及其家屬的心理疏導(dǎo)，保證孕婦處于一個(gè)正向的家庭氛圍中，孕期的心理始終處于良好狀態(tài)。妊娠期間囑孕婦的丈夫、直系親屬等多多陪伴孕婦，多關(guān)心和安慰孕婦，為孕婦提供充分的情感支持，保證孕婦孕期心理狀態(tài)良好，從而促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)。

2.產(chǎn)后飲食和生活方式的指導(dǎo)

保證攝入的營養(yǎng)均衡，多食碳水化合物、維生素C、維生素B和優(yōu)質(zhì)蛋白，減少脂肪的攝入。碳水化合物是人體的主要能量來源，可以保證肝細(xì)胞功能正常，提升關(guān)注度解毒能量，蛋白質(zhì)可以促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)。適當(dāng)控制熱量以免出現(xiàn)脂肪肝，增加肝臟的負(fù)擔(dān)。產(chǎn)后避免過度勞累，保持情緒穩(wěn)定，生活作息規(guī)律，保證睡眠充足。