右美托咪定對(duì)絕經(jīng)前期腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期鎮(zhèn)痛及應(yīng)激反應(yīng)的影響

曾克非,夏婷婷

(井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 吉安343000)

子宮肌瘤是婦科常見(jiàn)良性腫瘤，多見(jiàn)于絕經(jīng)期婦女，因絕經(jīng)前期子宮肌瘤患者基本無(wú)生育要求，以往臨床常采用子宮切除術(shù)或次子宮切除術(shù)，但子宮是一個(gè)復(fù)雜的內(nèi)分泌器官，子宮動(dòng)脈上行支是卵巢重要供血血管，若切除子宮將會(huì)使卵巢血供減少50%，累及卵巢功能，部分患者甚至更年期提前，引發(fā)內(nèi)分泌紊亂等一系列癥狀，影響患者身心健康[1-2]。近年來(lái)伴隨醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步及微創(chuàng)理念得以推廣，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)在此類(lèi)疾病治療中得到應(yīng)用及廣泛認(rèn)可，能夠保留子宮的完整性，符合患者生理、心理需求，但手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物及腹腔鏡氣腹、疼痛等刺激，不可避免會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生強(qiáng)烈負(fù)性應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)紊亂，引發(fā)蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)后初期出現(xiàn)明顯的睡眠質(zhì)量下降，不利于術(shù)后恢復(fù)[3-4]。有研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具有止痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)興奮等作用，不僅能夠緩解術(shù)后疼痛，還可降低麻醉中舒芬太尼的用量，近年來(lái)越來(lái)越受到醫(yī)生及患者的認(rèn)可。本研究以80例絕經(jīng)前腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者為研究對(duì)象，以對(duì)比分析右美托咪定用于麻醉誘導(dǎo)期的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月至2021年4月井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院收治的80例絕經(jīng)前腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分兩組，各40例。對(duì)照組年齡42～51歲，平均(46.3±2.3)歲；其中單發(fā)肌瘤22例，多發(fā)肌瘤18例。觀察組年齡43～52歲，平均(46.5±2.5)歲；其中單發(fā)肌瘤23例，多發(fā)肌瘤17例。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)治療指征；經(jīng)超聲檢查，符合《子宮肌瘤的診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[7]中關(guān)于子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；癥狀、生化指標(biāo)符合絕經(jīng)前期定義[8]；臨床資料完整、意識(shí)清楚、能夠正常語(yǔ)言交流及填寫(xiě)問(wèn)卷；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生子宮惡性病變者；合并宮頸病變、子宮內(nèi)膜病變者；伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、心臟系統(tǒng)疾病者；免疫功能障礙、凝血指標(biāo)異常者；存在腹部手術(shù)史者；配合度差，中途退出研究者。

1.2 麻醉方法 兩組均采用腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)治療，采用氣管插管全麻，取頭低腳高位。術(shù)前0.5 h肌肉注射0.5 mg阿托品(國(guó)藥準(zhǔn)字H41020324)+0.1 g苯巴比妥鈉(國(guó)藥準(zhǔn)字H31020502),給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸等生命體征變化，同時(shí)給予吸氧。全麻方案：麻醉誘導(dǎo)期對(duì)照組采用0.9%氯化鈉溶液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20113297)+0.4 μg/kg舒芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)，觀察組給予1 μg/kg右美托咪定(國(guó)藥準(zhǔn)字H20130093)+0.4 μg/kg舒芬太尼。麻醉維持方案兩組一致，采用8 mg/(kg·h)丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20133360)+0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200)，并根據(jù)患者具體情況追加苯磺順阿曲庫(kù)銨，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓為45 mmHg。術(shù)后，待患者恢復(fù)自主呼吸、意識(shí)清醒后，拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組臨床相關(guān)指標(biāo)：包括麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后首次排尿時(shí)間、術(shù)后首次自主活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②鎮(zhèn)痛效果：采用視覺(jué)模擬法(VAS)評(píng)估患者術(shù)后1、6、12、24、48 h疼痛程度，0代表無(wú)痛，10為劇烈疼痛，總分10分，由患者根據(jù)主觀感受選擇分值，分值越大提示疼痛程度越高。③血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄兩組患者麻醉前、氣管插管5 min、麻醉30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)水平。④應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：記錄兩組患者麻醉前、麻醉30 min、術(shù)后1 d超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,采血經(jīng)離心處理，取血清以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。⑤統(tǒng)計(jì)兩組麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率及褪黑素含量：蘇醒期躁動(dòng)程度評(píng)分：1分，安靜、配合、無(wú)躁動(dòng)；2分，焦慮、激動(dòng)，能夠配合；3分，輕度躁動(dòng)，合作較為困難；4分，嚴(yán)重躁動(dòng)，定向力障礙且無(wú)法配合，>3分即判定為蘇醒期躁動(dòng)；麻醉誘導(dǎo)前、麻醉30 min、蘇醒后采集外周靜脈血，經(jīng)3000 r/min作離心處理后，取血清采用高效液相色譜法測(cè)定褪黑素含量。⑥睡眠情況：手術(shù)前、術(shù)后 1 d采用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(Pittsburgh Sleep Quality Inventory，PSQI)評(píng)定兩組睡眠質(zhì)量，量表由睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物、日間功能等7個(gè)項(xiàng)目組成，各項(xiàng)分值0～3分，總分21分，分值越高表明睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。觀察組臨床相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 見(jiàn)表2。觀察組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果比較(分)

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。麻醉前兩組HR、MAP對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，氣管插管5 min、麻醉30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組上述指標(biāo)均明顯上升，觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。麻醉前時(shí)兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，麻醉30 min、術(shù)后1 d 時(shí)兩組上述指標(biāo)均明顯波動(dòng)，觀察組波動(dòng)幅度小于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.5 兩組麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率及褪黑素含量比較 見(jiàn)表5。觀察組麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；麻醉誘導(dǎo)前時(shí)兩組褪黑素含量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，麻醉30 min、蘇醒后觀察組上述指標(biāo)高于對(duì)照組(均P<0.05)。

表5 兩組麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率及褪黑素含量比較

2.6 兩組手術(shù)前、術(shù)后1 d睡眠質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表6。手術(shù)前兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后1 d兩組上述睡眠質(zhì)量評(píng)分均明顯上升，觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。

表6 兩組手術(shù)前、術(shù)后1 d睡眠質(zhì)量評(píng)分比較(分)

3 討 論

現(xiàn)階段腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)已廣泛用于子宮肌瘤治療中，絕經(jīng)前患者子宮、卵巢功能逐步衰退，極易產(chǎn)生內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致激素異常表達(dá)，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)加快這一進(jìn)程，再加之術(shù)中需要建立人工氣腹，腹內(nèi)壓增高，且受麻醉藥物刺激、焦慮抑郁等負(fù)性情緒影響，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，造成回心血量、心排血量減少使心率、血壓、呼吸大幅度波動(dòng)，促進(jìn)中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，以致SOD、MDA、IL-6、TNF-α表達(dá)異常[9-10]。SOD屬于抗氧化物質(zhì)，參與清除氧自由基；MDA是脂質(zhì)發(fā)生過(guò)氧化反應(yīng)生成的產(chǎn)物，是反映氧化應(yīng)激程度的重要指標(biāo)；IL-6作為一種組織損傷標(biāo)志物，濃度升高與手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)；TNF-α可介導(dǎo)炎癥、免疫反應(yīng)因子表達(dá)，反映炎性損傷程度。臨床研究認(rèn)為，科學(xué)有效的麻醉誘導(dǎo)能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷、插管引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，還可維持理想的麻醉深度，從而保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、改善蘇醒質(zhì)量，促使手術(shù)順利完成[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉誘導(dǎo)期采用右美托咪定，氣管插管5 min、麻醉30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組HR、MAP水平低于對(duì)照組，麻醉30 min、術(shù)后1 d時(shí)觀察組SOD、MDA、IL-6、TNF-α波動(dòng)幅度小于對(duì)照組，提示右美托咪定能夠減少手術(shù)、氣腹、麻醉藥物對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響，同時(shí)減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，有利于清除氧自由基，抑制炎癥因子的表達(dá)，這對(duì)于手術(shù)順利實(shí)施及術(shù)后恢復(fù)具有積極意義，這主要與右美托咪定可抑制突出前膜α2受體激動(dòng)，減少兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)的釋放，有效鎮(zhèn)靜、抗應(yīng)激反應(yīng)、抗焦慮有關(guān)[12]。

術(shù)后切口疼痛是影響機(jī)體功能恢復(fù)的主要因素，與手術(shù)牽拉、創(chuàng)傷、疼痛過(guò)敏、機(jī)械痛閾值降低等因素相關(guān)[13]。本研究觀察組麻醉誘導(dǎo)期采用右美托咪定+舒芬太尼，對(duì)照組采用氯化鈉溶液+舒芬太尼，術(shù)后1、6、12、24、48 h觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示右美托咪定可起到理想的鎮(zhèn)痛效果，這與方廣等[14]研究結(jié)果相類(lèi)似，不同之處其調(diào)查的是Narcotrend(NTI)指數(shù)，觀察組拔管前NTI指數(shù)低于對(duì)照組，且拔管后20 min、蘇醒后觀察組NTI指數(shù)下降至最低值的時(shí)間短于對(duì)照組，認(rèn)為右美托咪定鎮(zhèn)痛效果顯著，且與NTI指數(shù)變化有關(guān)。右美托咪定是一種α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，分布半衰期短，穩(wěn)態(tài)分布容積大，能夠結(jié)合神經(jīng)元突觸前后α2-腎上腺素受體A抑制交感神經(jīng)興奮，下調(diào)去甲狀腺激素水平，阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，從而起到緩解疼痛的效果。同時(shí)該藥物對(duì)N甲基-D-天冬氨酸受體具有拮抗效應(yīng)，經(jīng)多項(xiàng)實(shí)踐證實(shí)能夠緩解外科術(shù)后疼痛過(guò)敏，對(duì)心臟、腦組織及腎臟等器官產(chǎn)生保護(hù)作用[15-16]。術(shù)后躁動(dòng)與神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變直接相關(guān)，褪黑素是一類(lèi)神經(jīng)內(nèi)分泌激素，參與維持正常睡眠-覺(jué)醒周期，手術(shù)創(chuàng)傷、全麻將會(huì)抑制褪黑素分泌，促使神經(jīng)系統(tǒng)興奮而增加躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)造成睡眠系統(tǒng)紊亂[17-18]。右美托咪定對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)籃斑核內(nèi)α2受體激動(dòng)具有鎮(zhèn)靜效應(yīng)，能夠抑制神經(jīng)系統(tǒng)興奮，調(diào)節(jié)褪黑素含量，因此麻醉30 min、蘇醒后觀察組褪黑素含量高于對(duì)照組，麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組，且能夠糾正術(shù)后初期睡眠紊亂，故觀察組睡眠質(zhì)量評(píng)分上升幅度低于對(duì)照組。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，右美托咪定能夠作用大腦α2AR產(chǎn)生類(lèi)似自然睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜睡眠作用，與本研究結(jié)果具有相似性[19]。另外，觀察組臨床相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，這與龔輝[20]研究結(jié)果相類(lèi)似，認(rèn)為右美托咪定能夠增強(qiáng)麻醉效果，改善蘇醒質(zhì)量，促術(shù)后快速恢復(fù)，從而縮短住院時(shí)間及減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)然本研究也存在一定的不足之處，如采用前瞻性研究，花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、成本高及可能涉及倫理問(wèn)題，另外樣本選取量少、樣本選取不典型及未開(kāi)展多中心隨訪研究等，未來(lái)研究中可進(jìn)一步規(guī)避不足作深入探討。

綜上所述，右美托咪定能夠增強(qiáng)絕經(jīng)前腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期鎮(zhèn)痛效果，降低應(yīng)激反應(yīng)及促生命體征平穩(wěn)，降低躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，改善睡眠質(zhì)量，縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。