腹腔鏡與開(kāi)腹再次肝切除治療復(fù)發(fā)性腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的術(shù)后短期預(yù)后比較

朱 凱，宋丹軍， 周 儉， 樊 嘉， 王曉穎

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝臟外科，復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所，教育部癌變與侵襲原理重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200032

腹腔鏡肝切除作為一種安全、有效的治療方法，越來(lái)越被肝臟外科醫(yī)生認(rèn)可。已有大量研究[1-5]對(duì)腹腔鏡以及開(kāi)腹肝切除在肝細(xì)胞肝癌、肝內(nèi)膽管癌及腸癌肝轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，證實(shí)對(duì)于特定患者，腹腔鏡肝切除具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。

隨著腔鏡手術(shù)的技術(shù)愈發(fā)成熟，以及新技術(shù)(如熒光輔助腹腔鏡、三維成像技術(shù))的普及，越來(lái)越多的復(fù)發(fā)性腸癌肝轉(zhuǎn)移能經(jīng)腹腔鏡手術(shù)切除。對(duì)于初發(fā)及復(fù)發(fā)的可切除腸癌肝轉(zhuǎn)移，肝切除術(shù)能獲得相似的療效，患者預(yù)后優(yōu)于姑息性治療[6-8]。然而，對(duì)于復(fù)發(fā)性腸癌肝轉(zhuǎn)移，由于前次肝臟手術(shù)引起的術(shù)區(qū)粘連及輔助治療(化療、靶向治療等)引起的肝臟損傷，腹腔鏡再次肝切除對(duì)外科醫(yī)生仍是一項(xiàng)挑戰(zhàn)[9-10]。本研究旨在比較腹腔鏡與開(kāi)腹再次肝切除治療復(fù)發(fā)性腸癌肝轉(zhuǎn)移圍術(shù)期療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2019年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝臟外科收治的接受肝臟再切除的復(fù)發(fā)性腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者289例，其中40例采用腹腔鏡手術(shù)、249例采用開(kāi)腹手術(shù)，均經(jīng)病理檢查證實(shí)為腸癌肝轉(zhuǎn)移。收集患者的性別、年齡、肝臟手術(shù)史、化療史、腫瘤情況、手術(shù)情況等。手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)格按照指南[11]要求：(1)根據(jù)肝臟解剖結(jié)構(gòu)和腸癌肝轉(zhuǎn)移程度，在保留足夠肝功能的情況下，可以完全切除轉(zhuǎn)移病灶(R0)；(2)患者無(wú)不適合手術(shù)的肝外轉(zhuǎn)移，或只有肺部結(jié)節(jié)，不限制肝轉(zhuǎn)移灶的切除。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受肝臟再切除的復(fù)發(fā)性腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，年齡15～85歲；(2)有詳細(xì)的病理資料；(3)有完整的臨床數(shù)據(jù)；(4)已簽署知情同意書(shū)，患者知情同意相關(guān)信息可用于醫(yī)學(xué)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)、有肝外轉(zhuǎn)移、姑息性切除(R1、R2切除)、二期切除(ALPPS)及肝移植手術(shù)。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(B2021-280)。

1.2 圍手術(shù)期指標(biāo) 收集患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血、是否輸血、是否肝門(mén)阻斷及阻斷時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)，圍手術(shù)期死亡情況，出院后30 d內(nèi)因各種原因再入院情況[12]等。根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)，將患者并發(fā)癥分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和≥Ⅲ級(jí)。圍手術(shù)期死亡定義為術(shù)后90 d內(nèi)死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示，不同手術(shù)方式組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，當(dāng)總例數(shù)n<40或有理論頻數(shù)T<1時(shí)用Fisher確切概率法驗(yàn)證，其余用Pearsonχ2檢驗(yàn)驗(yàn)證。傾向匹配評(píng)分利用Matchit包(R 3.5.2)。以患者的基本臨床特征(年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)史、藥物史、腫瘤情況、術(shù)前肝功能、此次手術(shù)情況)作為協(xié)變量來(lái)進(jìn)行傾向評(píng)分，將腹腔鏡及開(kāi)腹組按1∶2的“鄰近匹配模式”匹配。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 匹配前一般資料分析 結(jié)果(表1)顯示：匹配前2組患者性別構(gòu)成、高血壓發(fā)病率、化療史、腫瘤數(shù)量、腫瘤切除范圍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 傾向匹配評(píng)分前腹腔鏡及開(kāi)腹組患者的基本臨床特征比較 n(%)

2.2 匹配后基本臨床特征比較 結(jié)果(表2)顯示：將腹腔鏡及開(kāi)腹組按1∶2進(jìn)行傾向匹配，腹腔鏡組與開(kāi)腹組分別納入40、80例患者。2組患者各項(xiàng)臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 傾向匹配評(píng)分后腹腔鏡及開(kāi)腹組患者的基本臨床特征 n(%)

2.3 匹配后圍手術(shù)期情況比較 結(jié)果(表3)顯示：傾向匹配后，2組均無(wú)圍手術(shù)期死亡發(fā)生，2組輸血率、肝門(mén)阻斷時(shí)間、30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與開(kāi)腹組相比，腹腔鏡組術(shù)中出血量更少(50 mLvs200 mL，P=0.001)，各級(jí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低(25.0%vs47.5%,P=0.030)，術(shù)后住院時(shí)間更短(6 dvs7 d,P=0.009)。

表3 傾向匹配評(píng)分后腹腔鏡及開(kāi)腹組患者的圍手術(shù)期療效及安全性比較

3 討 論

與原發(fā)性肝癌相比，復(fù)發(fā)性腸癌肝轉(zhuǎn)移有其特殊性，如多無(wú)肝硬化；患者接受過(guò)結(jié)腸手術(shù)，腹腔粘連可能較原發(fā)性肝癌重；患者有接受化療或靶向治療史，對(duì)肝臟造成不同程度的損傷，如肝紫癜；腸癌肝轉(zhuǎn)移更易多發(fā)。腹腔鏡肝切除術(shù)以局部創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已在國(guó)際上獲得認(rèn)可[13-14]。雖然目前已有關(guān)于腹腔鏡重復(fù)肝切除的研究[15-16]，但仍較少。Morise[15]對(duì)復(fù)發(fā)性肝癌的研究提示，腔鏡治療手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但術(shù)中出血更少，患者的預(yù)后相當(dāng)。本研究利用傾向匹配評(píng)分法比較了腹腔鏡與開(kāi)腹再次肝切除治療復(fù)發(fā)性腸癌肝轉(zhuǎn)移的術(shù)后短期預(yù)后發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡再次肝切除治療復(fù)發(fā)性腸癌肝轉(zhuǎn)移安全有效。

復(fù)發(fā)性腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)方式的選擇受多種因素影響，如患者一般情況、前次手術(shù)情況、復(fù)發(fā)情況及預(yù)計(jì)切除范圍等。本研究中，傾向匹配評(píng)分前，選擇腹腔鏡肝切除患者的腫瘤更小、數(shù)量更少。傾向匹配評(píng)分法是用于消除選擇性偏倚的有效方法[17-18]，能很好地均衡2組的各項(xiàng)參數(shù)[19]。經(jīng)匹配后，去除了開(kāi)腹組中腫瘤較大或數(shù)量較多的病例，降低腹腔鏡及開(kāi)腹組的基本臨床特征差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組較開(kāi)腹組術(shù)中出血量更少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低、住院時(shí)間更短。

對(duì)于再次肝切除患者，處理前次手術(shù)造成的粘連是重要的技術(shù)挑戰(zhàn)之一。精細(xì)的操作有利于減少出血和防止腸道損傷，從而降低術(shù)后病發(fā)率的產(chǎn)生。腹腔鏡放大效應(yīng)使分離更加精細(xì)，氣腹使粘連腹壁具有一定的張力，更容易分離，且分離粘連能避免非手術(shù)區(qū)操作，從而使出血量減少[15, 20]。近年來(lái)高清光學(xué)技術(shù)的發(fā)展，提高了腹腔鏡視野分辨率，增強(qiáng)了重要結(jié)構(gòu)的識(shí)別精確性。如三維重建、腔鏡超聲、熒光腹腔鏡使得腹腔鏡肝切除更精準(zhǔn)，在保證足夠切緣的前提下提高了腹腔鏡肝切除的安全性[21-22]。

本研究仍有一些缺陷：(1)為單中心、非隨機(jī)的回顧性研究，未能排除二次手術(shù)，腫瘤大小、數(shù)量和位置，患者情況，醫(yī)生主觀選擇等對(duì)術(shù)式選擇的影響。雖然經(jīng)過(guò)傾向匹配評(píng)分，仍不能消除這些偏倚；(2)樣本量較小，且匹配后多為單發(fā)腫瘤，而肝轉(zhuǎn)移常為多發(fā)。

綜上所述，本研究顯示，腹腔鏡再次肝切除操作較開(kāi)腹更精細(xì)，能減少不必要的粘連分離和由此引起的損傷，進(jìn)而減少術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥，提示腹腔鏡治療特定的復(fù)發(fā)性腸癌肝轉(zhuǎn)移有一定的優(yōu)勢(shì)。后期仍須聯(lián)合多中心，積累樣本量，尤其須增加腹腔鏡組多發(fā)腫瘤的病例，并進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)钠ヅ湟赃M(jìn)一步消除差異，進(jìn)而更好地指導(dǎo)臨床。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。