甲狀腺髓樣癌與甲狀腺濾泡性腺瘤超聲聲像圖對(duì)比分析

李先曉 王艷清 黃婧穎

甲狀腺髓樣癌（Medullary thyroid carcinoma，MTC）為一種發(fā)病率較低的惡性腫瘤，來源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，約占甲狀腺惡性腫瘤的3%～10%[1]，MTC 早期即可通過淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，腫瘤惡性程度高，臨床預(yù)后差，故早期明確診斷并可及時(shí)手術(shù)治療對(duì)該病預(yù)后有重要意義。彩色多普勒超聲可以較早地發(fā)現(xiàn)甲狀腺占位性病變并根據(jù)超聲聲像圖特征對(duì)其性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估，但因MTC 發(fā)病率低，彩色多普勒超聲圖像又與部分良性占位性病變，如甲狀腺濾泡性腺瘤（Follicular thyroid adenoma，F(xiàn)TA）相類似，區(qū)分困難。兩種疾病在影像學(xué)表現(xiàn)上均可出現(xiàn)病灶內(nèi)囊性變、病灶周邊環(huán)狀血流、病灶結(jié)節(jié)縱橫比≤1等征象[2]。本研究回顧性分析22 例MTC 患者共計(jì)31 個(gè)結(jié)節(jié)的彩色多普勒超聲聲像圖特征，并與25例FTA 患者共計(jì)28 個(gè)結(jié)節(jié)相對(duì)照，以探討彩色多普勒超聲對(duì)MTC 的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2017年7月1日～2021年4月30日于我院經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)證實(shí)為MTC 的病例22 例（MTC 組）。另選取同期經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)證實(shí)為FTA 的病例25 例（FTA 組）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者均知情同意。

1.2 儀器與方法納入研究的病例穿刺/手術(shù)前一個(gè)月內(nèi)均于我院行彩色多普勒超聲檢查，使用高檔彩色多普勒超聲診斷儀，品牌：Philips，型號(hào)：EPIQ 7、IU22；采用高頻線陣探頭淺表器官-甲狀腺條件進(jìn)行檢查，控制輸出頻率在10～12MHz，彩色增益調(diào)節(jié)及彩色Scale 調(diào)節(jié)至最佳預(yù)設(shè)狀態(tài)。受檢者保持仰臥位接受檢查，充分暴露頸部受檢區(qū)，對(duì)患者甲狀腺區(qū)進(jìn)行掃描檢查，使用連續(xù)性斜切、橫切以及縱切面掃查。由我院臨床超聲檢查工作經(jīng)驗(yàn)豐富（從事甲狀腺超聲檢查大于5年）的醫(yī)師進(jìn)行觀察并記錄患者腫塊的數(shù)量、結(jié)節(jié)的發(fā)病部位、甲狀腺單側(cè)/雙側(cè)發(fā)病、結(jié)節(jié)的大小徑、結(jié)節(jié)的縱橫比、邊界是否清晰、形態(tài)規(guī)則與否、結(jié)節(jié)內(nèi)部的回聲是否均勻、結(jié)節(jié)內(nèi)部的具體回聲情況、有無鈣化及鈣化類型（微鈣化、粗大鈣化）、結(jié)節(jié)的血流分級(jí)等方面。結(jié)節(jié)內(nèi)部的具體回聲情況以與甲狀腺相鄰近的肌肉組織回聲情況（肌肉組織為等回聲）作為基礎(chǔ)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)節(jié)內(nèi)部鈣化類型以直徑2mm 為界，微鈣化是指呈簇狀或點(diǎn)狀分布，散在直徑≤2mm 的鈣化；粗鈣化是指直徑>2mm 的鈣化，后方伴或不伴有聲影。結(jié)節(jié)彩色多普勒血流情況根據(jù)《血流信號(hào)評(píng)估指標(biāo)》[3]進(jìn)行規(guī)范分級(jí)：①0 級(jí)，病灶結(jié)節(jié)范圍內(nèi)無血流信號(hào)顯示；②Ⅰ級(jí)，病灶結(jié)節(jié)范圍內(nèi)僅見少許血流信號(hào)（病灶結(jié)節(jié)內(nèi)見1 條血管通過）；③Ⅱ級(jí)，病灶結(jié)節(jié)范圍內(nèi)可見較豐富的血流信號(hào)（病灶結(jié)節(jié)內(nèi)見4 點(diǎn)血流信號(hào)或2 條血管通過）；④Ⅲ級(jí)，病灶結(jié)節(jié)范圍內(nèi)可見豐富的血流信號(hào)（病灶結(jié)節(jié)內(nèi)見7點(diǎn)以上血流信號(hào)或4 條血管通過）；⑤Ⅳ級(jí)，病灶結(jié)節(jié)范圍內(nèi)可見極其豐富的血流信號(hào)（病灶結(jié)節(jié)內(nèi)見≥7 點(diǎn)血流信號(hào)或≥4 條血管通過）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，n>40 時(shí)行χ2檢驗(yàn)，n<40 時(shí)行Fisher 確切概率法檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較兩組患者性別、結(jié)節(jié)單發(fā)/多發(fā)、甲狀腺單側(cè)/雙側(cè)受累比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。MTC 組年齡、結(jié)節(jié)發(fā)病部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組結(jié)節(jié)在超聲聲像圖方面的特征比較兩組結(jié)節(jié)的縱橫比、形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清晰、結(jié)節(jié)內(nèi)部的回聲是否均勻、結(jié)節(jié)內(nèi)部的回聲情況及病灶結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化類型方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組病灶結(jié)節(jié)最大徑、最小徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組結(jié)節(jié)的超聲聲像圖回聲特征對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組彩色多普勒超聲圖像中血流分級(jí)比較兩組多普勒彩色超聲圖像對(duì)病灶結(jié)節(jié)血流分級(jí)特征比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.313，P=0.015），見表3。

表3 兩組彩色多普勒超聲圖像中血流分級(jí)對(duì)比[n（%）]

3 討論

MTC 是甲狀腺癌中較為少見的惡性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方案等與甲狀腺其他惡性腫瘤有所差異[4，5]，因而研究MTC 有重大意義。MTC 起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中的甲狀腺C 細(xì)胞，是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種，該細(xì)胞有較強(qiáng)的生物學(xué)活性，甲狀腺C 細(xì)胞間質(zhì)可以分泌降鈣素、癌胚抗原等腫瘤標(biāo)志物。MTC 有較高的惡性度，極易在早期就發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使術(shù)后也易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差，MTC 平均生存周期約8.6年，死亡人數(shù)占所有甲狀腺癌的8.6%[6]。FTA 人群發(fā)病率高，是臨床最常見的甲狀腺良性病變，占甲狀腺占位性疾病的70%。MTC 與FTA 的發(fā)病年齡段相近，病灶結(jié)節(jié)的超聲圖像特征等方面又有部分類似，故鑒別兩者超聲聲像圖特征有重要意義[7]。

既往研究提示MTC 男女性別發(fā)病比率差異不大，大多在40～60 歲發(fā)病，偶見青少年和兒童發(fā)病[1]。FTA 發(fā)病人群以女性為主，多數(shù)病例發(fā)病年齡在40 歲以下。本次研究對(duì)MTC 組（22 例）、FTA 組（25 例）患者的發(fā)病基本情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)MTC 組男女性別比為1∶1.2，平均年齡（48.91±14.71）歲；FTA 組男女性別比為1∶5.25，平均年齡（44.44±12.96）歲。兩組發(fā)病性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

MTC 組以單發(fā)結(jié)節(jié)為主，占63.64%；以累及單側(cè)發(fā)病多見，占72.73%，左側(cè)發(fā)病較右側(cè)稍多，占54.84%。MTC 分為散發(fā)性髓樣癌和家族性髓樣癌，以散發(fā)性髓樣癌為主，占80%～90%，家族性髓樣癌僅占10%～20%。散發(fā)性髓樣癌多為單個(gè)體積較大結(jié)節(jié)；家族性髓樣癌常伴C 細(xì)胞增生，表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)性[8]，與本研究結(jié)果較為一致。FTA 組以單發(fā)結(jié)節(jié)占多數(shù)，占88.00%；均為單側(cè)發(fā)病，占比100.00%，右側(cè)發(fā)病較左側(cè)稍多，占比64.29%。FTA大體病理常表現(xiàn)為有完整包膜的單發(fā)結(jié)節(jié)[3]，也與本次研究相契合。兩組患者結(jié)節(jié)單發(fā)/多發(fā)、甲狀腺單側(cè)/雙側(cè)受累的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

本研究對(duì)MTC、FTA 兩組病灶的超聲聲像圖回聲特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比，MTC 組平均縱橫比0.84±0.18；以形態(tài)規(guī)則結(jié)節(jié)較為多見，占64.52%；以邊界清晰結(jié)節(jié)為主，占77.42%；多數(shù)結(jié)節(jié)內(nèi)部為均勻回聲，占70.97%；在結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲情況中低回聲占70.97%，無回聲占22.58%，等回聲占9.68%，鈣化灶占80.65%；鈣化灶中以微鈣化為主，占51.61%。上述超聲表現(xiàn)考慮與MTC 病灶間質(zhì)成分中淀粉樣物質(zhì)沉著有關(guān)，同時(shí)結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化灶亦是由鈣鹽沉積被淀粉樣物質(zhì)包繞而形成。FTA 組中平均縱橫比0.69±0.26，形態(tài)規(guī)則結(jié)節(jié)及邊界清晰結(jié)節(jié)占絕大多數(shù)，均達(dá)到96.43%；病灶結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲以不均勻?yàn)槎鄶?shù)，占60.72%；在結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲情況中低回聲占64.29%，無回聲占60.72%，等回聲占35.72%，鈣化灶占25.00%；鈣化灶中以粗鈣化為主，占21.43%。FTA 為上皮性腫瘤，起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞，結(jié)節(jié)包膜較完整，腺瘤內(nèi)濾泡及濾泡上皮細(xì)胞大小較為一致與甲狀腺實(shí)質(zhì)不同，且FTA 壓迫周圍甲狀腺組織，大腺瘤常伴有出血、壞死、囊性變、纖維化和鈣化。兩組在結(jié)節(jié)的縱橫比、形態(tài)規(guī)則與否、邊界是否清晰、結(jié)節(jié)內(nèi)部的回聲是否均勻、結(jié)節(jié)內(nèi)部的具體回聲情況及存在鈣化的病灶結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化類型的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

彩色多普勒對(duì)腫塊內(nèi)部和周圍的血流分布敏感，可快速地顯示血流情況[9]。在兩組病灶彩色多普勒超聲圖像血流分布特點(diǎn)對(duì)比分析中發(fā)現(xiàn)MTC組血流分級(jí)以Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)為主，占本組所有病例的67.75%，其中Ⅲ級(jí)占25.81%、Ⅳ級(jí)占41.94%。FTA組血流分級(jí)以Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)為主，占本組所有病例的64.29%，其中Ⅰ級(jí)占42.86%、Ⅱ級(jí)占21.43%。兩組在多普勒彩色超聲圖像病灶結(jié)節(jié)血流分布特征方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

MTC 與FTA 相比惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，對(duì)放療化療均不敏感，目前臨床上手術(shù)成為唯一可能治愈MTC 的治療方式[10]。對(duì)MTC 患者來說盡早診斷有極為重要的意義。因甲狀腺C 細(xì)胞可分泌降鈣素和癌胚抗原，故在MTC 患者血清中兩項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)也會(huì)升高[11]。監(jiān)測(cè)降鈣素及癌胚抗原可作為MTC 重要的診斷手段之一，可將此兩項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物檢查應(yīng)用到MTC 診斷中。

綜上所述，MTC 與FTA 的臨床基本情況及彩色多普勒超聲聲像圖表現(xiàn)有所重疊，可以根據(jù)患者性別、結(jié)節(jié)單發(fā)/多發(fā)、甲狀腺單側(cè)/雙側(cè)受累情況及彩色多普勒超聲聲像圖中結(jié)節(jié)的縱橫比、形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清晰、結(jié)節(jié)內(nèi)部的回聲是否均勻、結(jié)節(jié)內(nèi)部的具體回聲情況及存在鈣化的病灶結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化類型及結(jié)節(jié)彩色多普勒血流分級(jí)情況等方面進(jìn)行綜合研判，并結(jié)合降鈣素、癌胚抗原等腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果，通過上述影像學(xué)結(jié)合免疫學(xué)檢查提高M(jìn)TC 的臨床診斷率，防止漏診、誤診。