外周血炎癥因子、凝血指標(biāo)在評估子宮內(nèi)膜異位癥患者盆腔粘連中的價(jià)值

王之豐， 周 洋， 丁怡娜， 黨建紅， 胡 電， 金志軍

（上海長征醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200003）

子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見的婦科疾病，其主要病理特征為內(nèi)膜細(xì)胞種植在子宮外組織上，該病多出現(xiàn)在生育期女性，絕經(jīng)后病灶可逐漸萎縮[1]。子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮內(nèi)膜組織存在周期性損傷和修復(fù)過程，修復(fù)過程往往需要炎癥系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)的共同參與[2]。炎癥反應(yīng)和凝血系統(tǒng)是人體內(nèi)2個(gè)相互影響的重要防御機(jī)制，并且炎癥反應(yīng)可激活凝血級聯(lián)，而凝血級聯(lián)反過來又可以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)過程[3]。本文擬探討炎癥因子、凝血指標(biāo)與子宮內(nèi)膜異位癥患者盆腔粘連的相關(guān)性及其對疾病的評估價(jià)值，以期為盆腔粘連的臨床診斷和治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017年8月—2019年3月上海長征醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者58例（觀察組），以同期上海長征醫(yī)院收治的41例卵巢良性囊腫患者作為對照組。觀察組根據(jù)有無盆腔粘連分為有粘連組（47例）和無粘連組（11例）。觀察組和對照組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕次比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)上海長征醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 觀察組和對照組一般資料比較

1.2 納入或排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《2015年子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）住院前3個(gè)月內(nèi)未接受激素及其他藥物治療；（3）無其他內(nèi)分泌、免疫和代謝性疾??；（4）已婚，月經(jīng)規(guī)律，周期28～32 d。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有盆腔手術(shù)史或急性盆腔炎發(fā)作病史；（2）有長期服藥史（控制血壓、調(diào)節(jié)血糖、降低血脂的藥物等）；（3）伴有貧血；（4）超聲或病理檢查提示合并子宮腺肌病或子宮肌瘤；（5）合并附件包塊扭轉(zhuǎn)、破裂等急腹癥；（6）放置含激素的節(jié)育器；（7）絕經(jīng)。

1.3 方法

1.3.1 子宮內(nèi)膜異位癥評分（revised American Fertility Society，r-AFS） 按照美國生育協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]將子宮內(nèi)膜異位癥分為四期：Ⅰ期（微型，r-AFS評分為1～5分）；Ⅱ期（輕型，r-AFS評分為6～15分）；Ⅲ期（中型，r-AFS評分為16～40分）；Ⅳ期（重型，r-AFS評分>40分）。

1.3.2 盆腔粘連評分標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[6]，根據(jù)盆腔的粘連范圍、粘連程度和子宮直腸凹陷封閉程度以及輸卵管是否封鎖等進(jìn)行詳細(xì)摸索，并評分量化，以確定子宮內(nèi)膜異位癥患者有無盆腔粘連。

1.3.3 炎癥因子和凝血指標(biāo)測定 所有患者均為非月經(jīng)期入院手術(shù)。采集所有患者手術(shù)前肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）6、IL-8水平，試劑盒均購自北京索萊寶科技有限公司。采用ISTA-R-Ⅳ全自動(dòng)血凝分析儀（法國Stago公司）及配套試劑檢測血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）。采用LH750全自動(dòng)血液分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）及配套試劑進(jìn)行血小板（platelet，PLT）計(jì)數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析評價(jià)炎癥因子和凝血指標(biāo)與盆腔粘連的相關(guān)性。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價(jià)炎癥因子、凝血指標(biāo)對盆腔粘連的診斷性能。曲線下面積比較采用Z檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組炎癥因子、凝血指標(biāo)水平比較

觀察組TNF-α、IL-6、IL-8和Fib水平均高于對照組（P<0.05），PT短于對照組（P<0.05）。觀察組與對照組之間APTT和PLT計(jì)數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組炎癥因子、凝血指標(biāo)水平比較 ±s

表2 觀察組和對照組炎癥因子、凝血指標(biāo)水平比較 ±s

注：空白表示無此項(xiàng)。

組別 例數(shù) TNF-α/（ng/L）IL-6/（ng/L） （ng/L） APTT/s PT/s PLT/（×109/L） Fib/（g/L）IL-8/觀察組 58 55.3±2.6 118.6±14.9 49.7±6.3 34.7±2.1 12.8±0.4 231.4±30.6 3.2±0.4對照組 41 37.4±3.3 31.2±4.5 18.2±5.1 35.1±2.5 13.3±0.5 225.9±31.7 2.9±0.3 t值 30.156 36.357 26.457 -0.862 -5.520 0.868 4.060 P值 0.000 0.000 0.000 0.391 0.000 0.388 0.000

2.2 有粘連組和無粘連組炎癥因子、凝血指標(biāo)水平比較

有粘連組TNF-α、IL-6、IL-8和Fib水平均高于無粘連組（P<0.05），PT短于無粘連組（P<0.05）。有粘連組與無粘連組之間APTT和PLT水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 有粘連組和無粘連組炎癥因子、凝血指標(biāo)水平比較 s

表3 有粘連組和無粘連組炎癥因子、凝血指標(biāo)水平比較 s

注：空白表示無此項(xiàng)。

組別 例數(shù) TNF-α/（ng/L）IL-6/（ng/L） （ng/L） APTT/s PT/s PLT/（×109/L） Fib/（g/L）IL-8/有粘連組 47 59.4±3.2 124.4±16.1 53.3±6.8 34.6±1.9 12.7±0.3 234.6±35.2 3.4±0.6無粘連組 11 37.8±2.1 93.8±12.6 34.3±5.9 35.1±2.3 13.3±0.5 217.7±28.2 2.3±0.3 t值 21.263 5.882 8.533 -0.755 -5.202 1.482 5.882 P值 0.000 0.000 0.000 0.453 0.000 0.144 0.000

2.3 炎癥因子、凝血指標(biāo)與盆腔粘連的相關(guān)性

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，TNF-α、IL-6、IL-8和Fib與盆腔粘連評分均呈正相關(guān)（r值分別為0.679、0.524、0.645、0.655，P<0.001）；PT與盆腔粘連評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.598，P<0.05）。

2.4 炎癥因子、凝血指標(biāo)單項(xiàng)及聯(lián)合檢測對盆腔粘連的診斷價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，TNF-α、IL-6、IL-8、PT、Fib單項(xiàng)和5項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測[采用Logistic回歸分析建立聯(lián)合檢測方程，計(jì)算概率值，回歸方程為：logit(P)=35.728-2.577*X1-0.049*X2-0.026*X3+7.069*X4+0.811*X5（X1：TNF-α、X2：IL-6、X3：IL-8、X4：PT、X5：Fib）。診斷盆腔粘連的曲線下面積分別為0.785、0.830、0.807、0.734、0.662、0.983。TNF-α、IL-8、PT、Fib的曲線下面積均小于聯(lián)合檢測（P<0.05），IL-6的曲線下面積與聯(lián)合檢測比較，差異無統(tǒng)計(jì)無意義（P>0.05）。見表4、圖1。

圖1 炎性因子、凝血指標(biāo)單獨(dú)以及聯(lián)合檢測的ROC曲線

表4 炎癥因子、凝血指標(biāo)單獨(dú)和聯(lián)合檢測診斷盆腔粘連的效能

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)導(dǎo)致婦女痛經(jīng)、不孕等疾病，并具有類似腫瘤的浸潤、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的惡性變化，其發(fā)病機(jī)制至今尚不明確[7]。隨著卵巢分泌激素的變化，異位種植的子宮內(nèi)膜組織會(huì)出現(xiàn)周期性出血、止血過程，導(dǎo)致纖維組織增生、粘連，最終形成盆腔粘連[8]。子宮內(nèi)膜異位癥患者盆腔粘連的特點(diǎn)是粘連發(fā)生率高、范圍廣，且多數(shù)為致密粘連，手術(shù)難度及術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[9]。

TNF-α、IL-6、IL-8是常用的炎癥標(biāo)志物，TNF-α是具有多種生物活性的細(xì)胞因子，具有雙重生理調(diào)節(jié)作用，低水平時(shí)主要調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，高水平時(shí)則引起病理損傷，并可誘導(dǎo)炎癥因子IL-6和IL-8的釋放，促進(jìn)異位內(nèi)膜細(xì)胞增殖、炎癥細(xì)胞浸潤，最終形成異位病灶[10]。IL-6是一種前炎癥細(xì)胞因子，可參與急性炎癥反應(yīng)，高水平的IL-6可促進(jìn)子宮內(nèi)膜異位癥的形成和發(fā)展[11]。IL-8屬于促炎細(xì)胞因子，其水平升高不僅會(huì)促進(jìn)炎癥反應(yīng)的過程，還會(huì)刺激血管形成，參與異位內(nèi)膜生長[12]。林彤等[13]發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥患者血清炎癥因子TNF-α、IL-6水平顯著升高。李妞妞等[14]發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)前血清炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8水平顯著升高。江昭穎等[15]發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥患者血清和腹腔IL-37、TNF-α明顯高于對照組。上述研究結(jié)果說明，外周和局部炎性因子都參與了子宮內(nèi)膜異位的形成。本研究結(jié)果顯示，觀察組和有粘連組TNF-α、IL-6、IL-8水平均顯著升高，提示外周血炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-8不僅參與了子宮內(nèi)膜異位癥的形成，還參與了盆腔粘連的形成。有研究結(jié)果顯示，IL-6通過介導(dǎo)免疫和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致盆腔局部粘連，IL-8可促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖和粘連，增加子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞中基質(zhì)金屬蛋白酶的活性和浸潤能力，并且炎性因子水平升高可造成盆腔的炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致盆腔粘連發(fā)生[6]。子宮內(nèi)膜異位病灶周期性出血會(huì)導(dǎo)致腹膜損傷，需要凝血因子參與修復(fù)過程，這也可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥患者盆腔粘連的發(fā)生[8]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組和有粘連組部分凝血指標(biāo)也發(fā)生了顯著變化，F(xiàn)ib水平顯著升高，PT顯著縮短，但APTT和PLT計(jì)數(shù)無明顯變化。Fib由可溶性轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄允茄耗痰闹饕举|(zhì)，APTT、PT、PLT、Fib是反映機(jī)體凝血功能的主要指標(biāo)[16]。此外，在機(jī)體發(fā)生炎癥、感染、心肌梗死及腫瘤等情況下，血漿中急性時(shí)相反應(yīng)蛋白水平也發(fā)生顯著變化。Fib屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組和有粘連組Fib水平升高。林巧等[17]的研究結(jié)果顯示，重度子宮內(nèi)膜異位癥患者Fib水平和PLT計(jì)數(shù)均升高，他們認(rèn)為Fib和PLT都參與了子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病過程，這與本研究結(jié)果不一致。本研究中PLT計(jì)數(shù)無顯著變化，推測PLT的變化可能與子宮內(nèi)膜異位癥的嚴(yán)重程度有關(guān)。PT是最為常用的外源性凝血系統(tǒng)的篩選指標(biāo)，APTT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)主要的篩選指標(biāo)[18]。本研究中，PT縮短，APTT未發(fā)生顯著變化，提示子宮內(nèi)膜異位癥患者可能只激活了外源性凝血系統(tǒng)。李敏等[19]發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥患者的血清Fib顯著高于對照組（P<0.05），PT顯著短于對照組（P<0.05），APTT未發(fā)生明顯變化，與本研究的結(jié)果一致。

鄭安桔等[6]發(fā)現(xiàn)，盆腔粘連程度與腹腔液TNF-α、IL-6、IL-8均呈正相關(guān)（r值分別為0.457、0.336、0.263，P<0.05），與外周血血清TNF-α、IL-6呈正相關(guān)（r值分別為0.521、0.470，P<0.05），提示外周和局部的炎性因子與盆腔粘連的形成相關(guān)。林巧等[8]發(fā)現(xiàn)，外周血Fib與盆腔粘連評分呈正相關(guān)（r=0.248，P<0.05）。本研究結(jié)果顯示，TNF-α、IL-6、IL-8和Fib與盆腔粘連評分均呈正相關(guān)（r值分別為0.679、0.524、0.645、0.655，P<0.001）；PT與盆腔粘連評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.598，P<0.001），提示外周血炎性因子、凝血指標(biāo)與盆腔粘連的形成相關(guān)。雖然醫(yī)學(xué)生物學(xué)的不斷發(fā)展為早期診斷提供了新的思路和方法，但目前報(bào)道主要集中于探討炎癥因子或凝血指標(biāo)與子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)性及對基的評估價(jià)值[20-21]，對子宮內(nèi)膜異位癥患者的盆腔粘連價(jià)值的評估仍較少見。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，TNF-α、IL-6、IL-8、PT、Fib單項(xiàng)及5項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷盆腔粘連的曲線下面積分別為0.785、0.830、0.807、0.734、0.662、0.983。提示IL-6、IL-8、TNF-α、Fib、PT對盆腔粘連均有一定的診斷價(jià)值，5項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的診斷價(jià)值更高。

綜上所述，TNF-α、IL-6、IL-8、PT和Fib與子宮內(nèi)膜異位癥患者盆腔粘連的發(fā)生有一定關(guān)系，或可用于盆腔粘連的輔助診斷。