肺癌后期肺部感染的感染菌譜變化及抗生素療效觀察

于超 楊少朋 侯云鶴

(營口市中心醫(yī)院呼吸科，遼寧 營口 115000)

肺部感染是肺癌晚期常見并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，鑒于肺癌疾病的特殊性，尤其在化療、放療、手術(shù)等一系列治療后，易導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，從而增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，明確肺部感染病譜分布，密切關(guān)注感染病菌的耐藥性，并根據(jù)感染病譜變化及時(shí)換藥治療，對積極控制肺部感染，改善患者生存質(zhì)量有重要臨床價(jià)值[1]。對此，本文旨為分析肺癌晚期化療后并發(fā)肺部感染的感染菌譜變化，為臨床合理控制肺癌晚期伴肺部感染提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年10月至2019年9月期間我院收治的肺癌晚期化療后并發(fā)肺部感染患者78例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范(原發(fā)性支氣管肺癌)》中肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)纖支鏡穿刺活檢或經(jīng)細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查確診非小細(xì)胞肺癌；均符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第15版)》中肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)經(jīng)臨床表現(xiàn)、胸部CT、X線胸片、血常規(guī)、痰液涂片檢查確診，臨床表現(xiàn)為不同程度發(fā)熱、咳嗽、咯痰、肺部啰音等癥狀及體征。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合肺癌、肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；肺癌TNM分期為Ⅲb～Ⅳ期；預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月；Karsnofsky評分(KPS)>60分；年齡50～78歲；所有患者知情同意，并經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎嚴(yán)重功能障礙及免疫功能障礙、造血功能障礙者；伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并其他類型肺癌患者，合并其他惡性腫瘤；不合格的痰液標(biāo)本；近期服用影響免疫功能藥物者；病情危重不能耐受化療者；精神疾病史或意識障礙者；臨床資料不全者。根據(jù)給藥不同分為A、B兩組各39例，其中A組男20例，女19例；年齡50～75歲，平均年齡(60.5±2.7)歲；TNM分期：Ⅲb期21例，Ⅳ期18例；病理分型：鱗癌19例，腺癌12例，腺鱗癌7例，未分化癌1例。B組男22例，女17例；年齡52～78歲，平均年齡(61.8±2.6)歲；TNM分期：Ⅲb期23例，Ⅳ期16例；病理分型：鱗癌18例，腺癌10例，腺鱗癌9例，未分化癌2例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法

1.2.1細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)方法 分別采集所有患者化療前、化療后痰液標(biāo)本，指導(dǎo)患者清晨用淡鹽水漱口后，取深咳出的痰液，置于培養(yǎng)皿中，去除不合格的痰液標(biāo)本。隨后，將痰標(biāo)本接種于沙堡培養(yǎng)基，放置于血瓊脂中進(jìn)行培養(yǎng)，觀察培養(yǎng)皿中細(xì)菌的生長情況，將純培養(yǎng)或呈優(yōu)勢生長的菌株評定為陽性菌株。采用美國碧迪公司提供的Phoenix-100全自動微生物分析系統(tǒng)，分離鑒定合格的痰液標(biāo)本，并對菌株進(jìn)行藥敏測試。

1.2.2治療方法 A組采用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療[輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020597，規(guī)格：1.5 g /瓶(以頭孢哌酮計(jì)1.0 g 與以舒巴坦計(jì)0.5 g)]，頭孢哌酮舒巴坦1.5 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，每間隔12 h給藥1次，靜脈滴注。B組采用鹽酸左氧氟沙星注射液治療[揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143199，規(guī)格：(5 mL:0.5 g)]，鹽酸左氧氟沙星0.4 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，1次/d。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.3觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 記錄所有患者化療前后主要陽性菌株分布情況；記錄所有患者化療前后抗生素敏感性及耐藥性；參照《臨床肺部感染病學(xué)》評定臨床療效[4]：臨床總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，菌譜分布采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；采用Whonet5.4軟件包對細(xì)菌耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1化療前后病原菌分布情況 化療前共分離出病原菌63株，化療后分離出75株?；熀蟀咨钪榫急壤哂诨熐?P<0.05)。見表1。

表1 化療前后主要陽性菌株分布情況[n(%)]

2.2化療前后藥敏試驗(yàn)結(jié)果 化療前后病原菌對頭孢哌酮鈉舒巴坦、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢呋辛、亞胺培南、伊曲康唑的敏感性無明顯變化(P>0.05)；化療后頭孢唑啉的耐藥性較化療前降低(P<0.05)；化療后頭孢噻肟、亞胺培南、鹽酸左氧氟沙星耐藥性較化療前明顯增高(P<0.05)。見表2。

表2 化療前后藥敏試驗(yàn)結(jié)果[敏感或耐藥株數(shù)/檢測株數(shù)(構(gòu)成比)]

2.3兩組臨床療效對比 化療后，A組臨床治愈10例，顯效12例，有效15例，無效2例，臨床總有效率94.9%；B組臨床治愈7例，顯效10例，有效14例，無效8例，臨床總有效率79.5%。A組臨床總有效率明顯高于B組(χ2=10.614，P<0.05)。

3 討 論

據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺部感染是肺癌患者術(shù)后、放化療之后發(fā)病率最高的并發(fā)癥，該并發(fā)癥對臨床治療、生活質(zhì)量及疾病預(yù)后均產(chǎn)生不良影響。在本研究顯示，化療后分離的病原菌較化療前增多，肺癌晚期化療前后肺部感染主要病原菌中，主要以白色念珠菌、鮑氏不動桿菌、黏膜炎布蘭漢菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌居多，與非肺癌醫(yī)院獲得性肺部感染病原菌為革蘭陰性桿菌不同。同時(shí)，化療后白色念珠菌所占比例高于化療前(P<0.05)。表示肺癌晚期患者是真菌感染的易感人群，因此對常規(guī)抗生素治療無效患者，應(yīng)及時(shí)考慮真菌感染，需給予抗真菌藥物預(yù)防或治療。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺癌晚期肺部感染病原體化療前對抗生素敏感度最高為頭孢哌酮鈉舒巴坦、鹽酸左氧氟沙星、伊曲康唑，化療后對頭孢哌酮鈉舒巴坦、伊曲康唑敏感度影響不大，提示可提前應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦、伊曲康唑等化療前后敏感性較高，且敏感度變化不大的抗生素，并需維持足夠時(shí)間，不要輕易更換藥物。在抗生素耐藥性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，肺部感染菌株對頭孢噻肟、亞胺培南、鹽酸左氧氟沙星，于化療后出現(xiàn)耐藥性增強(qiáng)現(xiàn)象。可能因多次應(yīng)用上述抗生素，導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生及化療后藥物敏感率不高有關(guān)，亦與抗菌譜廣，對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差有關(guān)[5]。因此對于晚期肺癌多周期化療后應(yīng)避免使用上述抗生素或加大藥量時(shí)及時(shí)控制感染。此外，本研究顯示，化療后頭孢唑啉的耐藥性較化療前降低(P<0.05)。可能是與臨床應(yīng)用該抗生素較少，耐藥菌株生成較少有關(guān)。

有研究指出[6]，肺癌并發(fā)肺部感染臨床治療較困難，及時(shí)明確病原學(xué)診斷，并根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素是提高抗感染的關(guān)鍵。另有研究報(bào)道[7]，聯(lián)合用藥有助于提高革蘭氏菌治療效果。本文結(jié)果顯示，A組臨床總有效率高于B組(P<0.05)。提示，選擇化療前后敏感度較高、耐藥性較低，且聯(lián)合用藥的頭孢哌酮鈉舒巴坦治療，能進(jìn)一步提高晚期肺癌肺部感染的治療效果。然而，本研究所選病例均為肺癌晚期經(jīng)周期化療病例，尚未對早、中期肺癌患者及放療、術(shù)后患者進(jìn)行肺部感染菌譜變化調(diào)查，因此在今后研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以進(jìn)一步明確臨床指導(dǎo)用藥。

綜上，相較于化療前，晚期肺癌化療后肺部感染分離的病原菌增多，化療對頭孢哌酮鈉舒巴坦、頭孢他啶等主要抗生素敏感度影響不大，但對部分抗生素存在耐藥性增加現(xiàn)象，同時(shí)，對部分抗生素治療無效者，需及時(shí)更換抗真菌藥物治療。在晚期肺癌并發(fā)肺部感染者中盡可能選擇化療前后敏感度較高、耐藥率較低、聯(lián)合用藥的抗生素治療，如頭孢哌酮鈉舒巴坦，以提高肺部感染治療效果。