硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉與全身麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化與術(shù)后認(rèn)知功能的影響

李欣潔 程小兵 張寧

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八七醫(yī)院麻醉科，陜西 寶雞 721000)

老年患者腹部手術(shù)臨床較為常見(jiàn)。臨床可供選擇的麻醉方案較多，最為常見(jiàn)的有全身麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉、復(fù)合麻醉等。而血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定是衡量圍手術(shù)期安全的重要指標(biāo)之一[1]。一般情況下，腹部手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)異常改變可能導(dǎo)致低血壓，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心臟驟停。因此選擇麻醉方案時(shí)應(yīng)重視血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響[2]。老年患者圍手術(shù)期受到劇烈刺激，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，易導(dǎo)致其認(rèn)知功能下降，這也是選擇麻醉方案時(shí)應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[3]。本文對(duì)比分析硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉與全身麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月至2020年4月在我院行腹部手術(shù)的老年患者100例，隨機(jī)分為全麻組與復(fù)合組，各50例。全麻組男32例，女18例，年齡65～82歲,平均年齡(72.36±5.21)歲，體質(zhì)量指數(shù)(22.81～25.27)kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(24.64±3.58)kg/m2。ASA麻醉分級(jí)構(gòu)成：ASAⅡ級(jí)31例，ASAⅢ級(jí)19例。預(yù)估手術(shù)時(shí)間90～180 min，平均手術(shù)時(shí)間(135.27±20.41)min。復(fù)合組男31例，女19例，年齡65～81歲,平均年齡(72.31±5.17)歲，體質(zhì)量指數(shù)(22.87～25.32)kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(24.56±3.49)kg/m2。ASA麻醉分級(jí)構(gòu)成：ASAⅡ級(jí)30例，ASAⅢ級(jí)20例，預(yù)估手術(shù)時(shí)間90～180 min，平均手術(shù)時(shí)間(137.35±20.28)min。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：年齡≥65歲；均符合手術(shù)指征，手術(shù)部位均為腹腔；術(shù)前認(rèn)知功能均正常；無(wú)多種藥物及本方案所用麻醉藥物過(guò)敏者；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹部手術(shù)史者；有全身或局部感染史者；合并血液系統(tǒng)疾病、心血管疾病患者；其它可能影響研究方案指標(biāo)評(píng)價(jià)的因素者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者采用相同的全麻方案，復(fù)合組患者在全麻基礎(chǔ)上再聯(lián)合硬膜外麻醉。所有患者進(jìn)入手術(shù)室前30 min肌注地西泮10 mg鎮(zhèn)靜，術(shù)中采用復(fù)方乳酸鈉和代血漿按照10 mL/kg的劑量補(bǔ)充生理液體，防治血容量下降。(1)全麻醉組方案：患者入室后，按照鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松的順序靜推咪唑安定0.08 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 ug/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg麻醉誘導(dǎo)；靜注后2 min行氣管插管，控制呼吸，再給予丙泊酚4 mg/kg.h，舒芬太尼0.2 ug/kg.h，根據(jù)患者生命指征分次給予羅庫(kù)溴銨0.15 mg/kg維持麻醉。(2)復(fù)合組方案：患者入室后，以T9～ T10平面硬膜外穿刺置管，給予1%利多卡因阻滯平面上界為T(mén)4，術(shù)中分次追加1%利多卡因。再按照行全身麻醉。

1.3觀察指標(biāo)及方法 觀察比較兩組患者圍術(shù)期(入室時(shí)(T1)、麻醉誘導(dǎo)后5 min后(T2)、插管時(shí)(T3)、插管后5 min后(T4)、切皮時(shí)(T5)、關(guān)腹時(shí)(T6)、拔管5 min后(T7))血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(SBP、HR、MAP、SpO2)；觀察比較術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h進(jìn)行認(rèn)知功能(MMSE)測(cè)評(píng)；采用認(rèn)知功能量表(MMSE)評(píng)估患者認(rèn)知功能下降情況。

2 結(jié) 果

2.1圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)組間比較 兩組患者T1時(shí)SBP、HR、MAP、SpO2組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2、T3、T4、T5、T6、T7時(shí)兩組患者SBP、HR、MAP均較入室時(shí)下降，且復(fù)合組低于全麻組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)組間比較

2.2術(shù)前術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分(MMSE)及認(rèn)知功能下降率組間比較 兩組患者術(shù)前MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24 h、48 h兩組患者M(jìn)MSE均較術(shù)前下降，但復(fù)合組高于全麻組(P<0.05)，術(shù)后24 h、48 h復(fù)合組患者認(rèn)知功能下降率均低于全麻組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分(MMSE)及認(rèn)知功能下降率組間比較

3 討 論

老年患者手術(shù)麻醉質(zhì)量最為重要的衡量指標(biāo)是安全性。不同的麻醉方案對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響差異較大[5]。腹部手術(shù)麻醉方案常用的有全身麻醉、連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，全身麻醉符合硬膜外阻滯麻醉等[6]。就這三種方案對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響來(lái)看，單純?nèi)砺樽韺?duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)會(huì)產(chǎn)生較大的波動(dòng)，復(fù)合麻醉利于維持患者的循環(huán)穩(wěn)定，但患者存在低血壓的風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。對(duì)于老年腹部手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，疊加患者因素及手術(shù)部位因素，是否這兩種麻醉方案對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響會(huì)發(fā)生改變，是臨床選擇麻醉方案的重要參考指標(biāo)[8]。老年全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能下降幾率高，部分患者甚至發(fā)生不可逆的認(rèn)知功能下降，嚴(yán)重影響患者后續(xù)生活質(zhì)量。因此，老年腹部手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響也是麻醉選擇時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題之一[9]。

本文結(jié)果顯示，復(fù)合麻醉方案對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)具有下調(diào)作用，出現(xiàn)低血壓的風(fēng)險(xiǎn)較高。復(fù)合麻醉組患者術(shù)后認(rèn)知功能下降程度較單純?nèi)砺樽淼停野l(fā)生認(rèn)知功能下降率低于單純?nèi)砺樽斫M。

綜上，硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉方案對(duì)圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有下降風(fēng)險(xiǎn)，增加了患者發(fā)生術(shù)中低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，但其對(duì)降低患者認(rèn)知功能下降方面較單純?nèi)砺樽砀邇?yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)針對(duì)老年患者個(gè)體情況慎重選用。